YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3327707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Tetenia Diyanti

NIM : 2018.C.10a.0987
Ruang Praktek :
Tanggal Praktek : 22 Oktober 2020
Tanggal & Jam Pengkajian : 22 Oktober 2020 jam 08.00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Dayak/indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :Swasta
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jln. Kecipir palangkaraya
Tgl MRS : 21 Oktober 2020
Diagnosa Medis : Ulkus Dekubitus

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan “ada luka dipinggang”
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Sebelum di bawa kerumah sakit klien mengalami luka di pinggang sejak 1 minggu
yang lalu dan Klien dibawa oleh keluarganya ke RSUD Doris Sylvanus Palangkaraya
pada tanggal 21 Oktober 2020 dengan keluhan ada luka dipinggang klien, sebelumnya
pasien mempunyai riwayat jatuh dikamar mandi yang menyebabkan os femur patah
sehingga Tn. R mengalami tirah baring dan pasien juga mengalami nyeri pada luka
tersebut nafsu makan pasien menurun. Hasil pemerikasaan Vital sigh : TD : 130/90
mmHg, N : 80x/menit, S : 37, 5o C, RR : 20 x/menit
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Pasien pernah mengalami jatuh dari kamar mandi dan menyebabkan os femur
sampai patah
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada mempunyai penyakit tersebut.
 GENOGRAM KELUARGA

Ket :

: Laki-laki

: perempuan

: klien

: Meninggal

------- : tinggal serumah

: Garis
Perkawinan
: Garis Keturunan
C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Tingkat kesadaran composmentis, tampak gelisah, pasien mengalami tirah baring
dan pasien terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm

2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Compos mentis
b. Ekspresi wajah : Tampak gelisah, cemas
c. Bentuk badan : kurus
d. Cara berbaring/bergerak : tirah baring
e. Berbicara : lancar
f. Suasana hati : sedih
g. Penampilan : kurang rapi
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : klien mengetahui waktu ( pagi,siang,dan sore )
 Orientasi Orang :klien mampu mengenal keluarga dan perawat
ruangan
 Orientasi Tempat : klien mengetahui dirinya dirumah sakit
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya ...............
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh ideas
 Lainnya
k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya : Tidak ada

3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 37, 5 0C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 80 x/mnt Regular
c. Pernapasan/RR : 20 x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 130/90 mmHg

4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Normal
Kebiasaan merokok : ( -) Batang/hari
 Batuk, sejak tidak ada
 Batuk darah, sejak tidak ada
 Sputum, warna tidak ada
 Sianosis
 Nyeri dada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya …….………..
 Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering
 Ronchi basah (rales)  Lainnya……………

