TAHUN ANGGARAN Tanda Bukti Kas KODE REKENING ANGGARAN

No :
2020 Beban Tetap / Sementara
1.02.01. 16 06 5 2 2 31 01

Terima dari : Pembantu Bendahara Pengeluaran BOK Puskesmas Wabula

Uang sebesar : Rp. 325.000 Dengan huruf : Tiga Ratus Dua Puluh

Lima Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Belanja perjalanan dinas an. Nurmawati, SKM ke Pasarwajo dalam rangka
Konsultasi Program Surveilance pada Tanggal 13 Januari 2020 selama 1 (Satu)
hari sesuai SPPD No. 094/10.l, tanggal 13 Januari 2020, terlampir.

Telah diperiksa Telah dibayar lunas Wabula, 14 Januari 2020

Setuju dibayar Tgl. ……………………

Kepala UPTD Puskesmas Bendaharawan Yang menerima,

UDIN EMA, SKM JUMIATI, SKM NURMAWATI, SKM

NIP. 19730818 199903 1 007 NIP. 19840210 201001 2 039 Alamat : Wabula
Pengiriman/ Pengantaran Sampel Sumber Air Baku PDAM/ PT dengan resiko rendah dan
sedang ke Dinkes Kesehatan Kab. Buton
 Peraturan Bupati Buton
Nomor : 44 Tahun 2019
Tanggal : 26 Desember 2019

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094/10.l

Tanggal : 13 Januari 2020

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang harian 1 Or x 1 Hr x Rp. 200.000,- PP Rp. 200,000-

2 Transport Puskesmas Wabula - Pasarwajo PP Rp. 125,000-

JUMLAH Rp. 325,000-

Terbilang Tiga Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Wabula, 14 January 2020

Dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 325,000- Rp. 325,000-

Bendaharawan Yang menerima

JUMIATI, SKM NURMAWATI, SKM

NIP. 19840210 201001 2 039 NIP. 19810717 201001 2 019

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp. 325,000-

Yang telah dibayarkan sejumlah Rp. 0-
Dana kurang / lebih Rp. 325,000-

KEPALA UPTD PUSKESMAS WILAYAH KEC. WABULA

UDIN EMA, SKM

NIP. 19730818 199903 1 007
 Peraturan Bupati Buton tentang
Perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota DPRD,
PNS dan PTT di lingkungan Pemerintah Kabupaten Buton T.A 2
Nomor : 44 Tahun 2019
Tangga : 26 Desember 2019

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WILAYAH KEC. WABULA
Jln. Poros Wabula - Burangasi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURMAWATI, SKM

NIP : 19810717 201001 2 019
Jabatan : Petugas Surveilance

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nom094/1tanggal : 13 Januari 2020

dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 peroleh bukti-bukti pengeluarannya, yaitu :

No Uraian (PP) Jumlah

1 Transport Puskesmas Wabula - Pasarwajo Rp. 125,000-

Jumlah Rp. 125,000-

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
kas Daerah.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wabula, 14 Januari 2020

Mengetahui / Menyetujui
Kepala UPTD Puskesmas
Wilayah Kec. Wabula Pelaksana Perjalanan Dinas,

UDIN EMA, SKM NURMAWATI, SKM

NIP. 19730818 199903 1 007 NIP. 19810717 201001 2 019
 Peraturan Bupati Buton tentang
Perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota DPRD,
PNS dan PTT di lingkungan Pemerintah Kabupaten Buton T.A 2019
Nom: 44 Tahun 2019
Tan : 26 Desember 2019

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WILAYAH KEC. WABULA
Jln. Poros Wabula - Burangasi

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 094/10.l

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Wilayah Kec. Wabula

2 Nama Pegawai yang diperintah NURMAWATI, SKM

3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji a. -

menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan b. Petugas Surveilance
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan c.

4 Maksud perjalanan dinas Konsultasi Program Surveilance

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Wabula

b. Tempat tujuan b. Pasarwajo

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 13 Januari 2020
c. Tanggal harus kembali c. 13 Januari 2020

8 Pengikut -

9 Pembebanan anggaran :
a. Instansi a. Puskesmas Wabula
b. Mata anggaran b. 1.02.01.16.06.5.2.2.31.01

10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Wabula
Dikeluarkan di : Wabula
Pada tanggal : 13 Januari 2020

KEPALA UPTD PUSKESMAS WILAYAH KEC.

WABULA

UDIN EMA, SKM

NIP. 19730818 199903 1 007
 7
plg 10
Pengiriman/ Pengantaran Sampel Sumber Air Baku PDAM/ PT dengan resiko rendah dan
sedang ke Dinkes Kesehatan Kab. Buton
 Lampiran XII.B Peraturan Bupati Buton
Nomor : 44 Tahun 2019
Tanggal : 26 Desember 2019
Lampiran XII
Peraturan Bupati Buton tentang
Perjalanan Dinas bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota DPRD,
PNS dan PTT di lingkungan Pemerintah Kabupaten Buton T.A 2019

Nomor : 44 Tahun 2019

Tanggal : 26 Desember 2019

I. SPPD Nomor : 094/10.l

Berangkat dari : Puskesmas Wabula
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 13 Januari 2020
Ke : Pasarwajo

Kepala UPTD Puskesmas Wilayah Kec. Wabula

UDIN EMA, SKM

NIP. 19730818 199903 1 007

II.
Tiba di : Pasarwajo Berangkat dari : Pasarwajo
Pada tanggal : 13 Januari 2020 ke : Puskesmas Wabula
Kepala : An. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buton, Pada tanggal : 13 Januari 2020
Kepala Seksi Bimdal Imunisasi dan Kepala : An. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Buton,
Surveilance Kepala Seksi Bimdal Imunisasi dan
Surveilance

SITI JUMARIA HAFID SITI JUMARIA HAFID

NIP.
NIP. 19720309
19720309 200003
200003 2
2 003
003 NIP.
NIP. 19720309
19720309 200003
200003 2
2 003
003
III.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

……………………………………… ………………………………………
NIP. NIP.
IV. Tiba kembali di : Puskesmas Wabula
Pada tanggal : 14 Januari 2020
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Wilayah Kec. Wabula

UDIN EMA, SKM

NIP. 19730818 199903 1 007
V. Catatan Lain-lain
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila negara
menderita kerugian akibat kesalahan kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WILAYAH KEC. WABULA
Jalan Poros Wabula - Burangasi

SURAT TUGAS
Nomor : 094/10.l

Dasar : 1.
Peraturan Bupati Buton Nomor 44 Tahun 2019 tentang Perjalanan Dinas bagi
pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Tidak Tetap di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Buton Tahun Anggaran 2020;
2. DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Buton Tahun Anggaran 2020, maka
dengan ini :

MENUGASKAN :

Kepada : No. Nama Nip Pangkat/ Gol

1 NURMAWATI , SKM 19810717 201001 2 019 PENATA Tk I, III.d

Untuk : Konsultasi Program Surveilance

Tanggal : 13 Januari 2020
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : Wabula
Pada Tanggal : 13 Januari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Wilayah Kec. Wabula

UDIN EMA, SKM

NIP. 19730818 199903 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WILAYAH KEC. WABULA
Jalana Poros Wabula - Burangasi

Yang melakukan Perjalanan Dinas :

Nama : NURMAWATI, SKM
NIP : 19810717 201001 2 019
Pangkat/ Gol ruang : Penata Tk I, III/d
Jabatan : Petugas Program Surveilance

A. Dasar KegiatanTugas
Surat Perintah Perjalan Dinas
Kepala :
UPTD Puskesmas Wilayah Kec. Wabula Nomor : 094/ 10.l Tanggal
13 Januari 2020

B. Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas

Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka Konsultasi Program Surveilance ke Pasarwajo

C. Isi Laporan Perjalanan Dinas :

Hal yang dikonsultasikan :
- Menyusun Rencana Kerja Program Surveilance 2020
- Pengiriman Laporan Ewards setiap minggunya
- Pembuatan Laporan Surveilance

Demikian Laporan kegiatan perjalanan dinas ini dibuat untuk menjadi bahan seperlunya

Wabula, 14 Januari 2020

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Wilayah Kec. Wabula Pembuat Laporan

UDIN EMA, SKM NURMAWATI, SKM

NIP. 19730818 199903 1 007 NIP. 19810717 201001 2 019