BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang masalah

Ilmu keperawatan memiliki peran penting dalam pelayanan kesehatan.
Mempunyai tanggung jawab yang cukup besar untuk memberikan laporan pelayanan
perawatan pada klein dengan gangguan jiwa. Perawat adalah tenaga kesehatan yang
memiliki waktu lama dalam memberikan pelayanan ASKEP kepada klien gangguan jiwa
baik langsung maupun tidak langsung dan secara menyeluruh yang menyangkut Bio-
Psikososial, spiritual dan kultural. Asuhan keperawatan jiwa akan maximal jika perawat
menggunakan untuk mencegah mempertahankan, meningkatkan dan merehabilitas
respon adaptik klien gangguan jiwa.
Pada hakikatnya manusia memiliki sesuatu masalah dalam kehidupan baik itu
menyenangkan maupun menyedihkan yang membuat gembira ataupun senang dan
sebaliknya. Perasaan itu akan timbul dalam pikiran untuk menyelesaikannya. Dalam hal
ini koping individu sangat berperan untuk mengatasi. Jika timbul koping individu tidak
efektif maka masalah akan muncul terus. Masalah yang berlarut-larut kemungkinan besar
akan membuat manusia mengalami gangguan jiwa salah satu gangguan tersebut yang
karena non organik adalah skizofrenia tak terinci. Dimana klien yang mengalami
gangguan jiwa jenis biasanya mengubah sikapnya di mana klien yang mengalami yang
bertentangan dengan realita. Disini klien termasuk menganggap dirinya besar.

B. Tujuan penulisan

1. Tujuan Umum
Setelah mendapatkan pengalaman belajar selama 2 minggu di RSJD dr. RM Soedjarwadi
Klaten Jawa Tengah tentang penerapan Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Jiwa,
mahasiswa dapat memeahami dan melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan
gangguan jiwa menggunakan pendekatan proses keperawatan.

2. Tujuan Khusus.
Setelah selesai melaksanakan praktek di RSJD dr. RM Soedjarwadi Klaten, Jawa
Tengah, mahasiswa mampu:

1
a. Menciptakan hubungan yang serasi dengan petugas di RSJD dr. RM Soedjarwadi
Klaten, Jawa Tengah, pasien, maupun keluarga.
b. Mendapatkan gambaran tentang sistem pelayanan yang diberikan kepada klien
dengan gangguan jiwa.
c. Mengidentifikasi peran perawat yang spesifik didalam memberikan pelayanan
keperawatan di RSJD dr. RM Soedjarwadi Klaten, Jawa Tengah.
d. Mengkaji status kesehatan klien dengan gangguan jiwa sesuai dengan jenis dan
tingkat perkembangan manusia melalui :
1) Wawancara dengan klien, keluarga dan anggota tim kesehatan lain.
2) Observasi perilaku klien dengan gangguan jiwa sesuai dengan jenis dan tingkat
gangguannya.
3) Pemeriksaan fisik yang berhubunagn dengan masalah klien.
4) Kerja sama dengan anggota tim kesehatan lain dalam rangka test diagnostik bagi
klien.
e. Mengidentifikasi masalah keperawatan dan membuat pohon masalah.
f. Merumuskan masalah keperawatan baik aktual maupun resiko yang berhubungan
dengan gangguan yang dialami serta mendokumentasikannya.
g. Melaksanakan tindakan keperawatan bagi klien dengan gangguan jiwa
1) Membuat tujuan umum dan khusus
2) Membuat kriteria hasil yang akan dicapai
3) Membuat rencana tindakan keperawatan dan rasional
h. Melaksanakan keperawatan bagi klien dengan gangguan jiwa
1) Psikoterapeutik
2) Memenuhi kebutuhan dasar klien sesuai dengan tingkat gangguannya
3) Melakukan terapi modalitas : terapi lingkungan, TAK, terapi keluarga, terapi
orientasi realita, dll
4) Kolaborasi dengan anggota tim kesehatan yang lain dalam rangka terapi obat,
terapi kerja, ECT
i. Mengevaluasi tindakan yang diberikan, memantau perkembangan mental, perilaku
klien sesuai criteria hasil yang telah ditetapkan, serta memodifikasi rencana tindakan
bila diperlukan, dan mendokumentasikannya dalam catatan perkembangan.
j. Mendokumentasikan proses keperawatan dari pengkajian s/d evaluasi.

2
C. Metode pengumpulan data

Dalam penulisan laporan ini, penulis mencoba menerapkan beberapa metode antara lain:

1. Wawancara
Berbicara langsung dengan pasien secara tatap muka sehingga di dapatkan data
subjektif maupun objektif

2. Observasi
Mengumpulkan data dengan cara melihat atau mengobservasi

3. Study dokumentasi
Mengumpulkan data dengan cara melihat atau mempelajari dokumen atau catatan
yang berhubungan dengan status klien guna melengkapi data yang dibutuhkan.

4. Studi kepustakaan
Metode pengumpulan data dari sumber buku yang berhubungan dengan kasus yang
dikelola.

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. TEORI MEDIS
1. Pengertian
Halusinasi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami perubahan dalam
jumlah pola dari stimulus yang mendekati (yang diprakarsai secara internal atau
ekstrenal) disertai dengan satu pengukuran yang berlebih-lebihan, distorsi atau kelainan
berespon terhadap stimulus (Townsend, MC,1998:hal.156)
Halusinasi adalah pecerapan tanpa adanya rangsangan apapun pada panca indra
seorang klien , yang terjadi dalam keadaan sadar ,dasarnya mungkin organic, fungsional
, psikotik ataupun histerik ( Maramis,2003).
Varcarolis , mendefinisikan halusinasi sebagai terganggunya persepsi sensori
seseorang ,dimana tidak terdapat stimulus . tipe halusinasi yang paling sering adalah
halusinasi pendengaran , penglihatan , penciuman , pengecapan ( Iyus Yosep ,2009) .
Halusinasi merupakan salah satu gejala yang sering muncul dan ditemukan pada
klien gangguan jiwa. Halusinasi sering diidentifikan dengan skizoprenia. Dari seluruh
klien skizoprenia sekitar 70% diantaranya mengalami halusinasi (Sukarto,1997).
Menurut Stuart and Sundeen (1998) gangguan jiwa lain yang sering juga disertai
dengan halusinasi adalah gangguan menik depresif dan delirium. Halusinasi berbeda
dengan ilusi, dimana pada ilusi klien mengalami persepsi yang salah terhadap
stimulus,sedangkan pada halusinasi terjadi tanpa adanya stimulus eksternal
(Akemat,2002).
Halusinasi merupakan salah satu gejala positif dari klien skizofrenia dimana klien
mengalami perubahan persepsi sensori, klien dengan diagnosa skizofrenia identik
dengan halusinasi, sedangkan halusinasi berbeda dengan ilusi, pada ilusi seseorang
mengalami persepsi yang salah dengan stimulus ekternal, pada halusinasi tidak ada
stimulus ekternal, ada empat fase halusinasi yaitu : Comforting moderate level of
anxiety, Condemning severelevel of anxiety, Controlling severe of anxiety, Conquering
panic level of anxiety.
2. Rentang Respon Halusinasi

4
 Halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individu yang berada dalam
rentang respon neurobiology (Stuart danSundeen, 2001). Ini merupakan respon persepsi
paling maladaptif. Jika klien yang sehat persepsinya akurat, mampu mengidentifikasi
dan menginterprelasikan stimulius berdasarkan informasi yang diterima melalui panca
indra (pendengaran, penglihatan, pengindung, pengecap, dan perata). Klien dengan
halusinasi mempersepsikan suatu stimulus panca indra walau sebenarnya stimulus
tersebut tidak ada. Diantara kedua respon tersebut adalah respon individu yang karena
sesuatu hal mengalami kelainan persepsi yaitu salah mempersepsikan stimulus yang
diterimanya yang disebut sebagai ilusi. Klien mengalami ilusi jika interpretasi
dilakukannya terhadap stimulus panca indera tidak akurat sesuai stimulus yang diterima
rentang respon tersebut digambarkan seperti di bawah ini :
Gambar Rentang respon

Respon Adaptif Respon Mal adaptif

 Pikiran logis  Distorsi pikiran  Gangguan pikir/

 Persepsi akurat  Ilusi waham
 Emosi konsisten  Reaksi emosi  Halusinasi
 Perilaku sesuai berlebihan / kurang  Sulit berespon
 Berhubungan sosial  Perilaku aneh / tidak  Perilaku
biasa disorganisasi
Menarik dir  Isolasi social
3. Jenis – jenis Halusinasi
Menurut Stuart dan Sunden, 1995, hal 306 membagi halusinasi menjadi 6 jenis
halusinasi, yaitu :
a. Halusinasi Pendengaran/Aoditori
1) Karakteristik
Mendengar suara, paling sering suara orang. Suara dapat berkisar dari suara
yang sederhana sampai suara orang bicara mengenai pasien, untuk meyelesaikan
percakapan antara dua orang atau lebih tentang orang yang sedang berhalusinasi.
Kadang-kadang melakukan hal yang berbahaya.
2) Perilaku pasien yang teramati

5
 a. Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa yang
sedang berbicara.
b. Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang yang sedang
berbicara atau kepada benda mati seperti mebel.
c. Terlihat percakapan dengan benda mati atau dengar seseorang yang tidak
tampak.
d. Mengerak-gerakkan mulut seperti sedang berbicara atau sedang
menjawab suara.
b. Halusinasi Penglihatan/ Visual
1) Karakteristik
Simulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambar geometrik,
gambar karton dan/atau panorama yang luas dan komplek. Penglihatan dapat
berupa sesuatu yang menyenangkan atau yang menakutkan.
2) Perilaku pasien yang teramati
Tiba-tiba tampak tergagap ketakutan atau ditakuti oleh orang lain, benda mati
atau oleh stimulus yang tidak terlihat. Tiba-tiba berlari ke ruang lain.
c. Halusinasi Penghidu/Olfaktori
1) Karakteristik
Bau busuk, amis dan bau yang menjijikkan seperti darah, urin, atau feses.
Kadang-kadang terhidung bau harum. Halusinasi penghidung khususnya
berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan demcnsia.
2) Perilaku pasien yang teramati
a. Hidung yang dikerutkan seperti menghidung bau yang sangat tidak enak.
b. Berespon terhadap bau dengan panik, seperti menghidung api atau darah.
c. Melempar selimut atau menuang air pada orang lain seakan sedang
memadamkan api.
d. Halusinasi Pengecap/Gustotorik
Karakteristik
a. Merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan seperti rasa darah
atau feses.
b. Perilaku pasien yang teramati
c. Melempar diri sendiri seakan sedang memadamkan api
d. Melompat-lompat di lantai seperti sedang menghindari nyeri atau simulus
lain di kaki.
e. Halusinasi Kienestetik
6
 a. Menolak untuk menyelesaikan tugas yang memalukan tubuh pasien
yang diyakini pasien tidak berfungsi.
b. Merasakan pergerakan , sementara berdiri tanpa bergerak.
b. Halusinasi Perabaan
Mengalami nyeri atau ketidak nyamanan tanpa stimulus yang tidak jelas. rasa
tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
c. Cenesthetic
Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah dari vena atau
arteri,mencernakan makanan atau pembentukan urin.
Fase- fase Halusinasi
Halusinasi yang dialami oleh klien bisa berbeda intensitas dan keparahannya.
(Stuart dan Sundeen,1998) membagi fase halusinasi dalam empat fase , berdasarkan
tingkat ansietas yang di alami dan kemampuan klien mengendalikan dirinya. Semakin
berat fase halusinasi, klien semakin berat mengalami ansietas dan semakin
dikendalikan oleh halusinasinya.
1) Fase pertama : Conforting (menyenangkan)
a) Karakteristik fase 1 adalah non psikotik
Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah ,
takut dan mencobakuntuk focus pada pikiran yang menyenangkan untuk
meredakan ansietas.
b) Perilaku klien
Tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai , menggerakan bibir tanpa suara,
pergerakan mata cepat, respon verbal lambat jika sedang asik ,diam dan asyik
sendiri.
2) Fase kedua : Condemning (ansietas berat / halusinasi menjadi menjijikan)
a) Karaktetistik fase II adalah psikotik ringan
Pengalaman sensori menjijikan dan menakutkan , klien mulai lepas
kendali dan mencoba untuk menjaga jarak dengan sumber yang dipersepsikan.
b) Perilaku klien
Meningkatnya tanda – tanda system saraf otonom akibat ansietas , seperti
peningkatan denyut jantung , pernafasan , tekanan darah , asyik dengan
pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan
realita.
3) Fase ketiga : Controlling (Pengawasan)
a) Karakteristik fase III adalah psikotik
7
 Kien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada
halusinasi tersebut . Isi halusinasi menjadi menarik Klien mungkin mengatasi
kesepian jika sensori halusinasi berhenti.
b) Prilaku klien
Kemauan yang dikendalikan halusinasi akan lebih diikuti ,kesukaan berhubungan
dengan orang lain ,rentang perhatian beberapa detik atau menit adanya tanda –
tanda fisik ansietas berat , beringkat ,tremor dan tidak mampu mematuhi perintah.
4) Fase keempat: Conquering (panic umumya menjadi melebur dengan halusinasi )
a) Karakteristik fase IV adalah psikotik berat
Pengalamn sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti halusinasinya ,
halusinasi berakhir dari beberapa jam atau hari jika tidak ada intervensi terapiutik.
b) Perilaku klien
Aktivitas fisik merefkeksikanisi halusinasi , seperti perilaku kekerasan
kekerasan ,menarik diri, tidak mampu berespon terhadap perintah yag komplek
tidak mampu berespon lebih satu orang,
Etiologi
Penyebab terjadinya halusinasi adalah sebagai berikut :
a. Teori ini mengemukakan bahwa halusinasi terjadi karena respon
metabolic terhadap stress yang mengakibatkan terlepasnya zat
halusinogen neurokin dan dimetil transference.
b. Teori Psikoanalisa
Teori ini mengemukakan bahwa halusinasi merupakan pertahanan ego
untuk melawan rangsangan dan luar yang ditekan tetapi mengancam
dalam alam dasar.
Selain penyebab di atas halusinasi dapat muncul karena penyebab sebagai berikut :
a. Gejala yang meningkatkan kccemasan, kemampuan untuk memisahkan,
dan mengatur persepsi, mengenal perbedaan antara apa yang dipikirkan
dan perasaanya sehingga segala sesuatu diartikan berbeda dengan
perasaan rasionalisasi tidak efektif lagi, hal ini mengakibatkan lebih
sukar lagi membedakan mana rangsangan yang bersal dari pikirannya
sendiri dan mana yang dari lingkungannya.
b. Panik
c. Menarik diri
d. Stress berat (mengancam ego yang lemah)

8
 Rangsangan primer yang muncul sebagai penyebab adalah kebutuhan perlindungi
secara psikologis terhadap kejadian traumatic, rasa bersalah, rasa gembira, rasa
takut ditinggalkan oleh orang yang dicintai, tidak dapat mengendalikan dorongan
ego pikiran dan perasaan sendiri. Hal-hal yang juga mempengaruhi halusinasi
sebagai berikut : Keadaan efek seseorang waham, indera kurang dirangsang
adanya kerusakan pada otak.
Faktor pencetus respon biologi
Gejala-gejala faktor pencetus respon neurobiologi pada klien dengan halusinasi
yaitu :
a. Aspek kesehatan
Faktor pencetusnya adalah kurang nutrisi, kurang tidur, kelelahan, infeksi, obat-
obatan saraf pusat, kurangnya latihan, hambatan untuk menjangkau pelayanan
kesehatan.
a. Aspek lingkungan
Faktor pencetusnya adalah lingkungan yang memusuhi, kritis masalah di rumah
tangga, kehilangan kebebasan hidup, perubahan pola aktifitas sehari-hari,
perubahan kebiasaan hidup, isolasi sosial, kurangnya dukungan sosial, kurang
trampil dalam bekerja, kemiskinan.
b. Aspek sikap/perilaku
Faktor pencetusnya adalah harga diri rendah,putus asa, merasa gagal, kehilangan
kendali diri, merasa punya kekuatan yang berlebihan, merasa malang, bertindak
tidak seperti orang lain dari segi usia, rendahnya kemampuan sosialisasi, perilaku
agresif, perilaku kekerasan, ketidak adekuatan pengobatan, ketidak adekuatan
penanganan.
c. Validasi informasi tentang halusinasi yang di perlukan meliputi:
1) Isi halusinasi yang dialami oleh klien. Hal yang dapat dikaji dengan
menanyakan suara siapa yang didengar atau apa bentuk bayangan yang
dilihat oleh klien, bau apa yang di kecap untuk halusinasi pengecapan atau
klien merasakan apa dipermukaan tubuh, apabila halusinasi perabaan.
2) Waktu dan frekuensi halusinasi. Hal ini dapat dikaji dengan menanyakan
kepada klien kapan pengalaman halusinasi muncul, berapa kali sehari,
seminggu atau bulan pengalaman halusinasi itu muncul. Informasi ini
sangat penting untuk mengidentifikasi pencetus halusinasi dan menentukan
bilamana klien perlu diperhatikan saat mengalami halusinasi.

