SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,

UNDANG-UNDANG DASAR DEGARA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA
KEUTUHAN NEGARA PERSATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : .......................................................................
b.
c. Jenis kelamin : .......................................................................
d. Tempat/tgl lahir : .......................................................................
e. Pekerjaan : .......................................................................
f. Status : .......................................................................
g. Agama : .......................................................................
h. Alamat tempat tinggal : .......................................................................

i. Nomor Hp : .......................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan selalu memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tungal Ika.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk di pergunakan sebagai persyaratan ;
....................................................

Pemunduran, januari 2018

Yang membuat pernyataan

…………………………….