FORMAT PENGKAJIAN

1. Riwayat Klien / Data Biografis

Nama : Ny. S
Tempat/Tgl Lahir : Maros, 10 Agustus 1951
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Alamat / no. telp : Jl. Deppasawi, No. 51

Suku : Makassar

Agama : Islam

Status pernikahan: Kawin

Orang yang paling
dekat dihubungi : Anak

2. Riwayat Hidup
Pasangan Anak-anak
Hidup : Hidup :
Status Kesehatan : Nama & Alamat: Marwani
Umur : Jl. Deppasawi
Pekerjaan : Kematian
Kematian Tahun Meninggal:
Tahun meninggal: 2006 Penyebab Kematian:
Penyebab Kematian: serangan
jantung

3. Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini : Ibu rumah tangga
Pekerjaan sebelumnya : Ibu rumah tangga
Sumber pendapatan saat ini :
 .klien mengatakan diberi uang oleh anaknya yang berprofesi sebagai wiraswasta.
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

4. Riwayat Tempat Tinggal (gambar denah rumah)

Kamar

R. Tamu

Kamar

R.
Keluarga
Da WC
pur

Tipe tempat tinggal : Permanen Jumlah kamar :..3..... Kamar

Jumlah orang yang tinggal Tetangga terdekat : Ny. S
dirumah :....6...Orang
Derajat privasi : Baik Jumlah tingkat : 0

5. Riwayat Aktivitas di Waktu Luang

Hobbi / minat : Membersihkan rumah
Keanggotaan organisasi : Menjadi anggota kaderisasi posyandu
Liburan /perjalanan : Keluar rumah apabila kerabat atau kaderisasi mengadakan
pertemuan

6. Sistem Pelayanan Kesehatan Yang Digunakan

 Dokter / perawat :-
Rumah sakit / puskesmas: Puskesmas Maccini Sombala
Klinik :-
Pelayanan kesehatan di : -
Rumah / wisma :
Lain-lain :-
7. Deskripsi Aktivitas Selama 24 Jam
.Ny. S bangun tidur pada pukul 04.30 Wita untuk menunaikan shalat subuh setelah itu
Ny. S membaca Al-Qur’an atau berdzikir. Pada pukul 06.00 Ny. S menyiapkan
makanan untuk anaknya yang akan berangkat kerja. Pukul 08.00 Ny. S selesai
memasak dan melanjutkan untuk sarapan bersama keluarga. Setelah sarapan pada kira-
kira pukul 08.30 Ny. S melanjutkan bersantai sambil menjaga cucunya. Jika tidak ada
pertemuan anggota kader, pada pukul 09.00 Ny. S menyapu dan membersihkan
kamarnya serta ruang tamu dan mandi setelahnya. Pada pukul 11.00 Ny. S makan siang
dan setelah makan siang Ny. S mencuci piring yang ada di dapur. Tepat pukul 12.00
Ny. S bersiap-siap untuk menunaikan shalat dzuhur di rumah. Setelah melaksanakan
shalat Ny. S beristirahat dengan menonton TV dan menjaga cucunya. Ny. S
mengatakan terkadang sulit untuk tidur siang karena kondisi rumah yang ribut
dikarenakan sang cucu. Pukul 15.30 Ny. S menunaikan shalat adzar dan setelah itu Ny.
S berkumpul bersama anak dan keluarganya sambil menonton TV atau bercanda gurau.
Pada pukul 17.40 Ny. S bersiap untuk menunaikan shalat magrib di rumah. Setelah
melaksanakan shalat magrib Ny. S membaca Al-Qur’an sambil menunggu waktu isya.
Setelah sholat isya pada pukul 20.00 Ny.S makan malam bersama keluarganya dan
tidur pada pukul 21.00. Ny. S mengatakan biasa terbangun pada pukul 00.00 untuk
mengecek apakah keadaan pintu rumah sudah terkunci atau belum dan setelah itu Ny. S
melanjutkan kembali tidurnya.

8. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama (here and now):
.Sedikit pusing dan lemas
Riwayat Keluhan utama : Pusing, lemas, dan emosi tidak stabil
Keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir :
Lemas dan emosi tidak stabil
Pengetahuan / pemahaman tentang stasus kesehatannya saat ini:
Klien kurang memahami penyebab penyakit hipertensi yang dideritanya saat ini.
Penyakit saat ini :
Hipertensi
 Pemahaman terhadap proses penuaan:
Klien memahami bahwa usia sangat berpengaruh untuk seseorang menderita
hipertensi.
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu: Klien mengatakan masalah
kesehatan yang dialami setahun yang lalu adalah hipertensi
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu:
Klien mengatakan status kesehatan 5 tahun yang lalu baik jika hipertensinya tidak
kambuh
Penyakit masa kanak-kanak:
Cacar, demam & flu
Penyakit serius kronik:
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit serius kronik
Trauma:
Klien mengatakan tidak memiliki trauma
Perawatan di rumah sakit (catat alasan masuk, tanggal, tempat, durasi, dokkter):
Klien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit
Operasi (perhatikan jenis, tanggal, tempat alasan operasi, dokter):
Klien mengatakan tidak pernah menjalani operasi
Riwayat obstetric:
Klien mengatakan memiliki 9 x riwayat obsetric

Obat-Obatan
Nama Obat: Amlodipine besylate
Dosis Obat : 5 mg
Bagaimana/kapan menggunakannya : jika hipertensi kambuh pasien meminum obat
tersebut 1x1/hari
Dokter yang menginstruksikan :
Tanggal resep :

Masalah-Masalah Berkaitan Dengan Konsumsi Obat

Defisit (uraikan jika ada keterbatasan dlm konsumsi obat ) : tidak ada masalah
...........................................................................................................................................
Efek samping yang tidak menyenangkan : tidak ada efek samping yang tidak
menyenangkan
Persepsi keefektifan obat : klien mengatakan merasa baikan setelah mengonsumsi obat
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Kesulitan memperoleh obat : klien mengatakan tidak kesulitan memperoleh obat
...........................................................................................................................................
 Riwayat Alergi
Obat-obatan : tidak ada
Makanan : tidak ada
Alergen : tidak ada
Faktor-faktor lingkungan : tidak ada

Nutrisi
Ingat kembali diet 24 jam, (termasuk masukan cairan), diet khusus, pembatasan
makanan atau pilihan :
Klien mengatakan membatasi mengosumsi daging agar penyakitnya tidak kambuh
Riwayat peningkatan/penurunan BB :
Klien mengatakan mengalami peningkatan berat badan hanya pada saat hamil
Pola konsumsi makanan (misal: frekuensi sendiri atau dengan orang lain):
Klien mengatakan pola konsumsi makanan sama dengan keluarga kecuali ketika
keluarga megkonsumsi daging atau coto
Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (misal : pendapatan tidak
adekuat, daya serap lambat, masalah menelan/mengunyah, stress emosional) :
Tidak ada masalah dalam masukan makanan.
Kebiasaan sebelum, saat atau setelah makan :
Klien mengatakan tidak memiliki kebiasaan sebelum, saat, atau setelah makan.

9. Riwayat Keluarga
Kedua orang tua klien sudah meninggal. Ibu klien meninggal pada usia 40 tahun dimana
klien sudah lupa penyebab kematian ibunya, sedangkan ayah klien meninggal pada usia
98 tahun dengan riwayat penyakit hipertensi. Klien memiliki 3 saudara, di mana klien
merupakan anak pertama dengan usia 69 tahun. Klien mempunyai adik laki-laki berusia
63 tahun dan adik perempuan berusia 53 tahun. Suami klien sudah meninggal diusia 55
tahun akibat serangan jantung. Klien mempunyai 9 orang anak, di mana anak pertama
berjenis kelamin perempuan berusia 52 tahun, anak kedua laki-laki berusia 51 tahun, anak
ketiga laki-laki berusia 49 tahun, anak keempat perempuan berusia 48 tahun, anak kelima
laki-laki berusia 45 tahun, anak keenam laki-laki berusia 40 tahun, anak ketujuh
perempuan berusia 37 tahun, anak kedelapan perempuan berusia 35 tahun, dan anak
kesembilan perempuan berusia 22 tahun.

