FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis : Pneumothorax

IDENTITAS

Nama : Tn P Jenis Kelamin : L Umur : 65 tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE P1 P2 P3 P4
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Tn. P mengeluh nyeri dada sebelah kiri, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri semakin
terasa saat bernafas dalam atau batuk.

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...

Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Inefektif airway b/d … … …

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing 
N/A Intervensi :
1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw
Suara Nafas : Snoring Gurgling
thrust
 N/A 2. Pengambilan benda asing dengan
forcep
Keluhan Lain: ... ...
3. … …
4. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d … … …
BREATHING 2. Kerusakan pertukaran gas b/d … …
…

Gerakan dada:  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Intervensi :
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen … …
ltr/mnt, via… …
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 32 x/mnt 3. Persiapan ventilator mekanik
4. … …
Keluhan Lain: … …
5. … …

CIRCULATION Diagnosa Keperawatan:

1. Penurunan curah jantung b/d … … …

2. Inefektif perfusi jaringan b/d … … …

 Kriteria Hasil : … … …
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Sianosis :  Ya  Tidak
Intervensi :
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
Pendarahan :  Ya  Tidak ada 2. Kontrol perdarahan
3. … …
Keluhan Lain: ... ...
4. … …

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

1. Inefektif perfusi serebral b/d … … …

2. Intoleransi aktivias b/d … … …

PRIMER SURVEY

3. … … …

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen
 ... ... ... Intervensi :
1. Berikan posisi head up 30 derajat
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  menit
3. … … …
Medriasis
4. … … …
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada 5. … … …
Keluhan Lain : … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d …
……
EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … …

3. … … …

Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya  Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya  Tidak 2. Heacting
Edema : Ya  Tidak 3. … … …
Keluhan Lain: 4. … … …
……

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d … …
…
ANAMNESA 2. Nyeri Akut b/d … … …
3. … … …

Riwayat Penyakit Saat Ini : Klien mengalami Kriteria Hasil : … … …

Pneumothorax
Intervensi :
 1. … … …
Alergi : 2. … … …

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya: Klien mengatakan

memiliki riwayat TB paru sejak 10 tahun yang lalu.

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP : N :110x/menit S:
RR : 32x/menit

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

1. … … …

2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi ... ...
Intervensi :
Palpasi ... ... 1. … … …
Dada: 2. … … …

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...
SECONDARY SURVEY

Perkusi ... ...

Auskultasi ... ...
Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :
 Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
2. … … …
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG Kriteria Hasil : … … …
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Hasil : Intervensi :
1. … … …
2. … … …

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan : NAMA TERANG :
ANALISA DATA

No Sign Problem Etiologi

1. DS: Gangguan rasa nyaman:
Klien mengeluh nyeri nyeri
pada dada kiri
DO:
 nyeri seperti
ditusuk-tusuk
 nyeri semakin
terasa saat
bernafas dalam
atau batuk

2 DS: Ketidakefektifan pola nafas

Klien mengatak sesak
nafas
DO:
 Klien tampak
sesak
 RR 32x/menit
INTERVENSI

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

IMPLEMENTASI

No Tgl & Diagnosa Implementasi Evaluasi Respon Paraf

Jam Keperawatan
EVALUASI

No Tgl, Jam Dx. Keperawatan Evaluasi (SOAP) Paraf