BIODATA PASIEN

A. Identitas Klien
Nama : Ny. Aminah
Tempat / tanggal lahir : Kuala Kurun, 14 Mei 1992
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Dayak
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Golongan Darah :O
Alamat : Jalan Beliang no 110
Diagnosa Medis : Anemia
Penghasilan Per Bulan :-
Nomor Rekam Medik : 1234xxx
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Bapak Malik
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Dayak
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Golongan Darah :B
Alamat : Jalan Beliang no 110
Hubungan dengan Klien : Suami

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah
 HB : 9 gr/dl Golongan Darah/Rh ……….
………………….
 Gula Darah …………………………. Leukosit
………………………………………...
 VR/VDRL ……………………………
2. Urine
 Protein ………………………………. Sedimen
………………………………………...
 Reduksi ………………………………
3. Pemeriksaan tambahan
  TTT/NST …………………………… TTO/OCT
………………………………………
 USG ………………………………… Amnioscopy
……………………………………
 TORCH …………………………….. Rontgent
………………………………………..
BIODATA PASIEN

C. Identitas Klien
Nama : Ny. Aminah
Tempat / tanggal lahir : Kuala Kurun, 14 Mei 1992
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Dayak
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Golongan Darah :O
Alamat : Jalan Beliang no 110
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus
Penghasilan Per Bulan :-
Nomor Rekam Medik : 1234xxx
D. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Bapak Malik
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Dayak
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Golongan Darah :B
Alamat : Jalan Beliang no 110
Hubungan dengan Klien : Suami

PEMERIKSAAN PENUNJANG
4. Darah
 HB : .............................................. Golongan Darah/Rh ……….
………………….
 Gula Darah 280 gr/dl Leukosit
………………………………………...
  VR/VDRL ……………………………
5. Urine
 Protein ………………………………. Sedimen
………………………………………...
 Reduksi ………………………………
6. Pemeriksaan tambahan
 TTT/NST …………………………… TTO/OCT
………………………………………
 USG ………………………………… Amnioscopy
……………………………………
 TORCH …………………………….. Rontgent
………………………………………..
BIODATA PASIEN

Identitas Klien
Nama : Ny. Aminah
Tempat / tanggal lahir : Kuala Kurun, 14 Mei 1992
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Dayak
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Golongan Darah :O
Alamat : Jalan Beliang no 110
Diagnosa Medis : Hyperemesis Gravidarum
Penghasilan Per Bulan :-
Nomor Rekam Medik : 1234xxx
E. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Bapak Malik
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Dayak
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Golongan Darah :B
Alamat : Jalan Beliang no 110
Hubungan dengan Klien : Suami
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah
 HB : .............................................. Golongan Darah/Rh ……….
………………….
 Gula Darah .......................... Leukosit
………………………………………...
 VR/VDRL ……………………………
2. Urine
 Protein ………………………………. Sedimen
………………………………………...
 Reduksi ………………………………
3. Pemeriksaan tambahan
 TTT/NST …………………………… TTO/OCT
………………………………………
 USG ………………………………… Amnioscopy
……………………………………
 TORCH …………………………….. Rontgent
………………………………………..
BIODATA PASIEN

Identitas Klien
Nama : Ny. Aminah
Tempat / tanggal lahir : Kuala Kurun, 14 Mei 1992
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Dayak
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Golongan Darah :O
Alamat : Jalan Beliang no 110
Diagnosa Medis : Pre Eklamsia
Penghasilan Per Bulan :-
Nomor Rekam Medik : 1234xxx
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Bapak Malik
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Dayak
 Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Golongan Darah :B
Alamat : Jalan Beliang no 110
Hubungan dengan Klien : Suami

PEMERIKSAAN PENUNJANG
4. Darah
 HB : .............................................. Golongan Darah/Rh ……….
………………….
 Gula Darah .......................... Leukosit
………………………………………...
 VR/VDRL ……………………………
5. Urine
 Protein Positif Sedimen
………………………………………...
 Reduksi ………………………………
6. Pemeriksaan tambahan
 TTT/NST …………………………… TTO/OCT
………………………………………
 USG ………………………………… Amnioscopy
……………………………………
TORCH …………………………….. Rontgent ………………………………………..
BIODATA PASIEN

Identitas Klien
Nama : Ny. Aminah
Tempat / tanggal lahir : Kuala Kurun, 14 Mei 1992
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Dayak
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Golongan Darah :O
Alamat : Jalan Beliang no 110
Diagnosa Medis : Pre Eklamsia
Penghasilan Per Bulan :-
Nomor Rekam Medik : 1234xxx
Identitas Penanggung Jawab
 Nama : Bapak Malik
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Dayak
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Golongan Darah :B
Alamat : Jalan Beliang no 110
Hubungan dengan Klien : Suami

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah
 HB : .............................................. Golongan Darah/Rh ……….
………………….
 Gula Darah .......................... Leukosit
………………………………………...
 VR/VDRL ……………………………
2. Urine
 Protein ............................................ Sedimen
………………………………………...
 Reduksi ………………………………
3. Pemeriksaan tambahan
 TTT/NST …………………………… TTO/OCT
………………………………………
 USG ………………………………… Amnioscopy
……………………………………
TORCH …………………………….. Rontgent ………………………………………..