SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI CALON SISWA

BERSEDIA DI PROSES HUKUM JIKA MEMALSUKAN DOKUMEN PPDB

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
NIK :
Alamat :
Pekerjaan :
Adalah benar orang tua / wali dari :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
NIK :
Alamat :
Asal SMP :
Dengan ini menyatakan :
1. Seluruh dokumen persyaratan pendaftaran yang disampaikan pada PPDB SMA/SMK/SLB
tahun 2020 adalah benar sesuai dengan keterangan yang tercantum dalam dokumen yang
digunakan
2. Semua dokumen yang disampaikan sifatnya otentik dan dapat dibuktikan keasliannya oleh
pihak manapun
3. Jika dokumen yang disampaikan ternyata suatu saat terbukti palsu atau keterangan yang
disampaikan tidak sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan, maka saya bersedia diproses
sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dan bersedia menanggung segala resiko berupa
pembatalan atas penetapan kelulusan peserta didik baru yang akan diberikan oleh pihak
panitia maupun pihak sekolah selaku penyelenggara proses PPDB tingkat satuan pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan atau rekayasa
dari pihak manapun juga baik untuk kepentingan pribadi maupun untuk kepentingan orang lain.

............, ................ 2020

Yang membuat pernyataan,

Meterai

(.........................................}