DATA KELEMBAGAA

LEMBAGA ZAKAT, INFAQ DAN SHADAQAH MUHAMM

DATA LEMBAGA ZAKAT

Nama Lembaga Zakat : KL Lazismu Nanggulan

Nomor dan Tanggal SK Dari Lazismu KP :13.BP/KEP/III.17/B/2020
Alamat Kantor :Komplek RSU PKU Muhammadiyah Nanggulan
No TLP Kantor/WA Kantor :'081227976001
Email Kantor :lazismunanggulan@gmail.com

A. Badan Pengurus LAZISMU (Khusus Daerah)

NO NAMA BADAN PENGURUS JABATAN NO TLPN/WA * EMAIL
1
2
3
4 DST (bisa ditambahkan baris secara mandiri)

B. Dewan Syariah LAZISMU (Khusus Daerah)

NO NAMA DEWAN SYARIAH JABATAN NO TLPN/WA * EMAIL
1
2
3
4 DST (bisa ditambahkan baris secara mandiri)

C. Badan Pengawas LAZISMU (Khusus Daerah)

NO NAMA BADAN PENGAWAS JABATAN NO TLPN/WA * EMAIL
1
2
3
4 DST (bisa ditambahkan baris secara mandiri)

D. Badan Pelaksana/Eksekutif LAZISMU *

NO NAMA EKSEKUTIF KETERANGAN

JABATAN NO TLPN/WA * EMAIL
1 Isdiarta, S. Pd Kepala kantor 081227976001
2 Iwan Sulistya, S. Sos Staff Keuangan 088980975400
3 Mugiyono Staff Administrasi 087839937772
4 Muh. Natsir Nurdin, S. Ag Staff Fundrising 089673740267
Dedi Hartana, S. Pd 082134375077
Izzudin Seafulloh, S. Pd I 081286703736
5 Sholeh Staff Lapangan 089502632435
DST (bisa ditambahkan baris secara mandiri)

E. Jumlah Pegawai (Amil)

JENIS KELAMIN STATUS PEGAWAI

NO BIDANG
L P TETAP
 1 Pengumpulan 1 v
2 Pendistribusian 3 v
3 Pendayagunaan
4 Adm dan Keuangan 2 v
5 Lain-lain
Total

F Sarana dan Prasarana

NO JENIS JUMLAH/UKURAN STATUS KEPEMILIKAN

1 Sarana
Kantor/Gedung -
Komputer -
Telpon -
Faksimili -
Kendaraan Operasional -
2 Pra Sarana
Tempat Ibadah 9x9 Milik RS PKU Muh. Nanggulan
Taman Perkantoran 1x15 Milik RS PKU Muh. Nanggulan
Lahan Parkir 25x15 Milik RS PKU Muh. Nanggulan

G Data Kantor LAZISMU Daerah (Khusus Daerah)

ALAMAT KANTOR
STATUS LAZISMU
NO LAZISMU DAERAH SK/BELUM SK (OLEH ALAMAT KIRIM
LAZISMU WILAYAH) * KAB/KOTA
SURAT
1
2
3
4
5
6 DST (bisa ditambahkan baris secara mandiri)

H Kantor Layanan AUM PTM/PTA dan Kesehatan (Khusus Daerah)

No Keterangan SK Wilayah SK Daerah Belum Ber SK

1 Jumlah Kantor Layanan AUM PTM/PTA

2 Jumlah Kantor Layanan Kesehatan (RS/PKU)
Kantor Layanan Eksternal

I Data Kendaraan Ambulance

No Kendaraan Ambulance Jumlah
1 Ambulance Gawat Darurat
2 Ambulance Jenazah
3 Ambulance Transportasi 1

*) Bagi Lazismu Wilayah mohon melampirkan:

1. SK Lazismu
2. Surat Rekomendasi Baznas Provinsi
3. Izin/ SK dari Kemenag Provinsi
4. SK Amil Eksekutif Tingkat Wilayah
5. SK Lazismu Daerah (Salinan dibawa saat Rakernas Oleh Lazismu Wilayah Berupa Shoft File)

NO TLPN/WA * (Wajib)
ATA KELEMBAGAAN
HADAQAH MUHAMMADIYAH (LAZISMU) TAHUN 2021

NIK / NBM

NIK / NBM

NIK / NBM

STATUS
NIK / NBM TETAP KONTRAK
v
v
v
v
v
v
v

STATUS PEGAWAI TERDAFTAR BPJS/ASURANSI LAIN SERTIFIKAT AMIL

KETENAGAKERJAAN KESEHATAN SERTIFIKASI DASAR SERTIFIKASI LANJUTAN

KONTRAK
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
 v v v v
v v v v

v v v v

BUKTI KEPEMILIKAN KETERANGAN

Ada/Tidak

ALAMAT KANTOR JUMLAH

PEGAWAI
PROPINSI KODEPOS NO TELPON (AMIL
KANTOR EKSEKUTIF)

Jumlah Keseluruhan
KETERANGAN
 LAPORAN KONSOLIDASI KEUANGAN & KINERJA LAZISMU NANGGULAN
JANUARI s/d SEPTEMBER 2021
DATA PENGISI FORM
NAMA AMIL : IWAN SULISTYA
JABATAN AMIL : STAFF KEUANGAN
NO TLPN AMIL : '088980975400

PENERIMAAN ZIS & DSKL Jan - Sep 2021

1.1 Penerimaan Dana Zakat Rp 150,000.00
1.1.1 Penerimaan dana zakat maal perorangan Rp 150,000.00
1.1.2 Penerimaan dana zakat maal badan
1.1.3 Penerimaan dana zakat fitrah
1.2 Penerimaan Dana Infak/Sedekah Rp 174,747,200.00
1.2.1 Penerimaan dana infak/sedekah tidak terikat Rp 45,746,700.00
1.2.2 Penerimaan dana infak/sedekah terikat Rp 129,000,500.00
1.3 Penerimaan Dana Corporate Social Responsibility Rp -
1.3.1 Penerimaan dana corporate social responsibility
1.4 Penerimaan Dana Sosial Keagamaan Lainnya Rp -

Penerimaan dana sosial keagamaan lainnya (hibah,Wakaf, nazar, pusaka yang tidak memiliki ahli waris,
1.4.1 qurban, kafarat, fidyah, denda atau sitaan pengadilan agama, dan lain sebagainya)

TOTAL PENERIMAAN Rp 174,897,200.00

PENYALURAN ZIS & DSKL (ASNAF) Jan - Sep 2021

1 Penyaluran Dana Zakat Rp -
1.1 Penyaluran dana zakat untuk Fakir
1.2 Penyaluran dana zakat untuk Miskin
1.3 Penyaluran dana (alokasi) zakat untuk Amil
1.4 Penyaluran dana zakat untuk Muallaf
1.5 Penyaluran dana zakat untuk Riqob
1.6 Penyaluran dana zakat untuk Gharimin
1.7 Penyaluran dana zakat untuk Fisabilillah
1.8 Penyaluran dana zakat untuk Ibnu Sabil
2 Penyaluran Dana Infak* Rp 8,500,000.00
2.1 Penyaluran dana infak untuk Fakir
2.2 Penyaluran dana infak untuk Miskin Rp 6,000,000.00
2.3 Penyaluran dana (alokasi) infak untuk Amil
2.4 Penyaluran dana infak untuk Muallaf Rp 2,500,000.00
2.5 Penyaluran dana infak untuk Riqob
2.6 Penyaluran dana infak untuk Gharimin
2.7 Penyaluran dana infak untuk Fisabilillah
2.8 Penyaluran dana infak untuk Ibnu Sabil
3 Penyaluran Dana Corporate Social Responsiblity Rp -
3.1 Penyaluran dana CSR
3.2 Penyaluran dana (alokasi) CSR untuk Amil

