LAPORAN KASUS JAGA SENIN, 19 OKTOBER 2020

LAPORAN KASUS JAGA

SENIN, 19 OKTOBER 2020

IDENTITAS PASIEN
• Nama : IKEP
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 9 tahun
• Tanggal lahir : 16/10/2011
• Agama : Hindu
• Alamat : Jl. Gatsu Gg Mertasari
• Nomor RM : 20026406
• Tanggal MRS : 19/10/2020 pukul 16.35 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 jam SMRS. Awalnya sesak sudah dirasakan
sejak kemarin malam. Sesak berupa napas cepat, napas terasa berat disertai adanya tarikan
dinding dada. Sesak napas membaik dengan perubahan posisi namun kembali timbul tadi
pagi dan dirasakan makin memberat. Suara napas ngik-ngik ataupun grok-grok disangkal.
Demam dikatakan muncul sejak 18/10/2020 pukul 13.00, hanya dengan perabaan. Demam
tidak disertai adanya menggigil, keringat dingin ataupun kejang. Demam turun dengan
pemberian obat penurun panas, namun naik kembali.
Pasien juga mengeluhkan adanya batuk sejak 2 minggu yang lalu. Batuk produktif, dahak
berwarna kuning atau putih, batuk darah disangkal, muntah darah disangkal. Batuk dirasakan
tidak memberat sejak 2 minggu yang lalu hingga saat ini. Keluhan nyeri kepala, mual-
muntah, nyeri tenggorokan, hilang penciuman, nyeri perut, nyeri pada persendian, nyeri saat
BAK disangkal. Pasien masih bisa makan dan minum dengan baik. BAK terakhir pukul 16.00
WITA berwarna kuning kemerahan, BAB tidak ada keluhan. Berat badan dikatakan tidak
mengalami penurunan dalam 2 minggu terakhir.

1/8
 LAPORAN KASUS JAGA SENIN, 19 OKTOBER 2020

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien terdiagnosis TB paru klinis dengan efusi pleura sejak bulan Agustus 2020, rutin
kontrol ke poliklinik respirologi tiap 2 minggu untuk pengambilan OAT. Terakhir kontrol 1
Oktober 2020 untuk mengambil obat. Keluhan selama pengobatan dikatakan tidak ada.
Pasien diikatakan minum OAT teratur, setiap pk. 07.00 WITA, dengan PMO ibu
pasienRiwayat

Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit hipertensi, diabetes, jantung, stroke, penyakit ginjal, kejang, penyakit hari,
kanker, TBC, glaukoma, perdarahan, penyakit menular seksual dan lainnya dalam keluarga
disangkal.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Adik dikatakan sehat. Ayah bekerja
sebagai satpam dan ibu sebagai rumah tangga, tidak ada yang mengalami keluhan ISPA,
ataupun riwayat kontak dengan pasien terkonfirmasi COVID 19. Pasien tinggal bersama
kakek, nenek, ibu, ayah dan 1 adik. Dikatakan rumah memiliki pencahayaan dan ventilasi
cukup. Bila bermain dalam rumah, pasien jarang menggunakan masker.

Riwayat Pengobatan
Untuk keluhan saat ini pasien mengkonsumsi parasetamol, OAT fase lanjutan sejak 03/10/20
~ 4 tablet KDT anak.

Riwayat Imunisasi
BCG (+) 1 kali, Polio 5 kali, Hepatitis B 4 kali, DPT 5 kali, campak 2 kali, MR (+)

Riwayat Persalinan
Pasien lahir spontan ditolong oleh dokter dengan berat badan 3600 gram, panjang badan lupa
dan lingkar kepala lupa. Saat lahir pasien dikatakan segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : tidak diberikan
Susu formula : sejak usia 0 bulan, frekuensi on demand
Bubur susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari

2/8
 LAPORAN KASUS JAGA SENIN, 19 OKTOBER 2020

Nasi tim : sejak usia 9 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari

Makanan dewasa : sejak usia 12 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari
Dalam 24 jam terakhir, pasien mengonsumsi 3 porsi nasi putih dengan lauk ayam goreng 1
potong, telur dadar dan tempe. Dikatakan pasien tidak suka makan sayur, nafsu makan baik.

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 3 bulan
Balik badan : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 12 bulan
Bicara : 12 bulan

Pasien kelas 3 SD, saat ini belajar via daring

Riwayat Alergi : (-)

Riwayat Operasi : ya, labiognatoschizis 5 kali, terakhir tahun 2015
Riwayat Transfusi : (-)

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
Keadaan umum : sakit sedang
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 128 kali per menit, isi tidak kuat
Respirasi : 54 kali per menit, tipe thorakal
Suhu : 38oC
Saturasi O2 : 90-92 % udara ruangan
Skala nyeri :2

Status Generalis
Kepala : normocephali

3/8
 LAPORAN KASUS JAGA SENIN, 19 OKTOBER 2020

Mata : konjungtiva pucat tidak, hiperemis tidak ada,secret tidak ada, mata
cowong -/-, sklera ikterik tidak ada, pupil isokor +/+, refleks cahaya
+/+, edema -/-
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : faring dan tonsil sulit dievaluasi
Lidah : sianosis tidak ada
Bibir : sianosis tidak ada
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar tidak ada, kaku kuduk
tidak ada, bengkak tidak ada.
Thoraks : Simetris (+), retraksi subcostal ringan
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada.
Pulmo : vesikuler +/+, rales +/+, wheezing tidak ada, suara napas menurun
pada lapang paru (basal) kanan
Abdomen : distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, meteorimus tidak ada,
peristaltik normal, turgor kembali cepat, asites tidak ada.
Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, massa tidak ada.
Ekstremitas : hangat, edema tidak ada -/-, CRT < 2 detik
Kulit : kutis marmorata (-)
Genitalia : Laki-laki
Status pubertas : G2P2

Status Antropometri
BB : 21 kg
TB : 120 cm
Berat badan ideal : 23 kg
Berat badan/umur : <P3
Panjang badan/umur : <P3
BB/PB : P25
Waterlow : 93% (Gizi baik)

4/8
 LAPORAN KASUS JAGA SENIN, 19 OKTOBER 2020

Pemeriksaan Khusus
Mc Issac Score
Usia 1
Batuk 0
Pembesaran tonsil 0
Demam 1
Total 2

Skoring TB
Kontak 0
Mantoux test 3 (pembacaan 15mm 30/07/2020)
Gizi kurang 0
Demam 0
Batuk kronis 1
Pembesaran KGB 0
Pembengkakan sendi 0
Foto thorax 1
Total 5

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap di RSUP S (19/10/2020)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

WBC 16.90 103/µL 4.1 - 11.0

NE% 86.64 % 47 – 80
LY% 5.36 % 13 – 40
MO% 6.09 % 2.0 - 11.0
EO% 0.01 % 0.0 - 5.0
BA% 1.90 % 0.0 - 2.0
NE# 14.64 103/µL 2.50 - 7.50
LY# 0.91 103/µL 1.00 - 4.00
MO# 1.03 103/µL 0.10 - 1.20
EO# 0.00 103/µL 0.00 - 0.50
BA# 0.32 103/µL 0.0 - 0.1
RBC 5.20 106/µL 4.0 - 5.2
HGB 11.36 g/dL 12.0 - 16.0
HCT 36.58 % 36.0 - 46.0

5/8
 LAPORAN KASUS JAGA SENIN, 19 OKTOBER 2020

MCV 70.42 fL 80.0 - 100.0

MCH 21.87 Pg 26.0 - 34.0
MCHC 31.05 g/dL 31 – 36
RDW 13.61 % 11.6 - 14.8
PLT 428 103/µL 140 – 440
MPV 4.92 Fl 6,80-10.0
NLR 16.16 <3.13

LED 28.0 Mm/jam <20

Rontgen Thorax 30/07/2020

Kesan :
Gambaran TB Paru lama aktif
Konsolidasi kesan berkurang
Efusi pleura minimal bilateral kesan berkurang
Cor tak tampak kelainan

DIAGNOSIS
Suspek COVID-19 gejala sedang, pneumonia komunitas, TB Paru klinis dengan efusi pleura
on treatment (fase lanjutan), gizi baik, stunted.

6/8
 LAPORAN KASUS JAGA SENIN, 19 OKTOBER 2020

RENCANA KERJA
No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target
1 Suspek COVID-19 gejala - Perawatan ruang - Diagnosis
sedang isolasi tegak 2 x 24
- Swab OF/NF jam

- Oksigenasi, antibiotic
- Rontgen thorax
- Pemberian antipiretik
2 TB Paru klinis, efusi - OAT fase lanjutan - Infeksi TB
pleura dilanjutkan teratasi dan
pengobatan
tuntas

TATALAKSANA
- MRS Ruang kamboja
- Kebutuhan cairan 1520 ml/hari, dikurangi mampu minum 1000 ml/ hari ~IVFD D5
1/2 NS 8 tpm
- O2 nasal kanul 2 lpm
- FDC anak (4HR) tiap 24 jam saat perut kosong (4 tablet tiap 24 jam oral) pukul 07.00
WITA
- Parasetamol 10-15 mg/kg/kali~ 250 mg bila suhu >38C dapat diulang setiap 4 jam
oral
- Seftriakson 80 mg/kg/kali ~ 1.7 gram tiap 24 jam IV
- Swab Orofaring/Nasofaring

Follow Up 20/10/2020 Pukul 06.00 WITA

Subyektif
Demam (+) naik turun, sesak (+), batuk (+), keringat malam (-)

Obyektif
Status present
• Tekanan Darah : 98/60 mmHg

7/8
 LAPORAN KASUS JAGA SENIN, 19 OKTOBER 2020

• Nadi : 89 kali/menit
• Respirasi : 28 kali per menit
• Suhu : 37 oC
• Saturasi O2 : 95 % dengan nasal kanul 3 lpm
Status general
• Kepala : normosefali
• Mata : tidak pucat, tidak ikterik
• Thoraks : Simetris (+), retraksi (+) subcostal minimal
• Cor : S1S2 tunggal , regular, murmur tidak ada
• Pulmo : suara napas vesikuler +/+, rales +/+, wheezing tidak ada
• Abdomen : distensi tidak ada, bising usus (+) normal,
• Ekstremitas: hangat, CRT< 2 detik, edema tidak ada
• Kulit : ikterik (-)

Assesment
Suspek COVID-19 gejala sedang, pneumonia komunitas, TB Paru klinis dengan efusi pleura
on treatment (fase lanjutan), gizi baik, stunted.

Planning
• Kebutuhan cairan 1520 ml/hari, dikurangi mampu minum 1000 ml/ hari ~IVFD D5 1/2
NS 8 tpm
• O2 nasal kanul 3 lpm
• FDC anak (4HR) tiap 24 jam saat perut kosong (4 tablet tiap 24 jam oral) pukul 07.00
WITA
• Parasetamol 10-15 mg/kg/kali~ 250 mg bila suhu >38C dapat diulang setiap 4 jam oral
• Seftriakson 80 mg/kg/kali ~ 1.7 gram tiap 24 jam IV
• Swab Orofaring / Nasofaring hari ini
• Tunggu hasil Rontgen Thorax

8/8