10. Tinjauan Sistem

Tanda-tanda vital :
Tinggi badan : 145 cm
TB berdasarkan Tinggi Lutut (TL): 100 cm
Rumus Chumlea
 TB Pria = 64,19 - (0,04 x Usia dalam Tahun) + (2,07 x Tinggi Lutut dalam cm)
 TB Wanita = 84,88 - (0,24 x Usia dalam Tahun) + (1,83 x Tinggi Lutut dalam
cm)
Berat badan : 35 Kg
Suhu: 36,50c       Nadi : 78x/m
Tekanan darah : 150/100 mmHg Pernapasan : 20x/m
Bagaimana postur tulang belakang lansia :
Postur tulang belakang lansia sedikit membungkuk.
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Beri tanda chek pada YA atau TIDAK untuk setiap gejala, disertai keterangan jika YA
Hemoptik Ya Tidak
Perdarahan/memar 
Pembengkakan kelenjar limfe 
Anemia 
Riwayat transfusi darah 

Kepala Ya Tidak
Sakit kepala 
Trauma berarti pada masa lalu 
Pusing 
Gatal kulit kepala 

Leher Ya Tidak
Kekakuan 
Nyeri/nyeri tekan 
Benjolan/massa 
Keterbatasan gerak 

Mata Ya Tidak
Perubahan penglihatan 
Kacamata/lensa kontak 
Nyeri 
Air mata berlebih 
Pruritus 
Bengkak sekitar mata 
Diplopia 
Kabur 
Fotofobia 
Riwayat infeksi 
Tanggal pemeriksaan mata paling akhir 
Tanggal pemeriksaan glaukoma paling akhir 
Dampak pada aktivitas sehari-hari 
Telinga Ya Tidak
Perubahan pendengaran 
Rabas 
Tinitus 
Vertigo 
Sensitivitas pendengaran 
Alat-alat prostesa 
Riwayat infeksi 
Tanggal pemeriksaan paling akhir 
Kebiasaan perawatan telinga 
Dampak pada aktivitas sehari-hari 

Mulut dan Tenggorokan Ya Tidak

Sakit tenggorokan 
Lesi/ulkus 
Serak 
Perubahan suara 
Kesulitan menelan 
Perdarahan jusi 
Karies/sudah tanggal 
Alat-alat postesa 
Riwayat infeksi 
Tanggal pemeriksaan gigi terakhir 
Pola menggosok gigi 
Pola flossing 
Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu 
Ket: klien mengatakan sakit tenggorokan dan suara serak

Hidung dan Sinus Ya Tidak

Renorea 
Rabas 
Epistaksis 
Obstruksi 
Mendengkur 
Nyeri pada sinus 
Alergi 
Riwayat infeksi 
Penilaian dari kemampuan olfaktori 
Payudara Ya Tidak
Benjolan/massa 
Nyri/nyeri tekan 
Bengkak 
Keluar cairan dari puting susu 
Perubahan pada puting susu 
Pola pemeriksaan payudara sendiri 
Tanggal dan hasil mammograph paling akhir 

Kardiovaskuler Ya Tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada 
Palpitasi 
Sesak napas 
Dispnea pada aktivitas 
Dispnea noktural paroksimal 
Murmur 
Edema 
Varises 
Kaki timpang 
Parastesia 
Perubahan warna kaki 

Pernapasan Ya Tidak
Batuk 
Sesak napas 
Hemoptisis 
Sputum 
Mengi 
Asma/alergi pernapasan 
Tanggal dan hasil permeriksaan sinar X terakhir 
Gastrointestinal Ya Tidak
Disfagia 
Tidak dapat mencerna 
Nyeri ulu hati 
Mual muntah 
Hematemesis 
Perubahan nafsu makan 
Intoleran makanan 
Ulkus 
Nyeri 
Ikterik 
Benjolan/massa 
Perubahan kebiasaan defekasi 
Diare 
Konstipasi 
Melena 
Hemoroid 
Perdarahan rektum 
Pola defekasi biasanya 

Perkemihan Ya Tidak
Disuria 
Menetes 
Ragu-ragu 
Dorongan 
Hematuria 
Poliuria 
Oliguria 
Inkotinensia 
Nyeri saat berkemih 
Batu 
Infeksi 

