Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TENAGA HONORER

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Pendidikan :

Bidang Kerja : Guru/ Administrasi/ Teknis (operator)

Unit Kerja/Tempat Tugas :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah bekerja menjadi Tenaga


Honorer sebagai Guru/Administrasi/Teknis (operator) di SMA/SMK/SLB
..................... sejak bulan ……… Tahun ……. sampai dengan sekarang tanggal
22 September 2020. Saya telah menyerahkan data yang diperlukan sebagai
persyaratan guna pengusulan saya menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Papua (data terlampir).

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak


benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik
secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenanya untuk dapat


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jayapura, September 2020


Yang Mengesahkan, Yang Membuat Pernyataan,
KEPALA SMA/SMK/SLB TENAGA HONORER
MATERAI
Rp 6000

NAMA

NAMA
PANGKAT
NIP..............................

Anda mungkin juga menyukai