9
 3) Situasi pencetus halusinasi. Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang
dialami klien sebelum mengalami halusinasi. Hal ini dapat dikaji dengan
menanyakan pada klien peristiwa atau kejadian yang dialami sebelum
halusinasi muncul. Selain itu perawat juga bisa mengobservasi apa yang
dialami oleh klien menjelang munculnya halusinasi untuk memvalidasi
pernyataan klien.
4) Respon klien. Untuk menentukan sejauh mana halusinasi telah
mempengaruhi klien, hal ini bisa di kaji dengan menanyakan apa yang di
lakukan klien saat mengalami halusinasi. Apakah klien masih bisa
mengontrol stimulus halusinasinya atau sudah tidak berdaya lagi untuk
menghadapi halusinasinya. ( Keliat, 1999).

4. Gejala pada Halusinasi

a. Gejala halusinasi pendengaran adalah memutarkan mata ke kiri dan ke kanan
seperti mencari siapa atau apa yang sedang berbicara.
b. Perubahan sensorik
c. Perubahan proses pikir
d. Gangguan orientasi waktu, tempat, orang dan suasana perubahan besar,
penurunan kemampuan memecahkan masalah.
e. Perubahan emosi
f. Respon emosi yang berlebihan, cemas, takut, apatis, efek datar, marah.
g. Penurunan perhatian
h. Gelisah, kurang konsentrasi dan melamun terus
i. Perubahan pola lingkah laku
j. Penurunan terhadap respon, perubahan pola tidur dan komunikasi
5. Mekanisme Koping pada Halusinasi
Mekanisme koping yang sering digunakan klien dengan halusinasi meliputi :
a. Regresi, menjadi malas beraktivitas sehari-hari
b. Proyeksi mencoba menjelaskan gangguan persepsi dengan mengalihkan tanggung
jawab kepada orang lain atau suatu benda.
c. Menarik diri, sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal.
d. Keluarga mengingkari masalah yang dialami oleh klien.
6. Prognosis

10
 Klien dengan halusinasi bisa menjadi baik atau semakin buruk. Klien dikatakan berat
atau ringan yaitu halusinasi klien sedang bekerja atau bicara untuk penetapan diagnosis
kita harus mempertimbangkan semua faktor ini:
a. Kepribadian prepsikotik, bila skizoid hubungan antara manusia kurang memuaskan
berarti prognosis jelek.
b. Bila skizofemia timbul secara akut, maka prognosis lebih dari pada penyakit itu
muncul secara pelan-pelan.
c. Jika prognosis katatonik adalah yang paling baik disemua jenis.
d. Umur semakin muda umur permulaannya maka semakin jelek prognosisnya
e. Dikatakan bahwa bila terdapat faktor pencetus seperti penyakit bawaan, prognosa
lebih baik.
f. Faktor keturunan lebih di keluarga ada yang menderita skizotrenia 1-2 orang.
B. TEORI KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis sosial dan kultural.
Yang ditemukan pada klien perubahan sensori persepsi antara lain :
2) Bicara, senyum, dan tertawa sendiri.
3) Mengatakan, mendengar suara.
4) Merusak diri sendiri, orang lain/lingkungan.
5) Tidak dapat membedakan hal nyata dan tidak nyata. .
6) Tidak dapat memusatkan perhatian / konsentrasi.
b. Perumusan masalah
Untuk merumuskan masalah, klien dapat mertgacu pada pohon masalah :
1) Daftar masalah yang ada
a) Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
b) Perubahan sensori persepsi : halusinasi pendengaran.
c) Kerusakan interaksi sosial : menarik diri
d) Harga diri rendah.
e) Intoleransi aktivitas
f) Sindrom defisit perawatan diri : mandi, kebersihan, berpakaian, berhias.

11
 2) Pohon Masalah.

Akibat Resiko menciderai diri sendiri, orang lain

dan lingkungan

Masalah Utama PSP : halusinasi pendengaran.

Penyebab Kerusak interaksi sosial : menarik diri

Harga diri rendah.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa dari pohon masalah yang ada adalah sebagai berikut:
a. Resiko tinggi menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan halusinasi pendengaran
b. Perubahan persepsi : halusinasi pendengaran berhubungan dengan menarik diri.
c. Kerusakan interaksi sosial manarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.

12
 BAB III
PROSES KEPERAWATAN JIWA

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Tanggal Pengkajian : 25 Juni 2013

Jam : 11.30 WIB
Oleh : Yohana Tiara Putri
Sumber informasi : Perawat dan dokumentasi (rekam medis)

I. IDENTITAS KLIEN
A. Pasien
Nama : Tn. L (L)
Umur : 32 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Karanganyar
Tg. Masuk RS : 24 April 2013
Ruang : Matahari
Nomor CM : 014522
Diagnosa medis : Skizofrenia
B. Penanggung jawab
Nama : Tn W
Hubungan : Ayah
Umur : 93 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Karanganyar

13
II. KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI
Pasien mengatakan : “saya bicara dengan Tutik pacar saya, dia marah-marah, dan akan
menikah dengan lelaki lain. Saya sering mendengar Tutik marah-marah saat saya akan tidur
sudah sepi, tidak lama hanya 1 menit, saya takut.
MK : Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
III. ALASAN MASUK
Keluarga pasien mengatakan pasien bingung, mondar-mandir, gelisah, mudah marah, bicara
sendiri, tertawa sendiri, dan susah tidur.
MK : Resiko Tinggi menciderai diri, orang lain dan lingkungannya.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Ya Tidak
Penjelasan :
Pasien pertama kali mengalami gangguan jiwa pada tahun 2010 dengan gejala :
bingung,bicara sendiri, dan tertawa sendiri kemudian dirawat dirumah sakit jiwa
klaten. Pada tanggal 24 april 2013 sampai 28 juni 2013 dirawat kembali dirumah
sakit jiwa klaten
2. Pengobatan sebelumnya :
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
Penjelasan : pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena pasien tidak teratur dalam
minum obat
3. Trauma :
Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam Keluarga
Tindakan Kriminal
Lain-lain
Penjelasan : pasien tidak mempunyai riwayat trauma
MK : Penatalaksanaan Regimen Terapeutik Inefektif
Koping keluarga tidak efektif :ketidakmampuan keluarga dalam merawat pasien

4. Anggota Keluarga yang gangguan jiwa?

Ada Tidak
MK : tidak ada masalah keperawatan
14
 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
Pasien mengatakan : “saya tidak mempunyai pengalaman yang tidak menyenangkan.”
MK : tidak ada masalah keperawatan

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital : TD : 120 / 80 mmHg
N : 80 x/mnt S : 36 0C P : 20 x/mnt
2. Ukuran
Berat Badan (BB) : 72 Kg Tinggi Badan (TB) : 160 cm
3. Keluhan Fisik
Tidak ada Ada
MK: tidak ada masalah keperawatan

VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki X : Meninggal
: Perempuan :Tinggal serumah
: Pasien : Garis keturunan
: Garis pernikahan
Penjelasan :
1. Dari genogram diatas terlihat pasien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara.
2. Pasien tinggal serumah dengan kedua orang tua dan kedua saudaranya. Dalam
genogram tidak terlihat adanya factor keturunan gangguan jiwa.
MK : Koping keluarga tidak efektif :ketidakmampuan keluarga dalam merawat pasien
2. Konsep Diri
15
 a. Gambaran diri : pasien mengatakan :” saya menyukai semua anggota tubuh saya.”
b. Identitas diri : pasien mengatakan :” saya Legiman, sering dipanggil giman
rumah saya di Karanganyar.”
c. Peran : pasien mengatakan :” saya dirumah sebagai anak laki-laki dan
membantu ayah saya bekerja.”
d. Ideal diri : pasien mengatakan :”saya ingin cepat pulang untuk jualan
wedang ronde.”
e. Harga diri : pasien mengatakan :”keluarga saya tidak merendahkan saya,
walaupun saya sakit.”
MK : tidak ada masalah keperawatan
3. Hubungan Sosial
a. Pasien mengatakan :” orang yang berarti dalam hidup saya adalah bapak saya.”
b. Pasien mengatakan :” saya dirumah tidak mengikuti kegiatan social seperti : gotong
royong, ronda malam ataupun pengajian.”
c. Pasien mengatakan :”saya malas dalam berhubungan dengan orang lain.”
MK : Isolasi Sosial
4. Spiritual
a. Pasien mengatakan :” saya beragama Islam.”
b. Pasien mengatakan :”saya rajin sholat 5 waktu.”
MK: tidak ada masalah keperawatan

