RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
Jl. Kandea No. 5 Makassar
0411-123 321 12

Kepada Yth,
drg. Ahmad, Sp.BM
RSGM UNHAS

Dengan hormat,
Mohon dilakukan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap pasien:

Nama : Ratih
Usia : 30 Tahun
Alamat : Makassar

Pada pemeriksaan saya mendapatkan:

Anamnesa : Terdapat benjolan pada gusi, terkadang sakit, mudah berdarah saat
disentuh

Pemeriksaan Fisik : Terdapat lesi berupa benjolan dengan ukuran < 2 cm pada interdental
gigi 13, berwarna merah, halus, mudah berdarah.

Diagnosa
Sementara : Susp. Epulis gravidarum

Terapi dan Obat : Analgesik Paracetamol 500 mg dan Obat kumur Klorheksidin 0,2% 150
ml

Demikian surat rujukan ini kami buat dan sangat diharapkan balasannya. Atas perhatian
Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Makassar, 12 Mei 2020

Shaad Isra