IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : Vega Zetira ElRahmania

2. NIS / NISN : ( sekolah )
3. Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 25, April 2011
4. Jenis Kelamin. : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Pendidikan Sebelumnya :-
7. Alamat Peserta Didik : Gang Margajaya rt 2 rw 8 , Semplak Bogor Barat
8. Nama Orang Tua
a. Ayah : Tatang Suryana
b. Ibu : Safariah Husna
9. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Wirausaha
b. Ibu : Wirausaha
10. Alamat Orang Tua
Jalan : Gang Margajay Rt 2 Rw 8
Kelurahan/Desa : Semplak
Kecamatan/Kota : Bogor barat
Kabupaten/Kota : Bogor
Provinsi : Jawa barat
11. Wali Peserta Didik
Wali
a. Nama :-
b. Pekerjaan :-
c. Alamat :-

Bogor, … ............... 2020

Kepala Sekolah

Foto 3 x 4

Sugeng Malikul Bahri, M.Pd.I

NIP.