KOP PUSKESMAS

DAFTAR HADIR BELANJA ONGKOS / UPAH TENAGA KERJA

Tanggal pelaksanaan : 10 s/d ......... ( sesuai dengan hari pemantauan ..... )

Tempat : Desa pemantauan .........
kegiatan : Pemantauan Pasien Covid-19

TANDA TANGAN

hari ke hari ke-

hari ke-1 hari ke-2 hari ke-3 hari ke-4 hari ke-5 hari ke-6 hari ke-7 hari ke-8
NO NAMA JABATAN -9 10

10 okt
2020 dst... dst... dst... dst... dst... dst... dst... dst... dst...

1 Petugas pemantau 1 Petugas Pemantau

2 Petugas Pemantau 2 Petugas Pemantau

Jombang ,
Pelaksana

LULUK NURKHOLISHOH
NIP.19670710 198803 2 0
 hari ke- hari ke- hari ke- hari ke-
11 12 13 14

dst... dst... dst... dst...

NURKHOLISHOH, S.KM.,M.Si
70710 198803 2 014
 DAFTAR PENERIMAAN BELANJA ONGKOS / UPAH TENAGA KERJA
Terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
Terbilang Rp 1,400,000 ,-
Banyaknya Uang #NAME?
Pembayaran : Insentif Petugas Pemantau
Kegiatan : Pemantauan Pasien Covid-19
Waktu Pelaksananaan : 10 s/d ......... ( sesuai dengan hari pemantauan ..... )

JUMLAH UANG
HONOR JUMLAH JUMLAH UANG TANDA
NO NAMA GOL / PANGKAT JABATAN PPh 21 YANG
PERJAM hari TANGAN
DITERIMAKAN

Petugas
1 Petugas pemantau 1 _ Rp 50,000 14 Rp 700,000 6% Rp 42,000 Rp 658,000 1.
Pemantau

Petugas
2 Petugas Pemantau 2 _ Rp 50,000 14 Rp 700,000 6% Rp 42,000 Rp 658,000 2.
Pemantau

JUMLAH Rp 1,400,000 Rp 84,000 Rp 1,316,000

Jombang ,
Pelaksana

LULUK NURKHOLISHOH, S.KM.,M.Si

NIP.19670710 198803 2 014
 FORMULIR PEMANTAUAN
(DIGUNAKAN UNTUK KONTAK ERAT, SUSPECT/PROBABLE)

Tempat pemantauan :
Kabupaten :
Nama kasus konfirmasi : (bila pemantauan kontak erat)
NO. ID Petugas :

Tanggal dan hasil pemantauan

Tgl kontak hari ke- hari ke- hari ke- hari ke- hari ke- hari ke- hari ke- hari ke- hari ke hari ke-
terakhir 1 2 3 4 5 6 7 8 -9 10
NO NAMA JK Umur No. Telfon
(untuk
kontak erat)
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

Mengetahui,
Kepala BLUD Puskesmas Petugas Pemantau Puskemas
………………………….

AAAAAAAAA PPPPPPPPPPPPPPP
NIP. .........................
LIR PEMANTAUAN
ONTAK ERAT, SUSPECT/PROBABLE)

Tanggal dan hasil pemantauan Hasil Pemeriksaan

Jenis
spesimen &
hari ke- hari ke- hari ke- hari ke- tanggal Keterangan
11 12 13 14 (diisi upaya
pengambila Lab
yang dilakukan
n (juka (darah, Ro
dll
berubah sputum)
Tgl Tgl Tgl Tgl status)

Petugas Pemantau Desa

DDDDDDDDDDDDDDD
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
SKPD : DINAS KESEHATAN
Bend. 46
BUKTI PEMBAYARAN
Kegiatan Peningkatan Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM)
No ……

Telah terima dari : Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar (dengan huruf) : Satu juta empat ratus ribu rupiah

Untuk Keperluan :
Belanja insentif Petugas Pemantau pasien covid-19 di desa ABC wilayah kerja Puskesmas
ABC tanggal 10 oktober s/d .........oktober 2020

Dengan Rincian :
Petugas
pemantau
2 orang x 14 hari x Rp 50,000 ≈ Rp 1,400,000

Rp.1,400,000-

Jombang,
Bendahara Pengeluaran, Penerima

ZUMROTUL ULFA a.n. Petugas Pemantau , dkk

NIP. 19751102 200701 2 010

Dokumen ini digunakan untuk bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar