Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………..


Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..
Pendidikan terakhir : …………………………………………………………………..
No Telp/Hp : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Pengalaman Organisasi :
1) …………………………….…………………………………
2) …………………………….…………………………………
3) ………………………….…………………………………....
4) ………………………………….……………………………
5) ……………………………….………………………………

Saya bersedia mengikuti Sosialisasi dan Pendidikan Kepemiluan yang diselenggarakan oleh
Komisi Pemilihan Umum kabupaten Tangerang pada Segmen :
Pemuda

Perempuan

Pemilih Pemula

Mahasiswa
Demikian Surat Pernyataan kesediaan ini saya buat sebagai kelengkapan administrasi.

Tangerang, …. Oktober 2020


Yang membuat

(……………..………….. )

*) Checklist (√) pada kolom Segmen yang dipilih.

Anda mungkin juga menyukai