Muskuloskeletal Ya Tidak
Nyeri persendian 
Kekakuan 
Pembengkakan sendi 
Deformitas 
Spasme 
Kram 
Kelemahan otot 
Masalah cara berjalan 
Nyeri punggung 
 Prostesa 
Pola latihan olahraga 
Dampak pada aktivitas sehari-hari 

Kekuatan Otot:

5 5
5 5

Sistem Endokrin Ya Tidak

Intoleran terhadap panas 
Intoleran terhadap dingin 
Goiter 
Pigmentasi kulit/tekstur 
Perubahan rambut 
Polifagia 
Polidipsia 
Poliuria 
Sistem Saraf Pusat Ya Tidak
Sakit kepala 
Kejang 
Sinkope/serangan jantung 
Paralisis 
Paresis 
Masalah koordinasi 
Tic/tremor/spasme 
Parastesia 
Cedera kepala 
Masalah memori 

Psikososial Ya Tidak
Cemas 
Depresi 
Insomnia 
Menangis 
Gugup 
Takut 
Masalah dalam pengambilan keputusan 
Kesulitan dalam berkonsentrasi 
Mekanisme koping yang digunakan jika ada masalah 
Stress saat ini 
Persepsi tentang kematian 
Dampak pada aktivitas sehari-jari 
PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

A. Indeks Katz
A. Kemandirian dalam hal makan, berpakaian, kontinensia, ke kamar kecil,
berpakaian, dan mandi.
B. Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.
C. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
D. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
tambahan.
E. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan
satu fungsi tambahan.
F. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
G. Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain-lain : Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
diklasifikasikan sebagai C, D, E, atau F.
Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau banruan pribadi
aktif, kecuali seperti secara spesifik diperlihatkan di bawah ini. Seorang klien yang
menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap sebagai tidak melakukan fungsi,
meskipun iadianggap mampu.
Mandi (spon, pancuran, atau bak)
Mandiri : Bantuan hanya pada satu bagian tubuh (seperti punggung atau
ekstremitas yang cacat) atau mandi sendiri sepenuhnya.
Tergantung : Bantuan lebih dari 1 bagian tubuh, dibantu masuk dan keluar
bak, atau tidak dapat mandi sendiri.

Berpakaian
Mandiri : Mengambil baju dari lemari / laci, berpakaian, melepaskan
pakaianmengancing pakaian, mengikat dan melepas ikatan sepatu.
Tergantung: Tidak berpakaian sendiri atau dibantu sebagian.

Ke kamar kecil
 Mandiri : Ke kamar kecil, masuk dan keluar dari kamar kecil, merapikan
baju,membersihkan organ-organ ekskresi, dapat mengatur bedpan sendiri yang
digunakan hanya pada malam hari dan dapat/ tidak dapat menggunakan alat bantu.
Tergantung :menggunakan bedpan atau pispot atau dibantu saat masuk dan
menggunakan toilet.

Berpindah
Mandiri : Berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi secara mandiri
(menggunakan/ tidak menggunakan alat bantu)
Tergantung : Dibantu saat berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi, tidak
melakukan satu atau lebih perpindahan.

Kontinensia
Mandiri : BAB dan BAK seluruhnya dikontrol sendiri.
Tergantung : Inkontinensia total atau parsial pada BAB dan BAK, control total atau
parsial dengan enema, atau penggunaan urinal dan/atau bedpan secara teratur.

Makan
Mandiri : Mengambil makanan dari piring dan memasukkannya ke mulut,
(memotong-motong daging/ikan, mengolesi roti dengan mentega tidak dimasukkan
dalam evaluasi).
Tergantung : Dibantu saat makan, tidak makan sama sekali, atau makam parenteral

B. Barthel Indeks

Pengkajian Tingkat Kemandirian

NILAI
NO KRITERIA PENILAIAN
BANTUAN MANDIRI
1 Makan / minum 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5 10 10
 tidur/sebaliknya
3 Kebersihan diri; cuci muka, 5-10 15 15
menyisir rambut dll.
4 Keluar/ masuk kamar mandi 5 5
0
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan (jalan datar) 10 15 15
7 Naik turun tangga 5 10 7
8 Berpakaian/bersepatu 5 10 10
9 Mengontrol defekasi/ BAB 5 10 10
10 Mengontrol berkemih/ BAK 5 10 10

