FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN SISWA BARU

SEKOLAH KHUSUS OLAHRAGAWAN INTERNASIONAL (SKOI)
PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
TAHUN 2018

NAMA : AHMAD SABARUDIN

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : MUARA JAWA, 04 JUNI 2003

UMUR : 14 TAHUN

TINGGI BADAN : 156 CM

BERAT BADAN : 50 KG

GOLONGAN DARAH : O / A / B / AB / (CORET YANG TIDAK SESUAI)

ALAMAT ASAL DAERAH : JALAN POROS SAMBOJA, RT. 021

KELURAHAN-KECAMATAN : SUNGAI MERDEKA - SAMBOJA

KABUPATEN & PROVINSI : KAB. KUTAI KARTANEGARA – KALIMANTAN TIMUR

NAMA BAPAK / IBU : MUSAKIR / NUR RITA

CABANG OLAHRAGA : PENCAK SILAT

ASAL SEKOLAH / KELAS : MTS NEGERI 4 KUTAI KARTANEGARA / IX (SEMBILAN)

ALAMAT SEKOLAH : JL. BALIKPAPAN HANDIL II KEL. SUNGAI SELUANG RT. 16 KEC. SAMBOJA

UKURAN SEPATU : 40

UKURAN KAOS/TRAINING SUIT : M

UKURAN KEMEJA : M

NOMOR TELP/HP : -

HOBBY/KEGIATAN LAIN : OLAHRAGA

PRESTASI : MELAMPIRKAN FOTOCOPY SERTIFIKAT/PIAGAM

SAMARINDA, JULI 2018

( AHMAD SABARUDIN )
NB : DITULIS DGN HURUF “BALOK”

Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Sekolah Khusus Olahragawan Internasional (SKOI) Kaltim Tahun 2018