() -

DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN

SARANA DAN PRASARANA SANITASI, CUCI TANGAN, WUDHU DAN MANDI CUCI KAKUS (MCK) DI LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN
A. DATA TIM SURVEY :
A.1 NAMA BADAN USAHA
A.2 ALAMAT KANTOR BADAN USAHA
A.3 KODE TIM SURVEY
A.4 NAMA KETUA TIM SURVEY
A.5 NO. TELEPON KETUA TIM SURVEY
A.6 ALAMAT EMAIL KETUA TIM SURVEY
A.7 TANGGAL SURVEY

B. DATA UMUM LOKASI

B.1 NSPP (NOMOR STATISTIK PONDOK PESANTREN)
B.2 NAMA PONDOK PESANTREN
B.3 PROVINSI
B.4 KABUPATEN/KOTA
B.5 KECAMATAN/DISTRIK
B.6 DESA/KELURAHAN/GAMPONG
B.7 ALAMAT PONDOK PESANTREN
B.8 RT/RW/DUKUH
B.9 KOORDINAT GPS
B.9.1 LINTANG
B.9.2 BUJUR

C. DATA UMUM PONDOK PESANTREN

C.1 NO. AKTA NOTARIS PENDIRIAN YAYASAN
C.2 NAMA YAYASAN PONDOK PESANTREN
C.3 NAMA PIMPINAN YAYASAN PONDOK PESANTREN
C.4 NO. TELEPON YAYASAN PONDOK PESANTREN
C.5 ALAMAT EMAIL YAYASAN PONDOK PESANTREN
C.6 NO. TELEPON PONDOK PESANTREN
C.7 ALAMAT EMAIL PONDOK PESANTREN (JIKA ADA)
C.8 WEBSITE PONDOK PESANTREN (JIKA ADA)
C.9 DATA KEPALA/PIMPINAN PONDOK PESANTREN
C.9.1 NAMA
C.9.2 NO. HANDPHONE
C.9.3 ALAMAT EMAIL (JIKA ADA)
C.10 DATA BAGIAN PEMBANGUNAN PONDOK PESANTREN
C.10.1 NAMA
C.10.2 NO. HANDPHONE
C.10.3 ALAMAT EMAIL (JIKA ADA)
 () -
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN
SARANA DAN PRASARANA SANITASI, CUCI TANGAN, WUDHU DAN MANDI CUCI KAKUS (MCK) DI LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN
C.11 JUMLAH SANTRI MENGINAP/MUKIM
C.11.1 PEREMPUAN ORANG
C.11.2 LAKI-LAKI ORANG
C.12 JUMLAH SANTRI TIDAK MENGINAP
C.12.1 PEREMPUAN ORANG
C.12.2 LAKI-LAKI ORANG
C.13 JUMLAH SANTRI DISABILITAS/BERKEBUTUHAN KHUSUS
C.13.1 PEREMPUAN ORANG
C.13.2 LAKI-LAKI ORANG
C.14 JUMLAH PENGASUH MENGINAP/MUKIM
C.14.1 PEREMPUAN ORANG
C.14.2 LAKI-LAKI ORANG
C.15 JUMLAH PENGASUH TIDAK MENGINAP
C.15.1 PEREMPUAN ORANG
C.15.2 LAKI-LAKI ORANG
C.16 JUMLAH PENGASUH DISABILITAS/BERKEBUTUHAN KHUSUS
C.16.1 PEREMPUAN ORANG
C.16.2 LAKI-LAKI ORANG

D. DATA UMUM KONDISI LAHAN UNTUK SARANA DAN PRASARANA SANITASI CUCI TANGAN, MANDI, WUDHU DAN MANDI CUCI KAKUS (MCK)
D.1 DATA LUASAN PONDOK PESANTREN
D.1.1 LAHAN * M2
D.1.2 TAPAK BANGUNAN * M2
D.2 LOKASI CALON LAHAN MCK BARU
D.2.1 Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) Jika Tidak Ada Lahan Untuk Pembangunan Baru
D.2.2 Kepemilikan Lahan * MILIK SENDIRI/MENUMPANG/LAINNYA
D.2.3 Deskripsi Lahan
D.2.3.A Panjang * M'
D.2.3.B Lebar * M'
D.2.3.C Luas * M2
 () -
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN
SARANA DAN PRASARANA SANITASI, CUCI TANGAN, WUDHU DAN MANDI CUCI KAKUS (MCK) DI LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN

Foto Eksisting Lahan Deskripsi

TAMPAK DEPAN TAMPAK SAMPING KANAN TAMPAK SAMPING KIRI

FOTO FOTO FOTO

 () -
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN
SARANA DAN PRASARANA SANITASI, CUCI TANGAN, WUDHU DAN MANDI CUCI KAKUS (MCK) DI LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN
D.3 UTILITAS
D.3.1 SUMBER AIR BERSIH
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
b. Ada di dalam kompleks pondok pesantren
b.1 Sumur bor * Meter kedalaman sumur
b.2 Sumur biasa * Meter kedalaman sumur
b.3 PDAM/PAM * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
b.4 Sumber air lainnya, sebutkan ..... * Misal Sungai, Danau, Air Hujan, dll
b.5 Kondisi sumber air * Baik, tercemar, dll
b.6 Pompa air * Ada/Tidak/Rusak
b.7 Daya pompa air * Watt
c. Jika sumber air bersih dari luar pondok pesantren
c.1 Sumber air berupa * Misal Sumur, PDAM, Sungai, Danau, Air Hujan, dll
c.2 Kondisi sumber air * Baik, tercemar, dll
c.3 Pompa air pada sumber * Ada/Tidak/Rusak
c.4 Daya pompa air * Watt
c.5 Panjang Pipa Menuju Pondok Pesantren * Meter panjang (m')
c.6 Diameter Pipa * Inch
c.7 Kondisi baik * Meter panjang (m')
c.8 Kondisi rusak ringan * Meter panjang (m')
c.9 Kondisi rusak berat * Meter panjang (m')
d. Material Pipa Dari Luar Pondok Pesantren
d.1 PVC * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
d.2 Gip (Galvanized Iron Pipe) * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
d.3 Besi * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
d.4 Lainnya, sebutkan . . . . * Sebutkan
D.3.2 JARINGAN AIR BERSIH (DIDALAM PONDOK PESANTREN)
a. Tidak Ada (Belum Memiliki Instalasi Air Bersih) * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
b. Kondisi Eksisting Jaringan Pipa
b.1 Total panjang * Meter panjang (m')
b.1 Kondisi baik * Meter panjang (m')
b.2 Kondisi rusak ringan * Meter panjang (m')
b.3 Kondisi rusak berat * Meter panjang (m')
c. Material Pipa Eksisting Didalam Pondok Pesantren
c.1 PVC * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.2 Gip (Galvanized Iron Pipe) * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.3 Besi * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.4 Lainnya, sebutkan . . . . * Sebutkan
d. Penampungan Air Eksisting
d.1 Water Torrent * Diisi dengan ukuran m3 kapasitas
d.2 Groundtank * Diisi dengan ukuran m3 kapasitas
d.3 Lainnya, sebutkan ….. * Sebutkan
 () -
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN
SARANA DAN PRASARANA SANITASI, CUCI TANGAN, WUDHU DAN MANDI CUCI KAKUS (MCK) DI LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN
D.3.3 SANITARY
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
b. Jumlah Eksisting
b.1 Kloset Jongkok
b.1.1 Kondisi Baik/Tidak Ada Kerusakan unit
b.1.2 Kondisi Rusak unit * Unit yang perlu perbaikan/ganti baru
b.2 Kloset Duduk
b.2.1 Kondisi Baik/Tidak Ada Kerusakan unit
b.2.2 Kondisi Rusak unit * Unit yang perlu perbaikan/ganti baru
b.3 Urinoir
b.3.1 Kondisi Baik/Tidak Ada Kerusakan unit
b.3.2 Kondisi Rusak unit * Unit yang perlu perbaikan/ganti baru
b.4 Wastafel (beserta keran)
b.4.1 Kondisi Baik/Tidak Ada Kerusakan unit
b.4.2 Kondisi Rusak unit * Unit yang perlu perbaikan/ganti baru
b.5 Keran Cuci Baju
b.5.1 Kondisi Baik/Tidak Ada Kerusakan unit
b.5.2 Kondisi Rusak unit * Unit yang perlu perbaikan/ganti baru
b.6 Keran Wudhu
b.6.1 Kondisi Baik/Tidak Ada Kerusakan unit
b.6.2 Kondisi Rusak unit * Unit yang perlu perbaikan/ganti baru
b.7 Bak Penampungan
b.7.1 Kondisi Baik/Tidak Ada Kerusakan unit
b.7.2 Kondisi Rusak unit * Unit yang perlu perbaikan/ganti baru
b.8 Pancuran Mandi (Water Shower)
b.8.1 Kondisi Baik/Tidak Ada Kerusakan unit
b.8.2 Kondisi Rusak unit * Unit yang perlu perbaikan/ganti baru
b.9 Pintu Bilik Kakus
b.9.1 Kondisi Baik/Tidak Ada Kerusakan unit
b.9.2 Kondisi Rusak unit * Unit yang perlu perbaikan/ganti baru
 () -
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN
SARANA DAN PRASARANA SANITASI, CUCI TANGAN, WUDHU DAN MANDI CUCI KAKUS (MCK) DI LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN
D.3.4 JARINGAN AIR KOTOR
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
b. Jumlah Eksisting
b.1 Pipa Drain
b.1.1 Kondisi Baik/Tidak Ada Kerusakan m'
b.1.2 Kondisi Rusak m' * meter panjang (m') yang perlu perbaikan/ganti baru
b.2 Pipa 4 inch (limbah cair)
b.2.1 Kondisi Baik/Tidak Ada Kerusakan m'
b.2.2 Kondisi Rusak m' * meter panjang (m') yang perlu perbaikan/ganti baru
b.3 Floor Drain
b.3.1 Kondisi Baik/Tidak Ada Kerusakan unit
b.3.2 Kondisi Rusak unit * Unit yang perlu perbaikan/ganti baru
b.4 Septic tank/IPAL/Biofilter
b.4.1 Kondisi Baik/Tidak Ada Kerusakan unit
b.4.2 Kondisi Rusak unit * Unit yang perlu perbaikan/ganti baru
b.5 Sumur Resapan
b.5.1 Kondisi Baik/Tidak Ada Kerusakan unit
b.5.2 Kondisi Rusak unit * Unit yang perlu perbaikan/ganti baru
D.3.5 INSTALASI LISTRIK MCK
D.2.5.1 Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
D.2.5.2 Daya Listrik Total Pondok Pesantren * Volt ampere
D.2.5.3 Perlu perbaikan Instalasi Menyeluruh * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
 () -
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN
SARANA DAN PRASARANA SANITASI, CUCI TANGAN, WUDHU DAN MANDI CUCI KAKUS (MCK) DI LINGKUNGAN PENDIDIKAN KEAGAMAAN
E. DIMENSI, KARAKTERISTIK DAN KONDISI KERUSAKAN BANGUNAN (Pendataan dilakukan per 1 (Satu) Unit Bangunan)
E.1 BANGUNAN 1
E.1.1 TINGKAT PERMANENSI a Bangunan Permanen * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
b Bangunan Semi Permanen * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
c Bangunan Sementara * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
E.1.2 LOKASI TOILET
E.2.3.1 MENYATU DENGAN BANGUNAN UTAMA * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
E.2.3.1 TERPISAH DENGAN BANGUNAN UTAMA * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai

E.1.3 DEKSRIPKSI SINGKAT

Deskripsikan Kondisi Toilet

E.1.4 DENAH DAN DIMENSI BANGUNAN

Gambarkan Sketsa Denah Bangunan dengan Contoh Sebagai Berikut : Panjang Total cm
Lebar Total cm
Jumlah Kubikal/Kloset unit
Jumlah Urinoir unit
Jumlah Westafel unit
Jumlah Kloset unit