Keluhan lainnya : tidak ada

 Masalah Keperawatan : tidak ada

5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Pa lpitasi  Pingsan
 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
 Anasarka  Ekstrimitas bawah
 Asites, lingkar perut ……………………. cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal
 Ada kelainan
Keluhan lainnya :
Tidak Ada
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada
6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : 4 (spontan)
V : 5 ( orintasi baik )
M :6
Total Nilai GCS : 15 Normal
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent  Delirium
 Apatis  Soporus  Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif Negatif
 Nyeri, lokasi tidak ada
 Vertigo  Gelisah  Aphasia  Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I (olfaktorius)Penghidung : klien bisa membedakan bau parfum
dan minyak kayu putih
Nervus Kranial II(Optikus) penglihatan : penglihatan klien kurang jelas
Nervus Kranial III(Okulomotoris) Pergerakan mata : pasien dapat mengerakan
bola matake atas dank e bawah
Nervus Kranial IV (Trokhlearis)Pergerakan mata ke bawah, keluar : klien dapat
memutar bola mata
Nervus Kranial V (Trigeminus) Mengunyah, sensasi wajah, kulit, kepala, dan
gigi): klien dapat memejamkan mata
Nervus Kranial VI (Abdusen) Pergerakan mata lateral: klien dapat memejam mata
kerateral
Nervus Kranial VII (Facialis) Ekspresi Wajah: klien dapat mengerutkan wajah
Nervus Kranial VIII(Akustikus) Pendengaran dan keseimbangan : pendengaran
klien agak kurang jelas
Nervus Kranial IX (Glosofaringeus) Menelan, Pengecapan : pasien bisa
merasakan rasa asam
 Nervus Kranial X (Vagus) Menelan Berbicara: klien mampu menelan
Nervus Kranial XI (Asesoris) Pergerakan bahu, rotasi kepala: klien tidak mampu
mengerakan bahu kiri
Nervus Kranial XII (Hipoglosus) Pergerakan Lidah : klien dapat menggerakan
lidahnya
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif  Negatif
Jari ke hidung  Positif  Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif  Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Trisep :  Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Brakioradialis :  Kanan
+/-  Kiri +/- Skala…………. Patella :
 Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Akhiles :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Refleks Babinski  Kanan +/-  Kiri +/-
Refleks lainnya : ..........................................................................................
Uji sensasi : ..........................................................................................
..........................................................................................
Keluhan lainnya : Tidak ada
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi Urine : ± 1200
Warna : kuning
Bau : tidak berbau
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya : tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada
8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan Faring
Bibir : kering
Gigi : tampak kotor dan adanya karang gigi
Gusi : berwarna merah muda
Lidah : berwarna merah pudar, lembab sedikit kasar
Mukosa :
Tonsil :
Rectum :
Haemoroid :
BAB : 2 x/hr Warna : Kecoklatan Konsistensi : tidak ada
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi  Kembung
 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar  Lavement
Bising usus : Normal
Nyeri tekan, lokasi : klien mengalami nyeri tekan di bagian pinggang
Benjolan, lokasi : tidak ada
Keluhan lainnya : tidak ada
 Masalah Keperawatan : tidak ada
9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :
 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi tidak ada
 Paralise, lokasi
 Hemiparese, lokasi tidak ada
 Krepitasi, lokasi tidak ada
 Nyeri, lokasi dibagian luka klien didaerah pinggang
 Bengkak, lokasi tidak ada
 Kekakuan, lokasi tidak ada
 Flasiditas, lokasi tidak ada
 Spastisitas, lokasi tidak ada
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas 2  Ekstrimitas bawah 2
 Deformitas tulang, lokasi...................................................................................
 Peradangan, lokasi..............................................................................................
 Perlukaan, lokasi di bagian pinggang
 Patah tulang, lokasi dibagian os femur ( tulang paha)
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis

10. KULIT-KULIT RAMBUT

Riwayat alergi  Obat tidak ada
 Makanan tidak ada
 Kosametik tidak ada
 Lainnya......................................................................
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru  Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokasi di bagian pinggang
 Nodula, lokasi tidak ada
 Vesikula, lokasi tidak ada
 Papula, lokasi tidak ada
 Ulcus, lokasi dibagian pinggang klien
Jaringan parut lokasi
Tekstur rambut halus
Distribusi rambut...................................................................................................
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya....................
Masalah Keperawatan : Gangguan Integritas Kulit
11. SISTEM PENGINDERAAN :
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
  Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) :............................................................
Mata kiri (VOS) :.............................................................
Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus  Merah/hifema
Konjunctiva  Merah muda  Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak  Lainnya…….
Nyeri : .................................................................................................
Keluhan lain :..................................................................................................
…………………………………………………………………
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung  Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna………………….. Integritas……………..
Septum nasal  Deviasi  Perforasi  Peradarahan
 Sekresi, warna ………………………
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Gland Penis .................................................................
Maetus Uretra ..............................................................
Discharge, warna ........................................................
Srotum ....................................................................
Hernia ....................................................................
Kelainan ……………………………………………
Keluhan lain ………………………………………….
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Perdarahan .................................................................
Flour Albus ..............................................................
Clitoris .......................................................................
Labis ....................................................................
Uretra ....................................................................
Kebersihan :  Baik  Cukup  Kurang
 Kehamilan : ……………………………………
Tafsiran partus : ……………………………………
Keluhan lain......................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet  Mastitis
Warna areola ....................................................................................................
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar

Keluhan lainnya.................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Klien ingin sembuh dari penyakit yang dideritanya
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 158 Cm
BB sekarang : 45 Kg
BB Sebelum sakit : 50 Kg
Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin  Lainnya……….
 Mual
 Muntah…………….kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya
Tidak Ada

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 2 x sehari 3 x sehari
Porsi ½ porsi 1 porsi
Nafsu makan Kurang Baik
Jenis Makanan Bubur, sayur, dan buah- Nasi, sayur, ikan dll
buahan
Jenis Minuman Air putih Air putih dan teh
hangat
Jumlah minuman/cc/24 ± 600-1000 cc 1100-1500cc
 jam
Kebiasaan makan Disiapkan oleh RS Masak sendiri dan
makanan cepat saji
Keluhan/masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Masalah Keperawatan
Tidak Ada

Pola istirahat dan tidur : klien mengatakan pola tidur klien saat sakit dan sebelum
sakit sama saja, tidur siang pada pukul 13.00-15.00 WIB dan untuk malamnya jam
21.00-05.00 WIB.

Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah

3. Kognitif : Klien mengatakan sudah mengetahui tentang penyakitnya yang

dideritanya sekarang

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) : klien
seorang sakit yang perlu di rawat, klien ingin cepat sembuh.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

4. Aktivitas Sehari-hari : kegiatan klien terbatas karena pernah mengalami jatuh di
kamar mandi dan menyebabkan patah tulang di bagian pinggang klien dan
mengalami tirah baring
Masalah Keperawatan :
5. Koping –Toleransi terhadap Stress : klien mengatakan bila ada masalah biasanya
ia ceritakan kepada keluarga

Masalah Keperawatan : tidak ada maslah

Nilai-Pola Keyakinan : pasien menganut agama islam, nilai keyakinan dan tindakan
medis tidak ada pengaruhnya, pasien menerima tidakan medis dan klien
mengatakan menyakinkan agamanya sendiri.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik
2. Bahasa sehari-hari
Bahasa Indonesia atau dayak
3. Hubungan dengan keluarga :
Sangat baik dengan keluarga terdekat
Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Pasien sangat baik dengan petugas kesahatan dan temannya
Orang berarti/terdekat :
Pasien dekat dengan istri dan anaknya
Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Klien biasa berjalan-jalan keliling komplek setiap hari
4. Kegiatan beribadah :
Pasien sholat 5 waktu sesudah sakit pasien jarang beribadah karena penyakit yang
dideritanya
F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM,
PENUNJANG LAINNYA)
Tanggal Pemeriksaan Hasil
21-10-2020 1. Hemoglobin 6,8 g/dL Normal 12,0-16,0 g/dL
2. Hematrokit 21,10% Normal 37-47 %
3. Leukosit 3,9 /uL Normal 4,8-10,8 /uL
4. Trombosit 366 /uL Normal 150-400 10^3 /uL
5. Protein Total 5,7 g/dL Normal 6,6-8,7 g/dL
6. Albmin 3,6 g/dL Normal 3,8-5,1 g/dL
7. Ureum 28 g/dL Normal 10-50 g/dL
8. MCV 75 F1 Normal 80,0-97,0 F1
9. MCH 26 Pg Normal 27,0-32,0 Pg

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

No Terapi medis Dosis Indikasi

1. Infus Nacl 0,9 % 20 tpm Untuk memberikan air dan
elektrolit yang di perlukan
untuk tubuh
2. Meropenem 3x1 gr Antibiotic yang digunakan
untuk menangani berbagai
kondisi yang diderita akibat
adanya infeksi bakteri
3. Cravit 3x750 mg Untuk mengobati infeksi
saluran pernapasan seperti
sinusitis, bronchitis kronis,
selain itu dapat digunakan
untuk infeksi saluran kemih
dan infeksi kulit
4. Vascon 0,05 micro Untuk meningkat tekanan
darah yang diindikasikan pada
pasien yang menderita tekanan
darah rendah aku ( hipotensi
akut )
5. Enzimplex syrup 3x2 cth Untuk mengatasi kembung
perut terasa penuh dan begah,
sering kentut mual-mual

Palangka Raya, 22 Oktober 2020

Mahasiswa

(Tetenia Diyanti)

ANALISIS DATA
 DATA PENYEBAB MASALAH
Ds. Klien mengatakan ada Kerusakan jaringan kulit Gangguan integritas kulit
luka di pinggang atau lapisan kulit

Do.
1. Klien tampak gelisah Kemerahan pada kulit
2. Klien tampak cemas
3. Tampak kemerahan di
sekitar luka Penurunan Mobilitas
4. Pinggang klien posisi
di tengah panjang luka
± 10 cm, lebar luka ±
10 cm, dan kedalaman
luka ±3 cm
5. Terdapat pus ,
6. Adanya jaringan mati
7. Tanda-tanda Vital
TD : 130/90mmHg, Nadi :
80x/menit, Suhu : 370C, RR
: 20x/menit