Penyaluran Dana Sosial Keagamaan Lainnya (DSKL) (hibah, nazar, pusaka yang tidak memiliki ahli waris,
4 kurban, kafarat, fidiyah, denda atau sitaan pengadilan agama, dsb) Rp -

4.1 Penyaluran DSKL (selain amil)

4.2 Penyaluran (alokasi) DSKL untuk Amil
TOTAL PENYALURAN Rp 8,500,000.00

PENYALURAN ZIS & DSKL (PROGRAM ) Jan - Sep 2021

1 Penyaluran Dana Zakat Rp -
1.1 Penyaluran dana zakat untuk Pendidikan
1.2 Penyaluran dana zakat untuk Kesehatan
1.3 Penyaluran dana zakat untuk Kemanusiaan
1.4 Penyaluran dana zakat untuk Ekonomi
1.5 Penyaluran dana zakat untuk Dakwah-Advokasi
1.6 Penyaluran dana zakat untuk Lingkungan
2 Penyaluran Dana Infak* Rp 19,216,000.00
2.1 Penyaluran dana infak untuk Pendidikan Rp 17,075,000.00
2.2 Penyaluran dana infak untuk Kesehatan Rp 1,250,000.00
2.3 Penyaluran dana infak untuk Kemanusiaan Rp 891,000.00
2.4 Penyaluran dana infak untuk Ekonomi
2.5 Penyaluran dana infak untuk Dakwah
2.6 Penyaluran dana infak untuk Lingkungan
3 Penyaluran Dana Corporate Social Responsiblity Rp -
3.1 Penyaluran dana CSR untuk Pendidikan
3.2 Penyaluran dana CSR untuk Kesehatan
3.3 Penyaluran dana CSR untuk Kemanusiaan
3.4 Penyaluran dana CSR untuk Ekonomi
3.5 Penyaluran dana CSR untuk Dakwah-Advokasi
3.6 Penyaluran dana CSR untuk Lingkungan

Penyaluran Dana Sosial Keagamaan Lainnya (DSKL) (hibah, wakaf,nazar,pusaka yang tidak memiliki ahli
4 waris,kurban,kafarat, fidiyah,denda atau sitaan pengadilan agama, dsb) Rp -

4.1 Penyaluran DSKL untuk Pendidikan

4.2 Penyaluran DSKL untuk Kesehatan
4.3 Penyaluran DSKL untuk Kemanusiaan
4.4 Penyaluran DSKL untuk Ekonomi
4.5 Penyaluran DSKL untuk Dakwah
4.6 Penyaluran DSKL untuk Lingkungan
TOTAL PENYALURAN Rp 19,216,000.00

OPRASIONAL Jan - Sep 2021

A PENERIMAAN HAK AMIL
1.1 Penerimaan (alokasi) hak amil dari zakat asnaf amil (maksimal 12,5%) Rp 18,750.00
1.2 Penyaluran dana (alokasi) infak untuk Amil Rp 10,027,350.00
1.3 Penerimaan (alokasi) hak amil dari dana CSR
1.4 Penerimaan (alokasi) hak amil dari hibah
Penerimaan (alokasi) hak amil dari DSKL (nazar, wakaf, pusaka yang tidak memiliki ahli waris, qurban,
1.5 kafarat, fidyah, denda atau sitaan pengadilan agama, dan lain sebagainya)
1.6 Penerimaan bagi hasil atas penempatan hak amil
1.7 Penerimaan hasil penjualan aset tetap operasional
TOTAL PENERIMAAN Rp 10,046,100.00

B PENGGUNAAN HAK AMIL

1.1 Belanja pegawai Rp 2,370,000.00
1.2 Biaya publikasi dan dokumentasi
1.3 Biaya perjalanan dinas Rp 1,813,000.00
1.4 Beban administrasi umum Rp 4,496,400.00
1.5 Beban penyusutan
1.6 Pengadaan aset tetap Rp 123,549,500.00
1.7 Biaya jasa pihak ketiga
1.8 Penggunaan lain hak amil Rp 92,000.00
TOTAL PENGGUNAAN Rp 132,320,900.00