JUMLAH 97

KETERANGAN :
0 – 20 : Keterangan penuh / Total
21 – 61 : Ketergantungan berat
62 – 90 : Ketergantungan moderat
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

KESIMPULAN : Ketergantungan ringan

PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF / AFEKTIF

A. SPMSQ) SHORT PORTABLE MENTAL SATU QUETIONARE

BENAR SALAH N PERTANYAAN

O
 1 Tanggal berapa hari ini?
 2 Hari apa sekarang?
 3 Apa nama tempat ini?
 4 Dimana alamat Anda
 5 Kapan Anda Lahir
 6 Berapa umur Anda?
 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
 9 Siapa nama ibu anda?
 10 20 dikurangi 3 berapa? Dan seterusnya.
9 1 JUMLAH

KETERANGAN :
SALAH 0–3 : Fungsi intelektual utuh
SALAH 4–5 : Kerusakan intelektual ringan
 SALAH 6–8 : Kerusakan intelektual sedang
SALAH 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

KESIMPULAN : Fungsi intelektual utuh

B. MMSE ( Mini mental State Examination)

ASPEK NILAI NILAI

NO KOGNITIF MAX DIDAPA KRITERIA
T
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan
benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
2 Orientasi 5 5 Menyebutkan tempat
keberadaan kita :
 Negara
 Kota /
Kabupaten
 Provinsi
 Panti
3 Registrasi 3 5 Sebutkan 3 nama
objek ( Kursi, meja,
kertas)
4 Perhatian dan 5 3 Berhitung 100
kalkulasi dikurangi 7 sampai 5
tingkat
5 Mengingat 3 3 Mengulangi
menyebutkan objek
pada no.3
6 Bahasa 9 7  Tunjukan benda
dan tanyakan
namanya
 Buat kalimat dan
minta klien
menirukan
 Mengikuti perintah
 sebanyak 3
langkah
 Minta untuk
melakukan gerakan
 Minta untuk
menulis
 Minta untuk
menyalin gambar
JUMLA 30 27
H
KETERANGAN :
24 – 30 : Normal
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat
KESIMPULAN : Normal

C. Inventaris Depresi Beck (IDB)

Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sedih / tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar
darinya
1 Saya meras sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak
dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan
1 Saya merasa bekecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat
hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apa pun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah – olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk / tak berharga sebagai bagian dari waktu yang
baik
0 Saya tidak merasa benar –benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya kan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti pasti tentang tujuan diri diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan
diri sendiri
H. Menarik Diri Dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
peduli pada mereka
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
mempunyai sedikit perassan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanen dalam penampilan
saya dan ini membuat saya tidak tertarik
1 Saya kuatir bahwa tampak tua atau tidak menarik
0 Saya merasa bahwa tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan
sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
 1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang sebelumnya
Penilaian
0 – 4 Depresi tidak ada atau minimal
5 – 7 Depresi ringan
8 – 16 Depresi sedang
16 > Depresi berat