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, makan, toilet training dan
pemakaian sarana prasarana atau instrumentasi dalam mendukung penampilan, apakah
klien :
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasa
Lain-lain, jelaskan : pasien terlihat sederhana dan rapi, pemakaian baju sesuai,
rambut pendek rapi
MK: tidak ada masalah keperawatan
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap
Inkoherensi Apatis Tidak mampu mulai pembicaraan
16
 Penjelasan : pasien sulit berkonsentrasi pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat
ke kalimat lainnya yang tidak berkaitan.
MK: Kerusakan komunikasi verbal
3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah
Agitasi TIK Grimas Tremor
Penjelasan: pasien nampak tidak tenang, selalu bergerak dan ekspresi wajah terlihat
bingung.
MK : Resiko Tinggi menciderai diri, orang lain dan lingkungannya
4. Afek dan Emosi
a. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Penjelasan : pasien tidak menunjukan adanya perubahan perasaannya
b. Alam perasaan (emosi)
Sedih Putus asa Gembira
Ketakutan Kuatir
Lain-lain, jelaskan : pasien apatis, bila dikamar telihat menyendiri dan jika ada
kegiatan pasien terlihat menyendiri.
MK : Isolasi sosial
5. Interaksi Selama Wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata kurang Defensif Curiga
Lain-lain, jelaskan : terkadang pasien tidak mau menatap perawat, perhatian pasien
mudah berpindah.
MK : Kerusakan interaksi sosial
6. Persepsi Sensori
a. Apakah ada gangguan? Ada Tidak ada
b. Halusinasi : Pendengaran Penglihatan
Pengecapan Penghidu Perabaan
Jelaskan : Pasien mengatakan : “saya bicara dengan Tutik pacar saya, dia marah-
marah, dan akan menikah dengan lelaki lain. Saya sering mendengar Tutik marah-
marah saat saya akan tidur sudah sepi, tidak lama hanya 1 menit. Kemudian saya
sama Tutik berbincang-bincang.
c. Ilusi :
Ada Tidak ada
17
 Lain-lain, jelaskan :
MK : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran

7. Proses Pikir
a. Proses Pikir (Arus dan Bentuk Pikir)
Sirkumtansial Tangensial
Blocking Kehilangan asosiasi
Flight of idea Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Lain-lain, jelaskan
Penjelasan : pasien tidak mampu mempertahankan topic pembicaraan, mendadak
berubah dari satu topik ke topic yang lain, tidak ada hubungan yang runtut dan tidak
sampai pada tujuan yang jelas.
b. Isi Pikir
Obsesi Hipokondria Depersonalisasi
Pikiran magis Ide terkait
Lain-lain, jelaskan : ekstansi yaitu isi pikiran yang tidak dapat diceritakan dan
timbulnya secara mengambang atau melayang.
Waham :
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Lain-lain, jelaskan : pasien tidak menampakan waham
Masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir
8. Tingkat Kesadaran
Ada gangguan orientasi (disorientasi) :
Waktu Orang Tempat
Jelaskan :
1. Pasien tidak mengalami gangguan orientasi waktu dibuktikan pasien mampu
menyebutkan hari ini hari selasa, 25 Juni 2013, pukul 11.30.
2. Pasien tidak mengalami gangguan orientasi orang dibuktikan pasien mampu
menyebutkan nama teman disebelahnya.
3. Pasien tidak mengalami gangguan orientasi tempat dibuktikan pasien mampu
menyebutkan bahwa ia sekarang berada dirumah sakit jiwa.
MK : tidak ada masalah keperawatan
9. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
18
 Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat masa kini

Penjelasan :
1. Pasien tidak mengalami daya ingat jangka panjang dibuktikan pasien mengatakan :”
satu bulan yang lalu saya sudah disini untuk berobat.”
2. Pasien tidak mengalami daya ingat jangka pendek dibuktikan pasien mengatakan :”
satu minggu yang lalu saya mengikuti TAK dengan mahasiswa Bethesda.”
3. Pasien tidak mengalami daya ingat masa kini dibuktikan pasien mengatakan : “menu
makan siang hari ini tempe.”
MK : tidak ada masalah keperawatan
10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Lain-lain, jelaskan :
Penjelasan : bila wawancara berlangsung pasien secara tiba-tiba akan mudah beralih
perhatian.
MK : Perubahan proses pikir
11. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Lain-lain, jelaskan
Penjelasan : pasien dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang
lain. Saat diberikan pilihan tidur dahulu atau mandi, pasien belum bisa mengambil
keputusan. Setelah diberi penjelasan oleh perawat, pasien mampu memilih mandi
dahulu.
12. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Lain-lain, jelaskan : pasien menyadari bahwa dirinya sedang sakit dan dirawat di
RSJD
MK : tidak ada masalah keperawatan
VIII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG
1. Kemampuan Klien Memenuhi Kebutuhan
Kemampuan memenuhi kebutuhan Ya Tidak
19
 Makanan
Keamanan
Perawatan kesehatan
Pakaian
Transportasi
Tempat tinggal
Keuangan
Lain-lain
Jelaskan : pasien mempunyai kemampuan memenuhi kebutuhan makanan, keamanan,
perawatan kesehatan dan pakaian dilakukan secara mandiri. Sedangkan pemenuhan
kebutuhan transportasi, tempat tinggal,dan keuangan dibantu oleh orang tua.
MK : tidak ada masalah keperawatan
2. Kegiatan Hidup Sehari-hari (ADL)
a. Perawatan Diri
Kegiatan hidup sehari-hari Bantuan total Bantuan minimal
Mandi
Kebersihan
Makan
Buang air kecil (BAK)
Buang air besar (BAB)
Ganti pakaian
Jelaskan : pasien sudah bisa melakukan ADL
(mandi,kebersihan,makan,BAK,BAB,ganti pakaian) secara mandiri
MK : tidak ada masalah keperawatan
b. Nutrisi
- Apakah anda puas dengan pola makan anda?
Puas Tidak puas
- Apakah saat makan anda memisahkan diri?
Ya Tidak
- Frekuiensi makan sehari : 3x sehari
- Nafsu makan
Meningkat Menurun Berlebihan sedikit-sedikit
- Berat badan
Meningkat Menurun
BB saat ini : 72 Kg
Jelaskan : pasien tidak mampu mengingat berat badan terendah dan berat badan
tertinggi
MK : tidak ada masalah keperawatan
c. Tidur

20
 - Apakah ada masalah tidur?
Tidak ada
- Apakah merasa segar setelah bangun tidur?
Segar
- Apakah ada yang menolong anda untuk mempermudah tidur?
Tidak ada
- Tidur malam jam : 20.00 WIB Bangun jam : 04.00 WIB
Rata-rata tidur malam : 5-8 jam
- Apakah ada gangguan tidur?
Sulit untuk tidur Bangun terlalu pagi
Samnambulisme Terbangun saat tidur
Gelisah saat tidur Berbicara saat tidur
Lain-lain, jelaskan : klien tidak mengalami kesulitan dalam istirahat
tidur.klien sering tidur jam 21.00 dan bangun jam 04.0
MK : tidak ada masalah keperawatan
3. Kemampuan Klien dalam Hal-Hal Berikut
a. Mengantisipasi kehidupan sehari-hari : Ya Tidak
b. Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri :
Ya Tidak
c. Mengatur penggunaan obat :
Ya Tidak
d. Melakukan pemeriksaan kesehatan
Ya Tidak
Jelaskan :
MK : Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
4. Klien Memiliki Sistem Pendukung
a. Keluarga : Ya Tidak
b. Teman sejawat : Ya Tidak
c. Terapis : Ya Tidak
d. Kelompok sosial : Ya Tidak
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawata
5. Apakah Klien Menikmati Saat Bekerja, Kegiatan Produktif atau Hobi?
Ya/menikmati
Tidak menikmati
MK : tidak ada masalah keperawatan
21
IX. MEKANISME KOPING
Adaptif Mal Adaptif
Bicara dengan orang lain √ Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah √ Reaksi lambat / berlebihan
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar √
Olahraga √ Mencederai diri
Jelaskan : pasien menggunakan mekanisme koping adaptif untuk menyelesaikan masalah
MK : tidak ada masalah keperawatan