TAMPAK DEPAN TAMPAK SAMPING KIRI PERSPEKTIF I

PHOTO PHOTO PHOTO

 PHOTO PHOTO PHOTO
() -
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN
SARANA DAN PRASARANA SANITASI, CUCI TANGAN, WUDHU DAN MANDI CUCI KAKUS (MCK) DI LINGKUNGAN PENDIDIKAN KEAGAMAAN

TAMPAK BELAKANG TAMPAK SAMPING KANAN PERSPEKTIF II

PHOTO PHOTO PHOTO

E.1.5 KERUSAKAN PONDASI

E.1.5.1 Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
E.1.5.1 Ada, dengan rencana tindak lanjut perbaikan
a. Kondisi Rusak berat yang memerlukan Rekonstruksi Ulang seluruh Bangunan * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
b. Kondisi Rusak yang dapat ditangani dengan perbaikan pada bagian tertentu saja * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
b.1 Pondasi Batu Kali m' * Diisi dengan ukuran m' panjang Pondasi yang mengalami Kerusakan
b.2 Pondasi Tapak Titik * Diisi dengan Jumlah Titik Pondasi Setempat yang mengalami Keusakan
b.3 Pondasi Pelat Beton Lajur m' * Diisi dengan ukuran m' panjang Pondasi yang mengalami Kerusakan
b.4 Pondasi Sumuran Titik * Diisi dengan Jumlah Titik Pondasi Setempat yang mengalami Keusakan
b.4 Pondasi Bor Pile Titik * Diisi dengan Jumlah Titik Pondasi Setempat yang mengalami Keusakan

PHOTO PHOTO PHOTO

 () -
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN
SARANA DAN PRASARANA SANITASI, CUCI TANGAN, WUDHU DAN MANDI CUCI KAKUS (MCK) DI LINGKUNGAN PENDIDIKAN KEAGAMAAN
E.1.6 STRUKTUR KOLOM - BALOK - PELAT LANTAI (BETON BERTULANG)
E.1.6.1 KOLOM
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
b. Ada, Dengan rincian kerusakan
b.1 Retak Ringan (lebar celah 0,075 cm hingga 0,6 cm) Titik * Diisi dengan jumlah titik/unit kolom yang mengalami kerusakan
b.2 Retak Besar (Lebar Celah > 0,6 cm) Titik * Diisi dengan jumlah titik/unit kolom yang mengalami kerusakan
b.2 Selimut Beton Terkelupas Titik * Diisi dengan jumlah titik/unit kolom yang mengalami kerusakan
b.2 Beton Hancur Sebagian dan Terjadi Deformasi pada tulangan Titik * Diisi dengan jumlah titik/unit kolom yang mengalami kerusakan
b.2 Beton Hancur Sebagian Namun Tidak Terjadi Deformasi pada tulangan Titik * Diisi dengan jumlah titik/unit kolom yang mengalami kerusakan

PHOTO PHOTO PHOTO

E.1.6.2 BALOK
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
b. Ada, Dengan rincian kerusakan
b.1 Retak Ringan (lebar celah 0,075 cm hingga 0,6 cm) Titik * Diisi dengan jumlah titik/unit balok yang mengalami kerusakan
b.2 Retak Besar (Lebar Celah > 0,6 cm) Titik * Diisi dengan jumlah titik/unit balok yang mengalami kerusakan
b.2 Selimut Beton Terkelupas Titik * Diisi dengan jumlah titik/unit balok yang mengalami kerusakan
b.2 Beton Hancur Sebagian dan Terjadi Deformasi pada tulangan Titik * Diisi dengan jumlah titik/unit balok yang mengalami kerusakan
b.2 Beton Hancur Sebagian Namun Tidak Terjadi Deformasi pada tulangan Titik * Diisi dengan jumlah titik/unit balok yang mengalami kerusakan
 () -
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN
SARANA DAN PRASARANA SANITASI, CUCI TANGAN, WUDHU DAN MANDI CUCI KAKUS (MCK) DI LINGKUNGAN PENDIDIKAN KEAGAMAAN