Kesimpulan: pasien memiliki nilai 3 yaitu depresi tidak ada atau minimal

D. Skala Depresi Geriatrik Yesavage

SkalaDepresi Geriatrik Yesavage (GDS) Long Version

N Pertanyaan Jawaban Skor
o
1 Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Ya/ 0
anda? Tidak
2 Apakah Anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan Ya/ 1
minat/ kesenangan Anda? Tidak
3 Apakah Anda merasa kehidupan Anda hampa? Ya/ 0
Tidak
4 Apakah Anda penuh pengharapan akan masa depan? Ya/ 1
Tidak
5 Apakah Anda penuh pengharapan akan masa depan? Ya/ 1
Tidak
6 Apakah Anda diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak Ya/ 0
dapat anda keluarkan/ungkapkan? Tidak
7 Apakah Anda mempunyai semangat baik sepanjang Ya/ 0
waktu? Tidak
8 Apakah Anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi Ya/ 0
pada anda? Tidak
9 Apakah Anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu Ya/ 0
anda? Tidak
10 Apakah Anda sering merasa tidak berdaya? Ya/ 0
Tidak
11 Apakah Anda sering merasa gelisah dan resah/gugup? Ya/ 0
Tidak
12 Apakah Anda lebih senang tinggal tinggal di rumah dari Ya/ 0
pada pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru Tidak
13 Apakah Anda sering kali kuatir akan masa depan? Ya/ 0
Tidak
14 Apakah Anda merasa mempunyai banyak masalah Ya/ 0
dengan daya ingat Anda dibandingkan kebanyakan Tidak
orang?
15 Apakah Anda piker hidup Anda sekarang ini Ya/ 1
menyenangkan? Tidak
16 Apakah Anda merasa murung dan sedih? Ya/ 0
Tidak
17 Apakah Anda merasa tidak berharga seperti perasaan Ya/ 0
Anda? Tidak
18 Apakah Anda sangat kuatir tentang kejadian-kejadian Ya/ 1
masa lalu? Tidak
19 Apakah anda merasa bahwa kehidupan ini sangat Ya/ 1
menyenangkan/menarik? Tidak
20 Apakah Anda merasa berat untuk memulai proyek/ Ya/ 0
pekerjaan baru? Tidak
21 Apakah anda merasa penuh bersemangat? Ya/ 1
Tidak
22 Apakah anda merasa bahwa Anda tidak ada harapan? Ya/ 0
Tidak
23 Apakah Anda piker bahwa orang lain ebih baik Ya/ 0
keadaannya daripada Anda? Tidak
24 Apakah anda seringkali kesal terhadap hal-hal sepele? Ya/ 0
Tidak
25 Apakah Anda seringkali merasa ingin menangis? Ya/ 0
Tidak
26 Apakah Anda mempunyai kesulitan dalam Ya/ 0
berkomunikasi? Tidak
27 Apakah Anda senang bangun di pagi hari? Ya/ 1
Tidak
28 Apakah Anda lebih senang menghindari kegiatan sosial? Ya/ 0
Tidak
29 Apakah mudah bagi Anda untuk mengambil keputusan? Ya/ 0
Tidak
 30 Apakah pikiran Anda jernih seperti biasanya? Ya/ 1
Tidak
Interpretasi :
Skor 0 – 9 : Not depressed (Tidak depresi/ normal)
Skor 10 – 19 : Mild Depression (Depresi ringan)
Skor 20 – 30 : Severe Depression (Depresi sedang/berat)

Kesimpulan : skor 9 (tidak depresi/normal)

Skala Depresi Geriatrik Yesavage (GDS) Short Version

No Pertanyaan Jawaban Skor
1 Apakah Anda sebenarnya puas dengan kehidupan Ya/ 0
Anda? Tidak
2 Apakah Anda telah meninggalkan banyak kegiatan atau Ya/ 0
kesenangan Anda? Tidak
3 Apakah Anda merasa kehidupan Anda kosong? Ya/ 0
Tidak
4 Apakah Anda sering merasa bosan? Ya/ 0
Tidak
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap Ya/ 1
saat? Tidak
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan Ya/ 0
terjadi pada Anda? Tidak
7 Apakah Anda merasa bahagia untuk sebagian besar Ya/ 1
hidup Anda? Tidak
8 Apakah Anda merasa tidak berdaya? Ya/ 0
Tidak
9 Apakah Anda lebih senang tinggal dirumah daripada Ya/ 0
keluar mengerjakan sesuatu yang baru? Tidak
10 Apakah Anda merasa mempunyai banyak masalah Ya/ 0
dengan daya ingat Anda dibandingkan kebanyakan Tidak
orang lain?
11 Apakah Anda pikir bahwa hidup Anda sekarang ini Ya/ 1
menyenangkan? Tidak
12 Apakah Anda merasa tidak berharga seperti perasaan Ya/ 0
Anda saat ini? Tidak
13 Apakah Anda merasa penuh semangat? Ya/ 1
Tidak
14 Apakah Anda merasa bahwa keadaan Anda tidak ada Ya/ 0
harapan? Tidak
15 Apakah Anda piker bahwa orang lain lebih baik Ya/ 0
 keadaanya daripada Anda? Tidak

Interpretasi :
Skor 0 – 4 : Not depressed (Tidak depresi/ normal)
Skor 5 –9 : Mild Depression (Depresi ringan)
Skor 10 – 15 : Severe Depression (Depresi sedang/berat)
(Seikh & Yesavage, 1986)

Kesimpulan : skor 4 (tidak depresi/normal)

PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL

Apgar Keluarga dengan lansia

No Uraian Fungsi Skor
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga Adaptation 1
( teman-teman) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga ( teman – teman) Partneship 2
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga ( teman – teman) saya Growth 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga ( teman – teman) Affection 1
saya mengekspresikan afek dan berespons terhadap
emosi – emosi saya seperti marah, sedih, atau
mencintai.
5 Saya puas dengan cara teman – teman saya dan saya Resolve 2
menyediakan waktu bersama – sama.