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Klien kurang diperhatikan oleh keluarga,karena keluarga jarang sekali menjenguk
pasien
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Sejak sakit klien tidak pernah ikut kegiatan di masyarakat
3. Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Pendidikan klien terakhir smp,tamat
4. Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Pekerjaan klien di rumah jualan wedang jahe,
5. Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Klien tinggal bersama ayah, ibu dan kedua kakaknya
6. Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Masalah ekonomi di tanggung oleh orang tua
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan
8. Masalah lainnya, spesifiknya
Tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang
suatu hal?
Penyakit/gangguan jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Koping
Penyakit fisik Obat-obatan
22
 MK : Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif

XII.ASPEK MEDIS
Diagnosa medis : Skizofrenia paraniod
Terapi Medis :
a. Della 1 amp ( IM )
b. Govotil 1 amp (IM)
c. Risperidone 2x2 mg
d. Trihexyphenidhyl 2x2 mg
e. Trifluoperazine 2x5 mg

Analisa Obat:
a. Risperidon (rpd 2x 2mg)
Indikasi : Terapi pada skizofrenia akut dan kronik serta pada kondisi psikosis
yang lain dengan gejala2 tambahan ( seperti halusinasi, delusi,
gangguan pola fikir, kecurigaan dan rasa permusuhan) dan atau dengan
gejala2 negatif yang terlihat nyata ( seperti : blunted affect, menarik
diri dari lingkungan sosial dan emosional sulit berbicara ). Juga
mengurangi gejala afektif (seperti : depresi perasaan bersalah dan
cemas) yang berhubungan dengan skizofrenia.

Kontraindikasi : Hipersensitif terhadap risperidone

Efek samping : Yang umum terjadi : insomnia, agitasi, rasa cemas, sakit kepala.

b. Trihexyphenidyl (2x2mg)
Komposis : Tiap tablet mengandung Trihexyphenidyl hidroklorida 2 mg
Cara kerja : Trihexyphenidyl adalah antiglikenin, mempunyai efek sentral lebih kuat
daripada perifer sehingga banyak digunakan untuk terapi penyakit klinis.
Senyawa ini terkena dengan menghambat pelepasan asetilkolin endogen
dan eksogen. Efek sentral terhadap SSP akan merangsang pada dosis
rendah dan mengandung / mendepresikan. Pada dosis dolesis ada
pemberian oba oral reabsorbsi cukup baik dan tidak terakumulasi alam
jaringan akstensi terutama bersama urine dalam bentuk metabolik

23
 Indikasi : Gejala jenis penyakit parkinson, termasuk pasca ensepalitis
idiopastik, sindroma parkinson akibat obat, misalnya receppin
dan fenoriazin.

Kotraindikasi : hipersensitife terhadap Trihexyphenidyl, glaukoma sudut sempit,

reklaritmia, psikosisi berat, psikoneurosis, hipertropi, prostat dan
obstruksi saluran cerna.

Efek samping : mulut kering, penglihatan kabur, pusing, mual, muntah,bingung, agitasi,
konstipasi, dilatasi ginjal, retensi urine
MK : tidak ada masalah keperawatan
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
2. Resiko tinggi menciderai diri, orang lain dan lingkungannya
3. Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif
4. Koping keluarga tidak efektif :ketidakmampuan keluarga dalam merawat pasien
5. Kerusakan komunikasi verbal
6. Kerusakan interaksi social
7. Isolasi social
8. Perubahan proses piker
XIV. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
1. Subjektif : Resiko tinggi menciderai diri,
Saat dirumah pasien bingung, mondar-mandir, orang lain dan lingkungannya
gelisah, mudah marah, bicara sendiri, tertawa
sendiri, dan susah tidur.
Objektif :
Pasien terlihat mudah marah, bingung,
mondar-mandir dan gelisah
2. Subjektif : Perubahan Persepsi Sensori :
Pasien mengatakan : “saya bicara dengan Halusinasi
Tutik pacar saya, dia marah-marah, dan akan
menikah dengan lelaki lain. Saya sering
mendengar Tutik marah-marah saat saya akan
tidur sudah sepi, tidak lama hanya 1 menit,
saya takut.

24
 Objektif :
Pasien terlihat bicara sendiri, tertawa sendiri
dan mondar-mandir
3. Subjektif : Isolasi social : Menarik Diri
Pasien mengatakan :” saya dirumah tidak
mengikuti kegiatan social seperti : gotong
royong, ronda malam ataupun pengajian. Saya
malas dalam berhubungan dengan orang lain.”
Objektif :
Pasien terlihat sering menyendiri
4. Subjektif : Penatalaksanaan regimen
Pasien mengatakan :”tidak bisa mengatur terapeutik inefektif
penggunaan obat dan tidak mampu melakukan
pemeriksaan kesehatan secara mandiri.”
Objektif :
Pasien tidak teratur dalam minum obat
5. Subjektif: Koping keluarga tidak efektif:
Pasien mengatakan :”saya dahulu pernah ketidakmampuan keluarga dalam
dirawat dirumah sakit jiwa ini.” merawat pasien
Objektif :
Pasien tidak teratur dalam minum obat, pasien
mempunyai riwayat sakit jiwa
6. Subjektif :- Kerusakan komunikasi verbal
Objektif :
pasien sulit berkonsentrasi pembicaraan
berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat
lainnya yang tidak berkaitan

7. Subjektif :- Perubahan proses pikir

Objektif :
Konsentrasi mudah beralih, proses pikir Flight
of idea

XV.POHON MASALAH

Resiko tinggi menciderai diri, Kerusakan komunikasi 25

orang lain dan lingkungannya verbal

 akibat

Core Perubahan persepsi sensori :

Perubahan proses pikir
problem halusinasi pendengaran

sebab Isolasi social : Menarik Diri

Koping keluarga tidak

efektif: ketidakmampuan Penatalaksanaan regimen
keluarga dalam merawat terapeutik inefektif
pasien

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi menciderai diri berhubungan dengan Halusinasi
2. Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi pendengaran berhubungan dengan Menarik
Diri
3. Isolasi social : Menarik Diri berhubungan dengan koping keluarga inefektif:
ketidakmampuan keluarga dalam merawat pasien
4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan Perubahan proses pikir

26
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

No Rasional
Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
1. Resiko mencederai TUM :
diri sendiri, orang Klien tidak mencederai
lain, lingkungan diri sendiri, orang lain,
berhubungan lingkungan
dengan halusinasi TUK 1 :
pendengaran Klien dapat membina
hubungan saling 1.Ekspresi wajah bersahabat 1.1.1 Bina hubungan saling percaya 1.1.1 Meningkatkan
percaya menunjukkan rasa senang, ada salam terapeutik, perkenalan hubungan
kontak mata,mau berjabat diri, jelaskan tujuan interaksi. memantapkan,
tangan, mau menyebutkan hubungan yang saling
Ciptakan lingkungan yang
nama, menjawab salam, klien percaya sebagai dasar
mau duduk berdampingan tenang, buat kontrak yang jelas interaksi terapeutik
dengan perawat, mau pada tiap pertemuan (topik
mengutarakan masalah yang yang akan dibicarakan waktu
dihadapi. dan tempat berbicara.
1.1.2 Beri kesempatan klien untuk 1.1.2 Lingkungan perasaan
mengungkapkan perasaan klien sebagai bukti
klien mulai percaya
1.1.3 Dengarkan ungkapan klien 1.1.3 Menambah percaya
dengan empati klien pada perawat.
TUK 2 :
Klien dapat membina 2.1Klien dapat menyebutkan 2.1.1 Lakukan kontak sering dan
hubungan saling waktu, isis dan frekuensi singkat
percaya timbulnya halusinasi 2.1.2 Obervasi tingkah laku klien
 terkait dengan halusinasinya,
bicara tanpa stimulus
memandang kekiri/kekanan,
kedepan seolah-olah ada yang
berbicara.
2.1.3 Bantu klien untuk mengenal
halusinasinya
a. Jika menemukan pasien
sedang halusinasi. Tanyakan
apakah ada suara yang
didengar?
b. Jika klien menjawab ya
lanjutkan apa yang
dikatakan?
c. Katakan klien lain juga ada
yang seperti klien
e. Katakan bahwa perawat akan
membantu klien - Menambah awal
2.1.4 Diskusikan dengan klien mencegah perkembangan
a. Situasi yang menimbulkan ke arah yang lebih resmi
- Identifikasi area perhatian
atau tidak menimbulkan
memudahkan cara
halusinasi pemecahan masalah
b. Waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi (pagi,
siang, sore, malam atau jika
sendiri, jengkel/sedih)
2.1.5 Diskusikan dengan klien apa
yang dirasakan jika terjadi
halusinasi
 (marah/takut,sedih/senang) beri
kesempatan mengungkap
perasaan.

