SURAT PERNYATAAN MEMATUHI KODE ETIK

TERAPIS GIGI DAN MULUT

Nama : Ghissa Martsyamdiresti

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Ciamis, 06 Maret 1997
Asal Jurusan/Prodi : D3 Keperawatan Gigi
Asal Perguruan Tinggi : Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya
Alamat : Perum Surungdayung blok B 54 Rt/Rw 01/17 Desa
Handapherang Kecamatan Cijeungjing Kabupaten Ciamis

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mematuhi Kode Etik Terapis Gigi dan Mulut beserta

ketentuan didalamnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari

siapapun.

Mengetahui Ciamis, 04 januari 2020

Dewan Pengurus Daerah
Persatuan Terapis Gigi dan Mulut Indonesia Pemohon
Provinsi Jawa Barat

( Asep Supriadi, AMKG, SKM ) ( Ghissa Martsyamdiresti, A.Md.Kes )