Ket. Selalu = 2, Kadang-kadang = 1, Hampir tidak Total 8

pernah = 0

Interpretasi :
< 3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
4–6 : Disfungsi keluarga sedang
7 – 10 : Keluarga memiliki fungsi yang baik

Kesimpulan : skor 8 (keluarga memiliki fungsi yang baik)

 DATA FOKUS
NamaKlien : Ny. S
Umur : 69 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Data Subjektif
- klien mengatakan merasa pusing
- klien mengatakan emosi tidak stabil
- klien mengatakan sulit tidur siang
- klien mengatakan biasa terbangun tengah
malam untuk mengecek keadaan pintu
rumah
- klien mengatakan sesekali dibantu
keluarganya misal berjalan jika terlalu
pusing
P : Tekanan diastol meningkat >120
mmHg, sistol >90 mmHg
Q : Ny. S mengatakan nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk
R : Ny. S mengatakan nyeri dirasakan pada
belakang leher dan pundak>
Diagnosa Medis: Hipertensi
Ruangan: -
Tanggal : 17 Desember 2020
Data Objektif
- klien nampak meringis
- TD : 150/100 mmHg
- N : 78x/m
- R : 20x/m
- Klien nampak lemas
- Klien nampak pucat
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
 S : Ny S mengatakan nyeri berada pada
skala 3
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
.......................................................................
......................................................................
.......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................

ANALISA DATA

NamaKlien : Ny. S Diagnosa Medis: Hipertensi

Umur : 69 tahun Ruangan:
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 17 Desember 2020

No DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

Ds : Perubahan struktur vaskuler
- klien mengatakan merasa arteri
pusing
- klien mengatakan emosi tidak Otak Nyeri akut
stabil
Do : Sirkulasi serebral terganggu
- klien nampak meringis
- TD : 150/100 mmHg
- N : 39 x 2/i TIK mo
- R : 20x/i
-
Nyeri akut

Faktor lingkungan rumah

Ds :
yang ribut
- klien mengatakan sulit tidur
Gangguan pola tidur
siang
Terbangun pada malam hari
- klien mengatakan biasa
 terbangun tengah malam
untuk mengecek keadaan Gangguan pola tidur
pintu rumah
Do :
- Klien nampak lemas

Perubahan struktur vaskuler

Ds:
arteri
- klien mengatakan sesekali
Risisko jatuh
dibantu keluarganya misal
Berlangsung lama dapat
berjalan jika terlalu pusing
merusak

Do: Otak

- klien nampak lemas

Serangan iskemik transisme
- klien nampak sesekali
memejamkan mata karena
Paralysis sementara
merasa pusing

Hemplegia

Risisko jatuh
 INTERVENSI KEPERAWATAN

TUJUAN DAN
NO NO. DX KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
1. I NOC NIC 1. Mengetahui keadaan umum klien
Tujuan : 1. Observasi tanda- tanda vital 2. Meningkatkan relaksasi dapat
- Pain level 2. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam mengurangi rasa nyeri
- Pain control 3. Jelaskan pada klien dan keluarga sebab 3. Pemahaman klien dan keluarga tentang
Kriteria Hasil : munculnya nyeri penyebab terjadinya nyeri akan
1. Mampu mengontrol 4. Berikan klien dan keluarga pendidikan memotivasi klien dan keluarga untuk
nyeri (tau penyebab kesehatan mengenai faktor-faktor pencetus menghindari faktor pencetus nyeri.
nyeri, mampu nyeri 4. Pemahaman klien dan keluarga tentang
menggunakan teknik faktor-faktor pencetus nyeri akan
non farmakologi meningkatkan status kesehatan klien
untuk mengurangi
nyeri, mencari
bantuan)
2. Mampu mengenali
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
 3. TTV, skala target
outcome :
dipertahankan pada 1
ditingkatkan ke 5
- Tekanan darah
sistolik
- Tekanan darah
diastolik