TUK 3
Klien dapat mengontrol 3.1Klien dapat menyebutkan
halusinasinya tindakan yang biasanya
dilakukan untuk
mengendalikan
halusinasinya
3.2 Klien dapat memilih cara
mengatasi halusinasi yang
telah diduskusikan dengan
klien.
3.3 Klien dapat melaksanakan
cara yang telah dipilih untuk 3.1.3. Beri kesempatan untuk
mengendalikan
halusinasinya
3.4 Klien dapat mengikuti terapi
aktifitas kelompok.
3.1.1. Identifikasi bersama cara Kegiatan interpersonal
tindakan yang dilakukan jika klien (tidur, marah,
terjadi halusinasinya menyibukan diri dll).
3.1.2. bantu klien memilih dan
melakukan cara memutus
halusinasi secara bertahap.
melakukan cara yang telah
dilatih. Evaluasi hasilnya dan
beri peujian jika berhasil
3.1.4. Anjurkan klien mengikuti
therapi aktifitas, orientasi realita
stimulasi persepsi

TUK 4.
Klien dapat dukungan 4.1. Keluarga dapat 4.1.1 Anjurkan klien unuk
 dari keluarga dalam membina hubungan saling memberitahukan keluarga jika
mengontrol percaya dengan klien mengetahui halusinasinya
halusinasinya. 4.2. Keluarga dapat
menyebutkan pengertian, 4.1.2 Diskusikan dengan keluarga
tanda-tanda tindakan untuk (pada saat keluarga berkunjung)
mengendalikan a. Gejala halusinasi
halusinasinya. yang dialami klien
b. Cara yang dapat
dilakukan klien dan
keluarga untuk memutuskan
halusinasi
c. Cara merawat anggota
keluarga yang halusinasi di
rumah beri kegiatan jangan
dibiarkan

.
TUK 5
Klien dapat 5.1 Klien dan keluarga dapat 5.1.1. Diskusikan dengan klien dan Mengetahui perasaan klien.
memanfaatkan menyebutkan manfaat, dosis keluarga tentang dosis
penggunaan obat dan efek samping obat. frekuensi dan manfaat obat
dengan benar 5.2 Klien dapat
mendemonstrasikan 5.1.2. Anjurkan klien minta sendiri
penggunaan obat dengan obat pada perawat dan
benar. merasakan manfaatnya.

.
2. Perubahan sensori TUM :
persepsi halusinasi Klien dapat
dengan memutuskan halusinasi
berhubungan
dengan menarik TUK1:
diri Klien mampu
menyebutkan penyebab
menarik diri
1.1.Klien mengetahui 1.1.1. Bicarakan dengan klien 1.1.1. Mengidentifikasi masalah
penyebab menarik diri penyebab tidak ingin bergaul yang dirasakan yang
dengan orang lain. menyebabkan klien
menarik diri
1.1.2. Diskusikan oprang lain klien 2.1.1 Meningkatkan keinginan
akibat yang dirasakan dari untuk bergaul dengan
menarik diri orang lain.

TUK 2:
Klien mampu 2.1 Klien mengetahui 2.1.1 Diskusikan keuntungan 2.1.1.Mengidentifikasi
menyebutkan keuntungan dalam bergaul dengan orang lain keuntungan dalam bergaul
keuntungan berinteraksi dengan antara lain: dengan orang lain akan
berhubungan dengan orang lain - Mendapatkan teman meningkatkan keinginan
orang lain. bergaul dengan orang lain
memberikan pengetahuan
tentang pentingnya
bergaul
2.1.2. Membantu klien untuk
mengetahui hal-hal yang
tidak miliki klien untuk
bergaul.
TUK 3
 Melakukan hubungan 3.1 Klien dapat/mampu 3.1.1. Dorong klien untuk 3.1.1. Memulai tahap interaksi
sosial secara bertahap bergaul dengan menyebutkan cara sosial
Klien – Perawat kelompok-perawat berhubungan dengan orang
Klien – Kelompok - Bercerita dengan lain
Klien – Keluarga teman 3.1.2. Lakukan interaksi sering dan 3.1.2. Mempercepat kemampuan
- Ngobrol dengan singkat klien bergaul
teman 3.1.3. Motivasi untuk berintetaksi 3.1.3. Memberikan kekuatan
- Mau mencintai dengan teman, klien perawat secara psikologis pada
keluarga klien
3.1.4. Tingkatkan interaksi klien 3.1.4. Mengembalikan hubungan
secara bertahap, klien perawat, klien dengan orang lain
klien, kelompok kecil, klien,
keluarga.
3.1.5. Libatkan klien dalam kegiatan 3.1.5. Meningkatkan rasa
kelompok. TAK kebersihan percaya diri
lingkungan/ruangan
TUK 4
Memberdayakan sistem 4.1 Klien mendapat 4.1.1 Berikan pendidikan kesehatan 4.1.1. Meningkatakan
pendukung dalam dukungan dari keluarga tentang cara merawat klien pengetahuan keluarga.
mengatasi masalah dalam berhubungan malalui pertemuan individu
menarik diri. dengan orang lain secara rutin dan pertemuan
keluarga.
TUK 5 5.1.1. Bantu klien menggunakan
Menggunakan obat 5.1. Klien mampu obat dengan prinsip 5 benar (Benar 5.1.1. Menghindari kesalahan
dengan benar dan tepat menggunakan obat obat, benar cara, benar waktu klien) minum obat
dengan benar dan tepat 5.1.2. Anjurkan klien membicarakan
efek samping obat dirasakan.
3 Isolasi social : TUM
Menarik Diri Penatalaksanaan
berhubungan regimen terapeutik
dengan koping efektif
keluarga inefektif: TUK 1
ketidakmampuan Keluarga dapat 1) Keluarga a) Bina hubungan saling percaya
keluarga dalam mengetahui masalah mengungkapkan dengan keluarga dan anggota
merawat pasien yang ditemukan dalam perasaanya secara keluarga yang lain :
merawat klien di rumah verbal . Terima anggota keluarga apa
dengan cara adanya
mengungkapkan · Dengarkan keluhan keluarga
perasaan dengan empati
· Hindari respon
mengkritik/menyalahkan saat
keluarga mengekspresikan
perasaannya
b) Buat kontrak dengan keluarga
untuk bertemu (home visit) yaitu :
· Jelaskan tujuan kunjungan
· Jelaskan identitas perawat
c) Dorong keluarga untuk
mengespresikan perasaannya dalam
merawat klien
TUK 2 2. Keluarga a) Diskusikan dengan keluarga
Keluarga dapat mengidentifikasikan tentang tindakan/koping yang
mengambil sumber-sumber koping selama ini telah digunakan oleh
keputusan untuk yang ada keluarga
melakukan tindakan b) Beri reinforcement positif bila
kesehatan dan keluarga mengemukan tindakan
merawat klien positif dan berhasil
dengan c) Diskusikan dengan keluarga
 mengidentifikasikan tentang alternatif koping
sumber-sumber sdaptif/sumber pendukunga dalam
kopoing yang menangani masalah perawat klien
dimiliki
TUK 3 3. Keluarga a) Diskusikan dalam anggota
Keluarga dapat mengungkapkan secara keluarga cara yang selama ini yang
menggunakan koping verbal koping yang dilakukan dalam waktu merawat
yang telah dipilih akan dipilih klien
dalam merawat b) Berikan reinforcement positif
anggota keluarga setiap anggota keluarga
yang sakit mengemukakan tindakan yang
benar dan berhasil
c) Jelaskan pada keluarga tentang
berbagai cara yang adaptif dalam
merawat klien seperti :
· Bersikap asertif
· Komunikasi terbuka
· Tidak bermusuhan/mengkritik
· Memenuhi kebutuhan klien yang
masih dapat ditoleransi seperti :
pakaian, alat-alat kebersihan diri
· Libatkan klien dalam kegiatan
keluarga
TUK 4 4. Keluarga a) Motivasi keluarga untuk
Keluarga dapat mengidentifikasi menerima klien apa adanya dengan
memodifikasi lingkungan keluarga cara :
lingkungan keluarga yang sehat dalam ·Tidak mengeluarkan kata-kata
yang sehat dalam merawat klien yang mengejek dan merendahkan
merawat klien · Membantu klien dalam diskusikan
 dirumah keluarga
·Menghargai klien dan memuji
setiap usaha yang adaptif
b) Diskusikan dengan keluarga
untuk menyediakan perlengkapan
yang diperlukan klien sehari-hari
seperti :
· Peralatan keberhasihan diri
· Alat-alat makan
· Usahakan tidak membedakan
barang milik klien dengan anggota
keluarga yang lain
c) Diskusikan dengan keluarga
untuk melatih kemampuan klien
dalam menyeleaikan masalah mulai
dari yang sederhana samapai
masalah kompleks
TUK 5 5. Keluarga a) Diskusikan dengan keluarga
Keluarga dapat memanfaatkan fasilitas tentang fasilatas pelayanan
memanfaatkan pelayanan kesehatan kesehatan yang ada dan sejauh
fasilitas pelayanan yang ada dimasyarakat. mana keluarga telah
kesehatan yang ada memanfaatkannya
di masyarakat b) Jelaskan pada keluarga tentang
kegunaan dan efek samping obat
serta pentingnya keteraturan minum
obat
Tgl No. Diagnosa Perencanaan
Diagnosa keperawatan Tujuan Kriteria dan evaluasi Rencana tindakan
Gangguan TUM: Klien 1.Klien: 1.1.Bina hubungan saling percaya dengan
proses dapat mengontrol - Mau menerima kehadiran klien:
Pikir pikirannya perawat - Beri salam
TUK: di sampingnya. - Perkenalkan diri, tanyakan nama serta
1. Klien dapat - Mengatakan mau menerima nama panggilan
membina bantuan perawat yang disukai.
hubungan saling - Tidak menunjukkan tanda- - Jelaskan tujuan interaksi
percaya dengan tanda - Yakinkan klien dalam keadaan aman
perawat curiga dan perawat siap
- Mengijinkan perawat duduk menolong dan mendampinginya
didekatnya - Yakinkan bahwa kerahasiaan klien akan
tetap terjaga
- Tunjukkan sikap terbuka dan jujur
- Perhatikan kebutuhan dasar dan beri
bantuan untuk
Memenuhinya
2. Klien dapat 2. Klien dapat menceritakan 2. Bantu klien untuk mengungkapkan
mengidentifikasi ide-ide dan perasaan dan pikirannya.
perasaan yang perasaan yang muncul secara - Diskusikan dengan klien pengalaman
muncul secara berulang dalam pikirannya. yang dialami selama
berulang dalam ini termasuk hubungan dengan orang
pikiran klien. yang berarti,
lingkungan kerja, sekolah, dsb.
- Dengarkan pernyataan klien dengan
empati tanpa
mendukung / menentang pernyataan
wahamnya.
- Katakan perawat dapat memahami apa
yang diceritakan
klien.
3. Klien dapat 3.1 Klien : 3. Bantu klien untuk mengidentifikasi
mengidentifikasi - Dapat menyebutkan kebutuhan yang tidak
stressor / kejadiankejadian terpenuhi serta kejadian yang menjadi
pencetus perubahan pola sesuai dengan urutan waktu factor pencetus
pikir serta harapan / kebutuhan dasar wahamnya.
(triggers factor) yang 3.1.Diskusikan dengan klien tentang
tidak terpenuhi seperti : Harga kejadian-kejadian
diri, traumatik yang menimbulkan rasa takut,
rasa aman dsb. ansietas maupun
- Dapat menyebutkan hubungan perasaan tidak dihargai.
antara 3.2.Diskusikan kebutuhan/harapan yang
kejadian traumatis / kebutuhan belum terpenuhi.
tidak 3.3.Diskusikan dengan klien cara-cara
terpenuhi dengan wahamnya. mengatasi kebutuhan
yang tidak terpenuhi dan kejadian yang
traumatis.
3.4.Diskusikan dengan klien apakah ada
halusinasi yang
meningkatkan pikiran / perasaan yang
terkait wahamnya. 3.5.Diskusikan dengan
klien antara kejadian-kejadian tersebut
dengan wahamnya.