PHOTO PHOTO PHOTO

 () -
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN
SARANA DAN PRASARANA SANITASI, CUCI TANGAN, WUDHU DAN MANDI CUCI KAKUS (MCK) DI LINGKUNGAN PENDIDIKAN KEAGAMAAN
E.1.6.3 PELAT LANTAI
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
b. Ada, Dengan rincian kerusakan
b.1 Retak Ringan (lebar celah 0,075 cm hingga 0,6 cm) m2 * Diisi dengan m2 luasan pelat lantai yang mengalami kerusakan
b.2 Retak Besar (Lebar Celah > 0,6 cm) m2 * Diisi dengan m2 luasan pelat lantai yang mengalami kerusakan
b.2 Selimut Beton Terkelupas m2 * Diisi dengan m2 luasan pelat lantai yang mengalami kerusakan
b.2 Beton Hancur Sebagian dan Terjadi Deformasi pada tulangan m2 * Diisi dengan m2 luasan pelat lantai yang mengalami kerusakan
b.2 Beton Hancur Sebagian Namun Tidak Terjadi Deformasi pada tulangan m2 * Diisi dengan m2 luasan pelat lantai yang mengalami kerusakan

PHOTO PHOTO PHOTO

E.1.7 DINDING
E.2.3.1 Kerusakan Dinding
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
b. Ada, Dengan Rencana tindak lanjut perbaikan
b.1 Perlu Perbaikan pasangan bata m2 * Diisi dengan ukuran m2 luasan Kerusakan Dinding
b.2 perlu perbaikan Plesteran Saja m2 * Diisi dengan ukuran m2 luasan Kerusakan Dinding
b.3 perlu perbaikan Acian Saja m2 * Diisi dengan ukuran m2 luasan Kerusakan Dinding
b.4 Perlu Pekerjaan Pengecatan Saja m2 * Diisi dengan ukuran m2 luasan Kerusakan Dinding