Tujuan : 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur 1. Mengetahui kemudahan dalam tidur
2 II
Anxiety level 2. Identifikasi faktor penganggu tidur (fisik 2. Mengidentifikasi penyebab aktual dan
KH : dan/ psikologis) gangguan tidur
1. Jumlah jam tidur 3. Identifikasi makanan dan minuman yang 3. Mengidentifikasi penyebab makanan atau
dalam batas normal menganggu tidur minuman yang menjadi pencetus
6-8 jam/ hari 4. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama gangguan tidur
2. Pola tidur, kualitas sakit 4. Memotivasi pasien untuk meningkatkan
dalam batas normal kualitas tidur
3. Mampu
mengidentifikasi hal-
hal yang
meningkatkan tidur
Setelah dilakukan 1. Identifikasi kebiasaan dan faktor yang 1. Meminimalisir risiko jatuh
3 III tindakan keperawatan dapat mempengaruhi risiko jatuh 2. Untuk membuat klien merasa aman
selama 1x24 jam risiko 2. Identifikasi lingkungan yang dapat dengan lingkungannya
jatuh dapat dicegah meningkatkan risiko jatuh 3. Menambah kenyamanan klien dan
dengan: 3. Berikan pengcahayaan yang cukup meminimalisir risiko jatuh pada klien
KH:
1. Penggunaan restrain
2. Penyesuaian tinggi
tempat tidur
3. Perhatian pada
penggunaan medikasi
yang dapat
meningkatkan risiko
jatuh
4. Prosedur transfer
yang aman

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
JAM NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Mengobservasi tanda- tanda vital S : pasien mengatakan rasa pusing
berkurang setelah melakukan relaksasi
H: ttv
nafas dalam
TD : 150/100 mmHg, N : 78x/m, R: 20x/m, S: 36,50c
O:
2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
- Pasien nampak rileks
H: klien nampak rileks - Pasien nampak memahami
16.00 I penjelasan perawat
3. Menjelaskan pada klien dan keluarga sebab munculnya nyeri
H: Klien dan keluarga nampak memahami penejlasan perawat A : Masalah nyeri belum teratasi
4. Memberikan klien dan keluarga pendidikan kesehatan mengenai
P : pertahankan intervensi
faktor-faktor pencetus nyeri
H: Klien dan keluarga bertanya mengenai penyakit klien,
menandakan klien dan keluarga mulai memahami

S: Pasien dan keluarga mengatakan

1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur memahami penjelasan perawat
mengenai pola tidur efektif
H: Aktivitas yaitu membersihkan rumah dan memasak
16:1 II 2. Mengidentifikasi faktor penganggu tidur (fisik dan/ psikologis) O: ada umpan balik dari pasien kepada
5 perawat
H: Cucu yang ribut saat bermain
3. Mengidentifikasi makanan dan minuman yang menganggu tidur A : Masalah gangguan pola tidur belum
teratasi
H: Makanan yang mengandung banyak garam
4. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit P : pertahankan intervensi
H: Klien mendengarkan dengan seksama dan terkadang bertanya
 S: Pasien dan keluarga mengatakan
1. Mengidentifikasi kebiasaan dan faktor yang dapat mempengaruhi
memahami penjelasan perawat dan
risiko jatuh meminimalisir risiko jatuh
H: klien mengatakan akan mengurangi aktivitas seperti membersihkan
O: keluarga pasien nampak menyalakan
rumah atau memasak saat hipertensi kambuh lampu untuk memberi cahaya yang
cukup untuk pasien
2. Mengidentifikasi lingkungan yang dapat meningkatkan risiko jatuh
H: keluarga klien mengatakan telah memindahkan benda-benda yang A : Masalah gangguan risiko jatuh
belum teratasi
ada disekitar klien yang dapat meningkatkan risiko jatuh
3. Memberikan pengcahayaan yang cukup P : pertahankan intervensi
H: keluarga klien memberi pengcahayaan yang cukup dengan
menyalakan lampu
DOKUMENTASI