Ds. Klien mengatakan Kerusakan integritas struktur Gangguan Mobilitas Fisik

pernah jatuh di kamar mandi tulang
mengalami os femur patah
tulang pinggang
Do. Penurunan Massa Otot
1. Klien mengalami tirah
baring
2. Tampak cemas

Ds. Di pinggang klien Kerusakan integritas kulit Risiko Infeksi

terdapat luka dekubitus
Do.
1. Terdapat pus Perubahan sekresi pH
2. Adanya jaringan mati
3. Tampak kemerahan
disekitar luka

Ds. – Kerusakan jaringan aktual Nyeri kronis

Do.
1. Klien mengalami nyeri
pada luka Kerusakan Muskuloskuletal
2. Klien tampak meringis
3. P : nyeri terasa terutama
setelah berpindah posisi
Q :nyeri seperti tertekan
R :nyeri yang dirasakan
tidak menyebar
S : skala nyeri 5 ( nyeri
sedang )
T : nyeri yang dirasakan
sewaktu-waktu/kadang-
kadang durasi ± 5 menit
 PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan Integritas Kulit b.d. kerusakan jaringan kulit yang ditandai oleh adanya
kemerahan disekitar luka, adanya jaringan mati, dan terdapat pus
2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d. Penurunan Massa Otot ditandai oleh klien mengalami
tirah baring
3. Risiko Infeksi b.d kerusakan integritas kulit ditandai oleh adanya kemerahan pada luka
dan jaringan mati di luka.
4. Nyeri kronis b.d kerusakan jaringan aktual ditandai oleh Klien mengalami nyeri pada
luka ,Klien tampak meringis
P : nyeri terasa terutama setelah berpindah posisi
Q :nyeri seperti tertekan
R :nyeri yang dirasakan tidak menyebar
S : skala nyeri 5 ( nyeri sedang )
T : nyeri yang dirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang durasi ± 5 menit
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien: Tn. R

Ruang Rawat: -

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Gangguan Integritas Kulit b.d. Setelah dilakukan Intervensi 1x6 1. Monitor karakteristik luka ( mis. 1. Mengetahui karakteristik luka
kerusakan jaringan kulit yang jam maka integritas kulit Drainase, warna ,dan bau ) 2. Anjurkan pasien selalu
ditandai oleh adanya meningkat dengan kriteria hasil : 2. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah mengubah posisi agar tidak
kemerahan disekitar luka, 1. Perfusi jaringan membaik
baring terjadi infeksi
adanya jaringan mati, dan 2. Kerusakan jaringan menurun
terdapat pus 3. Berikan oleskan salep, jika perlu 3. Memberikan salep yang sesuai
3. Kerusakan lapisan kulit
4. Ajarkan prosedur perawatan luka pada kulit/lesi
menurun
5. Kolaborasi pemberian antibiotic, 4. Mengajarkan pasien melakukan
jika pelu perawatan luka atau
keluarganya
5. Untuk meningkatkan jaringan
kulit

Gangguan Mobilitas Fisik b.d.