PHOTO PHOTO PHOTO

 () -
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN
SARANA DAN PRASARANA SANITASI, CUCI TANGAN, WUDHU DAN MANDI CUCI KAKUS (MCK) DI LINGKUNGAN PENDIDIKAN KEAGAMAAN
E.1.8 LANTAI NON STRUKTURAL (LANTAI DASAR BANGUNAN 1 LANTAI)
E.1.8 LANTAI DASAR/ LANTAI 1
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
b. Ada, Dengan tindak lanjut perbaikan
b.1 Perlu penggantian keseluruhan lantai m2 * Diisi dengan m2 luas lantai yang membutuhkan pekerjaan perapihan
b.2 Perlu perbaikan sebagian lantai m2 * Diisi dengan m2 luas lantai yang membutuhkan pekerjaan perapihan
c. Material Lantai Non Struktural (wajib diisi apabila ada kerusakan)
c.1 Homogenius Tile * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.2 Keramik Ukuran * Beri ukuran keramik
c.3 Kayu Papan * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.4 Lainnya Sebutkan . . . . * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
E.1.9 ATAP
E.1.9.1 RANGKA ATAP
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
b. Ada, Dengan tindak lanjut perbaikan
b.1 Perlu penggantian rangka atap keseluruhan m2 * Diisi dengan ukuran m2 luas ruangan yang membutuhkan pekerjaan plafond keseluruhan
b.2 Perlu Perbaikan sebagian rangka yang rusak m' * Diisi dengan ukuran m2 luasan kerusakan rangka Plafond
c. Material Rangka Atap (wajib diisi apabila ada kerusakan)
c.1 Kayu * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.2 Baja Konvensional IWF,Canal,Siku * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.3 Baja Ringan * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.4 Lainnya Sebutkan . . . . * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
E.1.9.2 RANGKA PENUTUP ATAP
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
b. Ada, Dengan tindak lanjut perbaikan
b.1 Perlu penggantian rangka atap keseluruhan m2 * Diisi dengan ukuran m2 luas ruangan yang membutuhkan pekerjaan plafond keseluruhan
b.2 Perlu Perbaikan sebagian rangka yang rusak m' * Diisi dengan ukuran m2 luasan kerusakan rangka Plafond
c. Material Rangka Atap (wajib diisi apabila ada kerusakan)
c.1 Kayu * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.2 Baja Konvensional IWF,Canal,Siku * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.3 Baja Ringan * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.4 Lainnya Sebutkan . . . . * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
E.1.9.3 PENUTUP ATAP
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
b. Ada, Dengan tindak lanjut perbaikan
b.1 Perlu penggantian penutup atap keseluruhan m2 * Diisi dengan ukuran m2 luas ruangan yang membutuhkan pekerjaan penutup atap keseluruhan
b.2 Perlu Perbaikan sebagian penutup atap yang rusak m2 * Diisi dengan ukuran m2 luasan kerusakan sebagian penutup atap
c. Material Penutup Atap (wajib diisi apabila ada kerusakan)
c.1 Genteng Keramik/Beton (coret yang tidak perlu) * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.2 Asbes/Seng * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.3 Metal roof * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.4 Lainnya Sebutkan . . . . * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
 () -
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN
SARANA DAN PRASARANA SANITASI, CUCI TANGAN, WUDHU DAN MANDI CUCI KAKUS (MCK) DI LINGKUNGAN PENDIDIKAN KEAGAMAAN
E.1.10 PLAFOND
E.1.10.1 RANGKA PLAFOND
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
b. Ada, Dengan tindak lanjut perbaikan
b.1 Ruangan Belum Memiliki Plafond/ Rangka Plafond Perlu diganti keseluruhan m2 * Diisi dengan ukuran m2 luas ruangan yang membutuhkan pekerjaan plafond keseluruhan
b.2 Perlu Perbaikan sebagian rangka yang rusak m2 * Diisi dengan ukuran m2 luasan kerusakan rangka Plafond
c. Material Rangka Plafond (wajib diisi apabila ada kerusakan)
c.1 Kayu * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.2 Aluminium * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.3 Lainnya Sebutkan . . . . * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