4. Klien dapat 4. Klien mampu menyebutkan 4. Bantu klien mengidentifikasi

Mengidentifikasi perbedaan pengalaman nyata
Perubahan pola pikirnya dengan
pengalaman yang tidak nyata.
keyakinannya yang salah tentang
situasi yang nyata (bila klien sudah siap)
- Diskusikan dengan klien pengalaman
wahamnya tanpa
berargumentasi
- Katakan kepada klien akan keraguan
perawat terhadap
pernyataan klien
- Diskusikan dengan klien respon
 perasaan terhadap
wahamnya
- Diskusikan frekuensi, intensitas dan
durasi terjadinya
waham
- Bantu klien membedakan situasi nyata
dengan situasi yang
dipersepsikan salah oleh klien
5. Klien dapat 5. Klien dapat menjelaskan 5.1.Diskusikan dengan klien pengalaman-
mengidentifikasi gangguan pengalaman yang tidak menguntungkan
konsekuensi fungsi hidup sehari-hari yang sebagai akibat dari wahamnya seperti :
dari pola pikirnya diakibatkan ide-ide / fikirannya - Hambatan dalam berinteraksi dengan
yang keluarga
tidak sesuai dengan kenyataan - Hambatan dalam berinteraksi dengan
seperti: orang lain
- Hubungan dengan keluarga - Hambatan dalam melakukan aktivitas
- Hubungan dengan orang lain sehari-hari
- Aktivitas sehari-hari - Perubahan dalam prestasi kerja /
- Pekerjaan sekolah
- Sekolah 5.2.Ajak klien melihat bahwa waham
- Prestasi, dsb. tersebut adalah masalah
yang membutuhkan bantuan dari orang
lain
5.3.Diskusikan dengan klien
orang/tempat ia minta bantuan
apabila wahamnya timbul / sulit
dikendalikan.
6. Klien dapat 6. Klien dapat melakukan 6.1.Diskusikan hobi / aktivitas yang
melakukan aktivitas disukainya.
teknik distraksi yang konstruktif sesuai dengan 6.2.Anjurkan klien memilih dan
sebagai cara minatnya yang dapat melakukan aktivitas yang
menghentikan pola piker mengalihkan membutuhkan perhatian dan ketrampilan
flight of idea fokus klien dari wahamnya. fisik

7. Klien mendapat 7.1.Keluarga dapat menjelaskan
dukungan tentang :
keluarga. - Pengertian waham
- Tanda dan gejala waham
- Penyebab dan akibat waham
- Cara merawat klien waham
7.2 Keluarga dapat
mempraktekkan cara
merawat klien waham.
8. Klien dapat 8.1 Klien dapat menyebutkan:
memanfaatkan - Manfaat minum obat
6.3.Ikut sertakan klien dalam aktivitas
fisik yang membutuhkan
perhatian sebagai pengisi waktu luang.
6.4.Libatkan klien dalam TAK orientasi
realita
6.5.Bicara dengan klien topik-topik yang
nyata
6.6.Anjurkan klien untuk bertanggung
jawab secara peronal dalam
mempertahankan/menungkatkan
kesehatan dan pemulihannya.
6.7.Beri penghargaan bagi setiap upaya
klien yang positif
7.1. Diskusikan pentingnya peran serta
keluarga sebagai
pendukung untuk mengatasi waham.
7.2.Diskusikan potensi keluarga untuk
membantu klien mengatasi
waham.
7.3.Jelaskan pada keluarga tentang :
- Pengertian waham
- Tanda dan gejala waham
- Penyebab dan akibat waham
- Cara merawat klien waham
7.4. Latih keluarga cara merawat waham.
7.5. Tanyakan perasaan keluarga setelah
mencoba cara yang
dilatihkan
7.6. Beri pujian kepada keluarga atas
keterlibatannya merawat
klien di rumah sakit.
8.1.Diskusikan dengan klien tentang
manfaat dan kerugian tidak
obat dengan - Kerugian tidak minum obat
baik. - Nama,warna,dosis, efek terapi
dan efek samping obat
8.2.Klien mendemontrasikan
penggunaan
obat dgn benar
8.3.Klien menyebutkan akibat
berhenti
minum obat tanpa konsultasi
dokter
minum obat, nama, warna, dosis, cara,
efek terapi dan efek
samping penggunan obat
8.2.Pantau klien saat penggunaan obat.
Beri pujian jika klien
menggunakan obat dengan benar
8.3. Diskusikan akibat berhenti minum
obat tanpa konsultasi
dengan dokter
8.4. Anjurkan klien untuk konsultasi
kepada dokter/perawat
jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.
 3. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA
(Catatan tindakan/ Perkembangan Keperawatan)

Nama : Tn. L Ruangan : matahari

No. CM : 014522
Hari No Dx Kep Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf dan
tanggal Tujuan Keperawatan Nama
jam
Selasa 1 1. memperkenalkan diri kepada S = pasien
25 juni ( TUK 1 ) pasien Membina hubungan saling mengatakan :”nama
2013 percaya antara pasien dengan saya Legiman, saya
Jam 15.00 perawat ( membuat kontrak yang senang dipanggil
jelas pada tiap pertemuan baik topic, Giman rumah saya di
waktu dan tempat pembicaraan) Karanganyar”
2. Memberi kesempatan klien untuk O = pasien mampu
mengungkapkan perasaan menyebutkan nama
3. Mendengarkan ungkapan klien dengan benar
dengan empati Mau berjabat tangan
Mau bertatap muka
Belum bisa
mengingat nama
perawat
A = hubungan saling
percaya belum optimal
Pp = optimalkan BHSP (
TUK 1 )
Pk = ingat kita akan
bertemu kembali
besuk pukul 11.30,
diteras dan akan
bercakap-cakap agar
saling mengenal

1
Rabu ( TUK 1 ) 1. Membina hubungan saling S = pasien Yohana
26 Juni percaya antara pasien dengan mengatakan ;” nama
2013 perawat ( membuat kontrak yang anda Yohana Tiara
Jam 11.30 jelas pada tiap pertemuan baik topic, Putri dari Bethesda.
waktu dan tempat pembicaraan) Saya besuk mau
2. Memberi kesempatan klien untuk bercakap-cakap lagi.
mengungkapkan perasaan Saya senang
3. Mendengarkan ungkapan klien bercakap-cakap
dengan empati dengan Yohana. Saya
sering mendengar
bisikan”
O = pasien mau duduk
bersampingan dan
mengungkapkan
perasaan
pasien mampu
mengingat nama
perawat
Kontrak waktu
selanjutnya
disepakati
Pasien menunjukan
wajah senang dan
bersahabat
A = TUK 1 tercapai
PP = lanjutkan TUK 2
dan evaluasi TUK 1
Pk =ingat nama saya
Yohana. Dan
ingat juga besuk
kita bertemu
kembali pukul
11.30, diteras
untuk
menceritakan
masalah yang
sedang Tn.L
 rasakan.
Kamis 1 1. Melakukan kontak sesering S = pasien mengatakan yohana
27 juni ( TUK 2 ) mungkin dan singkat “saya sering
2013 2. Mengobservasi tingkah laku klien mendengar suara
Jam 11.30 terkait dengan halusinasinya Tutik kekasih saya
3. Membantu klien untuk mengenal marah-marah bila
halusinasi saya akan tidur
- Menanyakan apakah mendengar malam. Membuat
bisikan ? saya menjadi takut.
- Menanyakan apa isi dari bisikan Tidak lama suara itu,
yang didengar ? hanya sekitar 1
- mengatakan “perawat percaya menit.”
klien mendengar suara itu tapi O = pasien mampu
perawat sendiri tidak mengungkapkan
mendengarnya” perasaannya,
- mengatakan bahwa” saya akan pasien dapat
membantu anda” menyebutkan
4. Mendiskusikan dengan klien waktu, isi,
situasi yang menimbulkan frekuensi
halusinasi, waktu dan frekuensi timbulnya
terjadinya halusinasi(pagi, siang, halusinasi.
sore, malam, sendiri, tidur) A = TUK 2 optimal
5. Mendisusikan apa yang dirasakan PP= bantu pasien untuk
klien jika halusinasi itu mengontrol halusinasi
terjadi(marah, takut, sedih, senang) dengan cara
menghardik ( TUK 3 )
Pk = ingat besuk kita
akan bertemu kembali
pukul 09.00 di teras,
untuk belajar
menghardik
halusinasi.

Jumat 1 - Mengidentifikasi bersama S = pasien Yohana

28 Juni ( TUK 3 ) cara tindakan yang telah mengatakan :” saya
2013 dilakukan jika terjadi halusinasi berdoa bila suara
Ja, 09.00 - Membantu klien memilih bisikan itu datang.
dan melakukan cara untuk Setelah berdoa suara
memutus halusinasinya itu akan hilang. Saya
- mendiskusikan cara baru mau belajar cara
untuk memutus/ mengontrol menghardik.”
halusinasi dengan cara O = pasien belum
menghardik halusinasi mampu melakukan
- Memberi kesempatan untuk cara menghardik
melakukan cara yang telah dilatih, halusinasi
evaluasi hasilnya dan beri pujian A : TUK 3 belum
jika berhasil optimal
- Menganjurkan klien Pp : optimalkan cara

mengikuti terapi aktivitas, menghardik ( TUK

orientasi realita, stimulus persepsi 3)

Pk : ingat nanti kita
bertemu pukul 11.30
diteras untuk belajar
cara menghardik
halusinasi
Jam 11.00 1 - mendiskusikan cara baru S = pasien mengatakan “
( TUK 3 ) untuk memutus/ mengontrol saya akan belajar cara
halusinasi dengan cara menghardik.”
menghardik halusinasi O = pasien belum
- memberi kesempatan untuk mampu melakukan
melakukan cara yang telah dilatih, cara menghardik
evaluasi hasilnya dan beri pujian halusinasi
jika berhasil A = TUK 3 belum
optimal
Pp = optimalkan cara
menghardik
halusinasi ( TUK 3 )
Pk = terus belajar cara
menghardik yang
sudah dipelajari
bersama. Ingat besuk
 kita bertemu kembali,
diteras untk belajar
menghardik
halusinasi kembali.
Jam 12.00 1 - S=-
( TUK 3 ) O = pasien pulang
dijemput keluarganya.
A = TUK 3 belum
optimal dan
implementasi tidak
dapat dilanjutkan.

BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dari hasil asuhan keperawatan selama 3 hari diperoleh masukan dan pengalaman nyata
tentang “Asuhan Keperawatan Pada klien dengan Halusinasi pendengaran”.
Dalam pengkajian kasus ini, pengambilan data dari klien tidak mengalami kesulitan
karena klien mampu diajak komunikasi dengan kooperatif. Selain data subjektif secara langsung
dari klien dari petugas, study dokumentasi dan dari hasil observasi. Pengumpulan data dari
keluarga hanya mendapat kekurangan sedikit karena jarang menjenguk dan kalau menjenguk
hanya sebentar.
Dari data yang dikumpulkan selama pengkajian diperoleh 12 diagnosa keperawatan yaitu
Gangguan persepsi sensori:halusinasi pendengaran, perubahan proses pikir, gangguan interaksi
social:MD, Gangguan Konsep diri:harga diri rendah, koping individu tak efektif,
penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif, Intoleransi aktivitas, deficit perawatan diri,
Kerusakan komunikasi verbal, Resiko mencederai diri sendiri orang lain dan
lingkungan,Gangguan pola piker. Dari 12 diagnosa keperawatan tersebut yang diprioritaskan
adalah 3 diagnosa keperawatan yaitu resiko mencederai diri sediri orang lain lingkungan
berhubungan dengan halusinasi, perubahan persepsi sensori:halusinasi pendengaran
berhubungan dengan MD, kerusakan interaksi social berhubungan dengan HDR. Dari ketiga
diagnosa keperawatan tersebut yang dapat diimplementasikan adalah diagnosa keperawatan No
1 TUK 1, TUK 2 sudah teratasi. Sedangkan untuk rencana tinadakan yang belum dapat teratasi
karena keterbatasan waktu, penulis mendelegasikan kepada perawat dibangsal 3B Putra.
Secar keseluruhan Asuhan Keperawatan yang diberikan masih belum sempurna dari
pengkajian sampai evaluasi dikarenakan sedikitnya waktu yang tersedia dan sulitnya klien untuk
mengikuti rencana Asuhan Keperawatan yang dibuat.

B. Saran
1. Untuk keluarga
Keluarga merupakan factor pendukung, perkembangan, psikis klien, keluarga
mempunyai peran penting dalam memberi suport system bagi klien. Dihaapkan keluarga
mengunjungi klien di RS secara teratur sehingga memotivasi klien dalam proses
penyembuhan.
2. Untuk perawat ruangan
 Menindak lanjuti rencana keperawatan yang belum teratasi
  Lebih sering mengadakan terapi aktivitas kelompok untuk membantu
kesembuhan klien
2. Untuk STIKES Bethesda
Tetap mempertahankan RSJD Dr RM Soedjarwadi Klaten sebagai lahan praktek