MUZAKI DAN MUSTAHIK Jan - Sep 2021

A PENGGALANGAN MUZAKI (Orang)
1 Penggalangan Muzaki 0
1.1 Muzaki
1.2 Munfik
1.3 Donatur CSR / PKBL
1.4 Donatur DSKL

A PENGGALANGAN MUZAKI (Badan)

1 Penggalangan Muzaki 0
1.1 Muzaki
1.2 Munfik
1.3 Donatur CSR / PKBL
1.4 Donatur DSKL

B PENERIMA MANFAAT (Orang)

2 Penerima Manfaat Berdasarkan Bidang Program 25
2.1 Penerima manfaat bidang Pendidikan 20
2.2 Penerima manfaat bidang Kesehatan 2
2.3 Penerima manfaat bidang Kemanusiaan 3
2.4 Penerima manfaat bidang Ekonomi
2.5 Penerima manfaat bidang Dakwah-Advokasi
2.6 Penerima manfaat bidang Lingkungan
3 Pengentasan Kemiskinan 30
3.1 Mustahik yang dikeluarkan dari garis kemiskinan versi BPS 30
B PENERIMA MANFAAT (Badan)
2 Penerima Manfaat Berdasarkan Bidang Program 8
2.1 Penerima manfaat bidang Pendidikan 8
2.2 Penerima manfaat bidang Kesehatan
2.3 Penerima manfaat bidang Kemanusiaan
2.4 Penerima manfaat bidang Ekonomi
2.5 Penerima manfaat bidang Dakwah-Advokasi
2.6 Penerima manfaat bidang Lingkungan
3 Pengentasan Kemiskinan 0
3.1 Mustahik yang dikeluarkan dari garis kemiskinan versi BPS
 KATALOG PROGRAM LAZISMU NASIONAL
Berikut ini adalah contoh beberapa program Lazismu Nasional berdasarkan masing-masing pilar. Untuk Form berikutnya, Bapak/Ibu
dapat mengisikan nama program pada tiap pilar sesuai dengan apa yang telah dijalankan oleh Lazismu Wilayah/Daerah/KL dalam
kurun waktu tahun 2015-2020. Nama program bisa sangat beragam berdasarkan keunikan kegiatan dimasing-masing Wilayah/Daerah.
No Nama Pilar Nama Program

Beasiswa Mentari

Beasiswa Sang Surya

Peduli Guru

1 PENDIDIKAN
Rehabilitasi Sekolah (Save Our School)

Muhammadiyah Scholarship Preparation Progra

Tablet Untuk Pelajar (EdutabMu)

Lazismu Goes to Campus/School

Peduli Kesehatan & Mobile Clinic/Ambulance

Rumah Singgah Pasien

End-TB

2 KESEHATAN Gizi dan Pencegahan Stunting

Bebas Corona

Sanitasi Untuk Masyarakat

Pemberdayaan UMKM

Masyarakat Ternak Mandiri

3 EKONOMI
3 EKONOMI

Tani Bangkit

Ketahan Pangan Keluarga/Komunitas

Keuangan Mikro

Pemberdayaan Disabilitas

Conecting Generations (Sayang Lansia)

Pendampingan Muallaf

SOSIAL DAKWAH
Da'I Mandiri

Back to Masjid

Bedah Rumah

Qurban

Qurban Ketahan Pangan & Kemanusiaan

Siaga Bencana

KEMANUSIAAN Muhammadiyah Aid (Internasional)

Gudang Kemanusiaan

Pelihara Daratmu

LINGKUNGAN
Sayangi Lautmu

Penanaman Pohon
 PROGRAM LAZISMU NASIONAL
ional berdasarkan masing-masing pilar. Untuk Form berikutnya, Bapak/Ibu
engan apa yang telah dijalankan oleh Lazismu Wilayah/Daerah/KL dalam
beragam berdasarkan keunikan kegiatan dimasing-masing Wilayah/Daerah.
Deskripsi

Bantuan beastudi bagi siswa yang menempuh Pendidikan Sekolah

Dasar, Menengah, Atas dan sederajat, berupa biaya pendidikan
bulanan atau semester yang disesuaikan dengan tingkat
pendidikan siswa dan kebutuhan lainnya, seperti uang
transport, uang buku, living cost, dan lain-lain

Peningkatan akses pendidikan lanjut yang berkualitas, dengan

memberikan kesempatan generasi muda berprestasi namun
menghadapi kendala ekonomi untuk menempuh pendidikan tinggi
yang berkualitas.

Gerakan sosial dan pendidikan untuk meningkatkan kualitas

dan kesejahteraan guru

Penggabungan pembangunan sistem pengajaran, pembangunan

sarana prasarana, peningkatan kualitas sumber daya sehingga
tata kelola sekolah dapat menjadi lebih baik, dan
meningkatkan mutu dan output Pendidikan

Peningkatan kualitas kader/aktivis persyarikatan dan

pengajar Perguruan Tinggi Muhammadiyah ‘Aisyiyah (PTMA) dari
seluruh Indonesia untuk belajar ke luar negeri.

Pengadaan dan Distribusi sarana belajar berupa tablet yang

telah terinstall program pembelajaran untuk siswa TK dan SD

Pemberdayaan berbasis kampus atau komunitas untuk

meningkatkan partisipasi mahasiswa atau pelajar dalam
menggali gagasan kreatif dan merumuskan inovasi pemberdayaan
sosial

Mobil kesehatan untuk membantu/melayani masyarakat dalam

memberikan pengobatan ringan, konsultasi kesehatan,
penyuluhan, dan layanan ambulance

Tempat tinggal sementara bagi pasien yang melakukan

pengobatan
Pendampingan dalam pengobatan bagi penderita TB
Paket gizi dan nutrisi bagi masyarakat kurang mampu untuk
pencegahan stunting
Pemberian bantuan bagi pasien dan masyarakat terdampak
pandemic

Program Nasional yang dilandasi dengan pendekatan

pemberdayaan secara terpadu untuk meningkatkan kapasitas
sumber daya masyarakat dan kelembagaan yang berperan dalam
menangani masalah pengelolaan sanitasi.

Program pemberdayaan ekonomi melalui pemberian modal usaha

dan penguatan usaha dengan skema kemitraan kepada individu
atau kelompok usaha Bentuk Pemberdayaan ekonomi melalui
pemberian modal usaha, pendampingan, pelatihan dan pembukaan
akses pasar.

Pemberdayaan peternak melalui sistem peternakan terpadu

berbasis komunitas untuk meningkatkan kemandirian ekonomi
peternak dalam bentuk pelatihan, permodalan, pendampingan,
dan akses pasar
Program pemberdayaan petani melalui sistem pertanian terpadu
dan ramah lingkungan berbasis komunitas. Bentuk Program Tani
Bangkit meliputi; pendirian Pusat Pendidikan dan Pelatihan
Pertanian Terpadu, pelatihan sistem integrasi pertanian dan
peternakan, pengenalan model pertanian ramah lingkungan,
pembentukan kelompok petani dan penglolaan pascapanen.

Distribusi bantuan paket sembako dan pemanfaatan lahan

sempit untuk ketahanan pangan
Bantuan modal untuk lembaga keuangan mikro.

Gerakan pemberdayaan penyandang disabilitas untuk

mengupayakan pencapaian kesejahteraan sosial dengan menggali
dan memperdalam kemampuan yang dimiliki serta mematangkan
keterampilan.

Program yang fokus pada upaya peningkatan kapasitas layanan

terhadap Lansia melalui pendekatan non-panti yang bertujuan
untuk meningkatkan kualitas hidup lansia Bentuk Pelatihan,
pendampingan, permodalan

Program yang fokus pada pengembangan sumber daya da'I yang

bertugas di daerah pedalaman atau kawasan 3 T (tertinggal-
terdepan-terluar) di seluruh Indonesia

Program menyemarakkan masjid sebagai pusat pembinaan (dakwah

sosial-pendidikan) dan pemberdayaan (sosial-ekonomi) bagi
masyarakat sekitar dan perawatan sarana masjid yang kurang
mendapat perhatian

Paket perbaikan/pembangunan rumah untuk layak huni

Penghimpunan, pengelolaan, dan pendistribusian hewan qurban
pada daerah yang membutuhkan
Pendistribusian daging hewan qurban kemasan
Sosialisasi kesiapsiagaan, respon tanggap darurat, recovery,
dan rekonstruksi kebencanaan

Program inisiatif Muhammadiyah untuk membantu masalah-

masalah kemanusiaan di level internasional seperti bencana
alam, kelaparan, konflik sosial dan peperangan.

Gudang Kemanusiaan untuk siaga bencana guna terpenuhinya

kebutuhan darurat bencana

Kegiatan ini sebagai implementasi program Lingkungan sayangi

daratmu, focus program pada pelestarian lingkungan hidup di
wilayah daratan bagi masyarakat yang dimulai dari sekolah,
masjid dan lainnya melalui kampanye hijau berseri dan air
bersih dengan prinsip edukatif, partisipatif dan
berkelanjutan.

Kegiatan ini sebagai implementasi program Lingkungan berupa

Sayangi Lautmu, dengan focus program pada bantuan tanaman
vegetasi pantai bagi masyarakat di pesisir laut, dengan
spirit pelestarian ekosistem pesisir dan laut.

Kegiatan ini sebagai implementasi program Penanaman Pohon,

dengan focus program pada aksi gerakan dan kampanye
penghijauan berupa penanaman 1000 bibit pohon sebagai upaya
penyadaran masyarakat pentingnya menajaga lingkungan.
FORMULIR PROGRAM PENYALURAN LAZISMU .....................
JANUARI S/D SEPTEMBER 2021
No. HP :

Email :

Nama Pengisi dan Jabatan :

NO NAMA PROGRAM PILAR KANTOR LAZISMU *

KETERANGAN:

*) Penerima Manfaat Lain, Misalnya Jumlah kelompok UMKM, tani atau ternak yang dibina, Jumlah sekolah yang dibangun, Jumlah
direnovasi, Jumlah kegiatan yang dijalankan, Jumlah Ambulan yang disumbangkan, dll
**) DSKL : Dana Sosial Keagamaan Lainnya
***) Capaian Program bisa mencakup penjelasan tentang peningkatan kesejahteraan yang meliputi aspek:
1. Pendapatan rata-rata per bulan
2. Peningkatan derajat pendidikan
3. Peningkatan derajat kesehatan
4. Peningkatan kualitas keimanan dan ketakwaan
5. Peningkatan kualitas lingkungan hidup
.......................

KURUN WAKTU PELAKSANAAN LOKASI PROGRAM Fakir

TUJUAN PROGRAM
(Bulan/Tahun - Bulan/Tahun) (Kecamatan/Kabupaten/Provinsi)
Laki-laki

h sekolah yang dibangun, Jumlah rumah yang

aspek:
 JUMLAH PENERIMA MANFAAT BERDASARKAN ASNAF(Jiwa)
Fakir Miskin Riqab Gharim

Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

DASARKAN ASNAF(Jiwa)
PENERIMA MANFAAT LAIN*
Mualaf Sabilillah Ibnu Sabil

Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Jumlah

PENERIMA MANFAAT LAIN* SUMBER DANA (Rp) MITRA PELAKSANA (Nama Lembaga)
TOTAL DANA
PROGRAM (Rp) Lembaga
Satuan Zakat Infaq/Shadaqoh CSR/ DSKL** M/L/O Pemerintah
SANA (Nama Lembaga)
Capaian Rekomendasi/
Program*** Catatan Program
Lainnya