E.1.10.2 PLAFOND (Data diisi untuk lokasi yang mengalami kerusakan plafond saja dimana terjadi kerusakan pada rangka plafond)
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
b. Ada, Dengan tindak lanjut perbaikan
b.1 Penggantian/ Pemasangan Baru m2 * Diisi dengan ukuran m2 luasan area yang membutuhkan penggantian Penutup Plafond
b.2 Perapihan Ulang dengan dempul/sealer/Pengecatan m2 * Diisi dengan ukuran m2 luasan area yang membutuhkan Perapihan Ulang
c. Material Penutup Plafond (wajib diisi apabila ada kerusakan)
c.1 Triplek / Multiplek * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.2 GRC board/ Serat fibersemen * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.3 Gipsum * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.4 Lainnya Sebutkan . . . . * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
E.1.11 KERUSAKAN KUSEN, PINTU, DAN JENDELA
E.1.11.1 KUSEN PINTU DAN KUSEN JENDELA
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
b. Ada, Dengan tindak lanjut perbaikan
b.1 Penggantian/ Pemasangan Baru Kusen m' * Diisi dengan ukuran m' panjang Kusen yang akan diganti/ dipasang
b.2 Perapihan Ulang dengan dempul/sealer/Pengecatan m' * Diisi dengan m' panjang kusen yang membutuhkan pekerjaan perapihan
c. Material Kusen Pintu dan Kusen Jendela (wajib diisi apabila ada kerusakan)
c.1 Kayu * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.2 Aluminium * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.3 Upvc (Unplasticized Poly Vinyl Chloride) * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.4 Lainnya Sebutkan . . . . * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
E.1.11.2 PINTU/ DAUN PINTU
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
b. Ada, Dengan tindak lanjut perbaikan
b.1 Penggantian/ Pemasangan Baru Daun Pintu m2 * Diisi dengan ukuran m2 Luas daun Pintu yang akan diganti/ dipasang
b.2 Perapihan Ulang dengan dempul/sealer/Pengecatan m2 * Diisi dengan ukuran m2 Luas daun Pintu yang membutuhkan pekerjaan perapihan
c. Material Daun Pintu (wajib diisi apabila ada kerusakan)
c.1 Kayu * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.2 Aluminium * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.3 Upvc (Unplasticized Poly Vinyl Chloride) * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.4 Lainnya Sebutkan . . . . * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
 () -
DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN
SARANA DAN PRASARANA SANITASI, CUCI TANGAN, WUDHU DAN MANDI CUCI KAKUS (MCK) DI LINGKUNGAN PENDIDIKAN KEAGAMAAN
E.1.11.3 Boven Licht
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
b. Ada, Dengan tindak lanjut perbaikan
b.1 Penggantian/ Pemasangan Boven Licht m2 * Diisi dengan ukuran m2 Luas boven licht yang akan diganti/ dipasang
b.2 Perapihan Ulang dengan dempul/sealer/Pengecatan m2 * Diisi dengan ukuran m2 Luas boven licht yang membutuhkan pekerjaan perapihan
c. Material Boven Licht (wajib diisi apabila ada kerusakan)
c.1 Rooster * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.2 Rangka Kayu dengan Kaca * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.3 Rangka Aluminium dengan Kaca * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.4 Upvc (Unplasticized Poly Vinyl Chloride) dengan Kaca * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.5 Lainnya Sebutkan . . . . * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
E.1.12 KERUSAKAN INSTALASI LISTRIK
E.1.12.1 Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
E.1.12.2 Belum ada Instalasi Listrik / Perlu Perbaikan Instalasi Menyeluruh * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
E.1.12.3 Terjadi Kerusakan pada Saklar/ Stop Kontak / Lampu Saja * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
a. Saklar Unit * Diisi dengan Jumlah Unit yang mengalami kerusakan
b. Stop Kontak Unit * Diisi dengan Jumlah Unit yang mengalami kerusakan
c. Lampu Unit * Diisi dengan Jumlah Unit yang mengalami kerusakan
TABULASI SURVEY PONDOK PESANTREN 2020