Penurunan Massa Otot Setelah dilakukan intervensi 1 x 6
ditandai oleh klien mengalami jam maka mobilitas fisik
tirah baring meningkat dengan kriteria hasil :
1. Pergerakan ekstermitas
meningkat
2. Kekuatan otot meningkat
3. Gerakan pasien tidak
terbatas
Risiko Infeksi b.d kerusakan Setelah dilakukan intervensi 1x6
integritas kulit ditandai oleh jam maka tingkat infeksi
adanya kemerahan pada luka menurun dengan kriteria hasil :
dan jaringan mati di luka. 1. Kemerahan pada kulit klien
berkurang
2. Kultur area luka menurun
Nyeri kronis b.d kerusakan Setelah dilakukan intervensi 1x6
jaringan aktual ditandai oleh jam maka tingkat nyeri menurun
Klien mengalami nyeri pada dengan kriteria hasil :
luka ,Klien tampak meringis 1. Keluhan nyeri menurun
1. Identifikasi toleransi fisik
melakukan ambulasi
2. Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi
3. Fasilitasi melakukan pergerakan,
jika perlu
4. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilasasi
5. ajarkan cara mengidentifikasi
kebutuhan istirahat ( mis.
Kelelahan )
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
2. Berikan perawatan kulit pada
area edema
3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
4. Ajarkan cara memeriksa kondisi
luka
1. Identifikasi lokasi karaktristik ,
durasi , frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
1. Mengetahui toleransi fisik
kepada pasien
2. Mengetahui memeriksa kondisi
melakukan ambulasi
3. Anjurkan pasien melakukan
pergerakan atau dibantu oleh
keluarga
4. Mengajarkan pasien tentang
cara melakukan mobalisasi
5. Memberitahukan klien cara
memenuhi kebutuhan
aktivitasnya.
1. Mengetahui tanda dan gejala
infeksi
2. Memberikan perawatan pada
kulit yang beresiko infeksi
3. Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi
4. Mengajarkan cara memeriksa
luka pada pasien atau keluarga
1. Mengetahui lokasi terjadi nyeri
2. Mengetahui skala nyeri
3. Memberikan kenyamanan untuk
P : nyeri terasa terutama
setelah berpindah posisi
Q :nyeri seperti tertekan
R :nyeri yang dirasakan tidak
menyebar
S : skala nyeri 5 ( nyeri sedang
) biofeedback, terapi pijat, teknik
T : nyeri yang dirasakan
sewaktu-waktu/kadang-kadang
durasi ± 5 menit
2. Klien tidak meringis 2. Identifikasi skala nyeri mengurangi nyeri
3. Klien tidak gelisah 3. Berikan teknik nonfarmokologi 4. Mengajarkan teknik napas
untuk mengurangi rasa nyeri dalam untuk mengurangi nyeri
( mis. TENS, hiponosis, 5. Untuk meradakan nyeri
akupresur, terapi musik,
imajinasi terbimbing, kompers
hangat/dingin, terapi bermain )
4. Ajarkan teknik nonformakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
5. Kolaborasi pemberian analgetik
jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan dan

Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
Kamis 22 oktober 2020 1. Mengidentifikasi karakteristik luka S : klien mengatakan luka di pinggang tidak Tetenia Diyanti
pukul 10.00 WIB 2. Memberikan salep yang sesuai pada kulit terlalu kemerahan
3. Monitor perubahan posisi pada klien O:
- luka klien mulai kering
4. Mengajarkan pasien melakukan
- kemerahan disekitar luka berkurang
perawatan luka
- terdapat pus di area luka berkurang
5. Berkolaborasi dalam pemberian
- TD : 130/90mmHg, Nadi : 80x/menit, Suhu
antibiotic 0
: 37 C, RR : 20x/menit
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjut intervensi no. 4

Kamis 22 oktober 2020 1. Mengidentifikasi toleransi fisik Tetenia Diyanti

Pukul 12.00 WIB 2. Mengidentifikasi kondisi umum selama S : klien mengatakan mudah melakukan
aktivitas
ambulasi
O : klien mulai bergerak dengan mudah
3. Menfasilitasi pergerakan pada klien A : masalah sebagian Teratasi
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur P : Lanjut Intervensi
aktivitas
5. Mengajarkan pasien cara memenuhi
kebutuhan aktivitas
 1. Mengindetifikasi tanda dan gejala
Kamis 22 oktober 2020 infeksi
pukul 14.00 WIB 2. Memberikan perawatan luka pada klien
3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
4. Mengajarkan cara memeriksa kondisi
luka
S : klien mengatakan tidak ada pus terdapat Tetenia Diyanti
di luka
O : Kemerahan di sekitar luka berkurang
Tidak ada jaringan mati pada kulit
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi Dihentiakn

Kamis 22 oktober 2020 1. Mengidentifikasi lokasi dan penyebab S : klien mengatakan nyeri berkurang Tetenia Diyanti
Pukul 15.00 WIB nyeri O: Nyeri berkurang
2. Mengidentifikasi skala nyeri Skala nyeri dari 6 menjadi 3
A : masalah sebagian teratasi
3. Memberikan teknik relaksasi napas
P : Intervensi dihentikan
dalam untuk mereda nyeri
4. Mengajarkan cara teknik napas dalam
kepada klien
5. Berkolaborasi dalam pemberian
analgetik