DATA KEPENGURUSAN PONPES DATA PENGHUNI Kelengkapan Data

TIM SURVEY DATA UMUM LUASAN PONPES LAHAN MCK BARU JARINGAN SUMBER AIR BERSIH JARINGAN AIR DALAM PONDOK SANITARY JARINGAN AIR KOTOR
PIMPINAN YAYASAN PIMPINAN PONPES BAGIAN PEMBANGUNAN MUKIM TIDAK MUKIM DISABILITAS
DAYA
No Koordinat SANTRI PENGASUH SANTRI PENGASUH SANTRI PENGASUH Sumber Pipa Pipa Kloset Jongkok Kloset Duduk Urinoir Wastafel Kran Cuci Baju Kran Wudhu Bak Penampung Shower Pintu Kakus Pipa LISTRIK Pagu/RAB
Septictank Gambar RAB RKS
KODE TIM KETUA TANGGAL Nama Ponpes NSPP Alamat RT/RW No. Telepon Kelurahan/ Kecamatan Kabupaten Provinsi Akta Pendirian Nama Yayasan Nama Pimpinan No Tlp Nama Pimpinan No Tlp Email Nama No Tlp Email LAHAN TAPAK MILIK LAHAN LUAS Daya Pompa Tandon Foor /IPAL/ Sumur Total
SURVEY /Dukuh Desa/Gp. /Distrik /Kota BANGUNAN Max Limbah Drain Resapan
Lintang Bujur WANITA PRIA WANITA PRIA WANITA PRIA WANITA PRIA WANITA PRIA WANITA PRIA Sumber Kondisi Material Kondisi Material Kondisi BAIK RUSAK BAIK RUSAK BAIK RUSAK BAIK RUSAK BAIK RUSAK BAIK RUSAK BAIK RUSAK BAIK RUSAK BAIK RUSAK Drain Cair Biotank

1 0 0 30/12/1899 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - - - - - - - - - - - - - Tidak Ada - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -