LAPORAN TUTORIAL

KEPERAWATAN MATERNITAS
KASUS I : INTRANATAL

Disusun oleh:
TUTOR F
David Firmansyah ​ ​ ​220110160082
Isti Yuni Sriwulan ​ ​ ​220110160083
Kharisma Gita Rinjani ​ ​220110160084
Asti Oktovianti Sunmaya ​ ​220110160085
Rifa Nur Afifah ​ ​ ​220110160086
Khairun Nisa Rahmawati ​ ​220110160087
Alvira Putri Gitsyana ​ ​ ​220110160088
Farida Aribah ​ ​ ​ ​220110160089
Olivia Rizki Khaerani ​ ​ ​220110160090
Ricky Simbolon ​ ​ ​220110160091
Jihan Salimah ​Aribah ​ ​ 2​ 20110160092
Annisa Rahmafillah ​ ​ ​220110160093
Aulia Nurhanifa ​ ​ ​220110160094
Dylla Iztiazahra ​ ​ ​220110160095
Via Fauziati ​ ​ ​ ​220110160096

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
JATINANGOR
2018
​
Kasus Intranatal
Ny. M, G1P0A0 berusia 25 tahun hamil 38 minggu datang ke Puskesmas
Jatinangor pada tanggal 20 Februari 2019 pukul 11.00 WIB dengan keluhan perut
mules dan keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir. Pasien mengatakan
mules dirasakan sejak 05.30 WIB. Hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik
didapatkan hasil : Kesadaran composmentis, TD: 120/80 mmHg, RR: 21 x/menit,
HR: 81 x/menit, Suhu: 37,7ºC. Hasil palpasi : Leopold I, TFU 34 cm teraba
bokong, Leopold II punggung kiri, Leopold III kepala sudah masuk PAP, dan
Leopold IV divergen. DJJ 144x/ menit. Hasil pemeriksaan dalam : portio tebal,
selaput ketuban utuh, pembukaan serviks 2 cm.
Pukul 21.30 dilakukan pemeriksaan kembali, didapatkan hasil : kesadaran
compos mentis, TD: 100/70 mmHg, RR: 20x/menit, HR: 87x/menit, Suhu:
36,10C. Hasil palpasi : kontraksi uterus (+) 3x dalam 10 menit selama 25 detik;
TFU 32 cm; DJJ 139x/menit. Hasil pemeriksaan dalam: portio tebal, lunak,
ketuban utuh, pembukaan 5 cm, presentasi belakang kepala, penurunan kepala
3/5, tidak ada penyusupan. Pasien terpasang infus dengan cairan RL 500 ml 20
tetes/menit.
Pukul 22.00 : kontraksi 3x dalam 10 menit selama 30 detik, DJJ 141x/menit, nadi
80x/menit
Pukul 22.30 : kontraksi 3x dalam 10 menit selama 35 detik, DJJ 140x/menit, nadi
85x/menit
Pukul 23.00 : kontraksi 3x dalam 10 menit selama 40 detik, DJJ 141x/menit, nadi
88x/menit
Pukul 23.30 : kontraksi 3x dalam 10 menit selama 45 detik, DJJ 143x/menit, nadi
88x/menit
Pukul 24.00 : kontraksi 3x dalam 10 menit selama 45 detik, DJJ
145x/menit, nadi 85x/menit 10. Pukul 00.30 pasien mengeluh mulesnya semakin
kuat, wajah tampak meringis dan mengatakan tidak tahan nyeri dan ingin
meneran. Hasil pemeriksaan TD: 110/70 mmhg, HR: 88x/menit, RR: 22x/menit,
suhu: 36,6 ºC. Kontraksi 3x dalam 10 menit selama 45 detik. DJJ : 143x/menit.
Pembukaan serviks 7 cm, presentasi belakang kepala, penurunan kepala 2/5, tidak
ada penyusupan, ketuban utuh.
Pukul 01.00 : kontraksi 4x dalam 10 menit selama 45 detik, DJJ 140x/menit, nadi
88x/menit
Pukul 01.30 : kontraksi 4x dalam 10 menit selama 45 detik, DJJ 143x/menit, nadi
88x/menit
Pukul 02.00 : kontraksi 4x dalam 10 menit selama 45 detik, DJJ 141x/menit, nadi
85x/menit

KALA II
Pukul 02.25 pasien mengeluh kontraksi semakin kuat, pasien tidak kuat
ingin meneran. Kontraksi 3 x dalam 10 menit selama 50 detik. DJJ: 162x/menit,
HR: 85x/menit. Pembukaan lengkap, presentasi belakang kepala, penyusupan
kepala molage berjauhan, kepala janin menonjol di perineum. Pasien dipersiapkan
untuk dipimpin meneran, pasien diposisikan litotomi
Pukul 03.00 seorang bayi perempuan lahir dengan berat 2800 gram,
panjang 48 cm, lingkar kepala 30 cm, bayi menangis spontan. AS 9/10

Dilakukan penatalaksanaan Kala III dengan memberikan oksitosin 1

ampul via IM Plasenta lahir 03.10 WIB. Tidak terdapat laserasi dan perkiraan
perdarahan ±150cc

Observasi Kala IV:

1. Pukul 03.25: TD: 110/70 mmHg, HR: 82x/menit, Suhu 36,60C. TFU setinggi
pusat. Kontraksi uterus baik (keras), kandung kemih kosong, jumlah perdarahan
pervaginam normal.
2. Pukul 03.40: TD: 110/70 mmHg, HR: 82x/menit. TFU setinggi pusat.
Kontraksi uterus baik (keras), kandung kemih kosong, jumlah perdarahan
pervaginam normal.
3. Pukul 03.55: TD: 110/70 mmHg, HR: 82x/menit. TFU 2 jari dibawah pusat.
Kontraksi uterus baik (keras), kandung kemih kosong, jumlah perdarahan
pervaginam normal.
4. Pukul 04.10: TD: 110/70 mmHg, HR: 82x/menit. TFU 2 jari dibawah pusat.
Kontraksi uterus baik (keras), kandung kemih kosong, jumlah perdarahan
pervaginam normal.
5. Pukul 04.40: TD: 110/70 mmHg, HR: 82x/menit, Suhu: 360C. TFU 2 jari
dibawah pusat. Kontraksi uterus baik (keras), kandung kemih kosong, jumlah
perdarahan pervaginam normal.
6. Pukul 05.10 TD: 110/70 mmHg, HR: 82x/menit. TFU 2 jari dibawah pusat.
Kontraksi uterus baik (keras), kandung kemih kosong, jumlah perdarahan
pervaginam normal. Perawat mendokumentasikan semua yang dilakukan dalam
partograf
Learning Objektif

1. Respon ibu dan janin terhadap persalinan

a. Identifikasi jenis panggul yang adekuat untuk persalinan
b. Identifikasi hubungan antara fetus dan panggul
c. Identifikasi fetal descent selama persalinan
d. Evaluasi fetal malpresentasi
2. Tujuan perawatan intrapartum
3. Teori-teori penyebab mulainya persalinan
4. Metode-metode bersalin
5. Nilai dan keyakinan (budaya) selama persalinan
6. Tindakan pertolongan persalinan berdasarkan standart APN
7. Asuhan keperawatan selama persalinan kala I
a. Penyebab nyeri persalinan dan penatalaksanaan farmakologi dan non farmakologi
b. Penyediaan support pada ibu bersalin
c. Identifikasi budaya klien selama persalinan
d. Induksi dan augmentasi pada persalinan
i. Indikasi dan kontraindikasi
ii. Bishop score
iii. Berbagai metode induksi dan augmentasi
e. Pendidikan kesehatan yang dibutuhkan selama kala I
f. Pengkajian pada wanita yang akan bersalin
i. Identifikasi critical information melalui pmeriksaan fisik: KU; TTV; Abdominal:
kandung kemih, kontraksi, posisi janin, DJJ, TFU; Ekstremitas bawah: varises,
oedem, Homans sign, reflex patella; VE: penipisan dan pembukaan serviks,
jumlah bloody show, keutuhan membrane, jumlah ketuban
ii. Membedakan antara persalinan palsu dan sejati
iii. Mengevalusi status membrane ketuban dengan nitrazine paper test atau fern
testing
g. Pengkajian janin
i. Kesejahteraan janin: Alat ukur: DJJ, gerakan janin; Kondisi yang beresiko untuk
terjadi IUFD, insufisiensi uteroplacenta
ii. Usia kehamilan: TFU, HPHT, Quickening,
h. Penatalaksanaan pada wanita yang akan bersalin
i. Monitoring ibu dan janin selama kala I dan II: KU, TTV, Kontraksi dan DJJ
ii. Support
iii. Ambulasi dan posisi
iv. Nutrisi dan cairan
v. Cairan intravena
vi. Kandung kemih
i. Evaluasi kemajuan persalinan
i. Cervical dilatasi
ii. Karakteristik, penyebab dan treatment pada pembukaan yang abnormal
iii. Mekanisme penurunan kepala
iv. Karakteristik, penyebab dan treatment pada penurunan presentasi yang
abnormal
v. Penggunaan partograf
j. Askep: pengkajian, analisa data, diagnose dan intervensi
8. Asuhan keperawatan selama persalinan kala II
a. Monitoring: KU, kontraksi dan tanda vital
b. Pemenuhan nutrisi dan cairan
c. Posisi melahirkan
d. Tehnik mengedan
e. Support
f. Inisiasi menyusu dini (IMD)
g. Pendidikan kesehatan yang dibutuhkan selama kala II
h. Askep
i. Pengkajian
• Kemajuan persalinan
• Durasi
• Tanda dan masalah potensial: Kondisi perineum; Kondisi janin; episiotomi:
indikasi, jenis, cara
ii. Analisa data
iii. Diagnosa keperawatan
iv. Intervensi keperawatan
9. Asuhan keperawatan selama persalinan kala III
a. Tanda pelepasan plasenta
b. Durasi
c. Tehnik pelepasan placenta
d. Cara pelepasan plasenta
e. Monitoring: KU, kontraksi dan tanda vital
f. Pemenuhan nutrisi dan cairan
g. Pendidikan kesehatan yang dibutuhkan selama kala III
h. Askep
i. Pengkajian
ii. Analisa data
iii. Diagnosa keperawatan
iv. Intervensi keperawatan
10. Asuhan keperawatan selama persalinan kala IV
a. Perineoraphy
b. Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman ibu
c. Pendidikan kesehatan yang dibutuhkan selama kala IV
d. Askep
i. Pengkajian
ii. Analisa data
iii. Diagnosa keperawatan
iv. Intervensi keperawatan

PEMBAHASAN

1. Respon ibu dan janin terhadap persalinan

8.1 Identifikasi jenis panggul yang adekuat untuk persalinan
Tulang panggul serta jaringan serviks, pelvic floor (dasar panggul),
vagina, introitus merupakan passageway atau jalan lahir. Tulang panggul terdiri
atas sepasang tulang innominata (ilium, iskium, pubis) sacrum, dan koksigis.
Bidang panggul terdiri atas : pintu atas panggul (PAP), bidang tengah panggul,
dan pintu bawah panggul. PAP merupakan hal terpenting saat proses persalinan
berlangsung, apakh bagian terendah janin sudah masuk PAP atau belum.
 Pada umumnya ada 4 tipe tulang pinggul, yaitu :

1) Gynecoid, merupakan bentuk panggul yang paling baik bagi wanita, karena
bentuk panggul ini memudahkan untuk keluarnya janin dalam proses persalinan.
Ukuran muka belakang panggul sedikit lebih kecil dibandingkan dengan ukuran
kiri kanan panggul (melintang). Tipe ini pada umumnya ditemukan pada 50 %
wanita.

2) Android, merupakan bentuk panggul yang mirip dengan bentuk panggul laki-laki
pada umumnya. Bentuknya lebih segitiga. Perempuan dengan bentuk panggul ini
akan mengalami kesulitan untuk melahirkan bayi dengan ukuran yang agak besar.
Tipe panggul ini jarang dimiliki perempuan.

3) Anthropoid, merupakan bentuk panggul yang menyerupai makhluk antropoid

atau kera. Jarang dimilki perempuan.

4) Platypelloid, merupakan bentuk panggul yang datar/ceper/gepeng. Tipe ini jarang

dimiliki perempuan.

8.2 Identifikasi hubungan antara fetus dan panggul

Fetus sebagai passenger dan panggul sebagai passageway merupakan
salah satu faktor penting dalam persalinan. bayi / janin harus dapat menyesuaikan
diri dengan jalan lahir.oleh karena itu sebelum akan dimulainya persalinan ukuran
dan bentuk panggul harus ditentukan, dengan demikian dapat ditentukan dengan
segera apakah bayi yang akan dilahirkan dapat dilahirkan secara pervaginam
(melalui vagina) atau harus dilahirkan dengan tindakan (menggunakan alat bantu,
seperti forceps, vacum, atau operasi seksio sesarea).
Ukuran kepala janin memiliki pengaruh yang cukup besar pada proses
persalinan karena kepala janin memilki sifat yang relatif kaku.presentasi janin
adalah bagian terendah janin yang berada di pintu atas panggul (PAP). Bagian
terendah ini bisa bervariasi bisa bagian kepala, punggung, bokong, bahu, atau
muka janin.

8.3 Identifikasi fetal descent selama persalinan

Presentasi janin adalah bagian terendah janin yang berada dipintu atas
panggul (PAP). Bagian terendah janin dapat bervariasi, bisa kepala, bokong, bahu,
atau muka janin. Fetal descent adalah gerakan penurunan bagian presentasi janin
melewati panggul yang dipengaruhi oleh tiga kekuatan, yaitu kontraksi fundus
yang berakibat memberikan tekanan langsung, tekanan oleh cairan amnion,
kontraksi diafragma, dan kontraksi otot otot abdomen ibu.
Tingkat descnet diukur dengan presentasi pada station.Proses descent
melambat pada fase laten kala 1, dan akan menjadi lebih cepat pada fase aktif saat
pembukaan serviks 5 – 7 cm, dan akan tampak lebih jelas setelah ketuban pecah.
Pada primipara, descent menjadi lebih lambat dibandingkan pada multipara.

8.4 Evaluasi fetal malpresentasi

Malpresentasi janin adalah posisi abnormal janin di jalan lahir selama
proses persalinan.
Faktor fator etiologi umum
1) Faktor maternal dan faktor uterus
• panggul sempit
• perut ibu yang pendulans. Oleh karena memungkinkan uterus dan janin jatuh
kedepan maka dapat terjadi kesukaran dalam penurunan bagian terendah
• Neoplasma. Fibromyoma uteri dan cystoma ovari dapat menghalangi jalan masuk
ke panggul
• Kelainan uterus. Pada uterus bicornis, cornu yang tidak hamil dapat menghambat
persalinan cornu yang hamil
• Kelainan dan besarnya placenta. Kedaan kedaan seperti placenta previa diseertai
dengan kedudukan janin yang tidak baik
2) Malpresentasi yang menyulitkan kelahiran :
• Posisi oksiput posterior janin harus diputar 135 derajat sampai oksiput anterior.
Sebagai akibatnya persalinan menjadi lebih lama. Dilatasi dan penurunan bagian
presentasi melambat, dan pasien sangat merasakan kesakitan pada pinggang
karena kepala bayi menekan syaraf saktalis.
• Presentasi sungsang diperkirakan berhubungan dengan bayi paterm, plasenta
preveia, idramnion, kelahiran multipel, dan kelainan kranial janin. Bila dilakukan
persalinan pervagina, persalinan akan mengalami perpanjangan karena tidak dapat
beraksi effektif sebagai pendilatasi lebar serviks. Laserasi, robekan, dan epiostomi
yang lebar mungkin dilakukan.

2. Tujuan perawatan intrapartum

• Perawatan Intrapartum
- Perawatan intrapartum berlangsung dari mulainya kontraksi yang menyebabkan
dilatasi serviks hingga 1 sampai 4 jam pertama setelah kelahiran bayi dan
plasenta.
- Perawatan intrapartum mengau pada pelayanan medis dan keperawatan yang
diberikan pada wanita hamil dan keluarganya selama persalinan dan melahirkan.

• Tujuan perawatan intrapartum

1) Meningkatkan kesejahteraan fisik dan emosional ibu dan bayinya.
2) Menyatukan konsep perawatan yang berpusat pada keluarga ke dalam
pengalaman persalinan dan melahirkan
3) Meningkatkan jalan lahir / lingkungan yang aman bagi ibu dan bayi
4) Meminimalkan resiko pada ibu dan bayi
5) Meningkatkan hasil kesehatan yang baik dan pengalaman yang positif
6) Meningkatkan perilaku koping ibu
7) Mendukung ibu dan keluarganya melewati pengalaman persalinan dan
melahirkan
8) Memenuhi keinginan dan pilihan ibu selama persalinan, ketika memungkinkan
9) Memberikan tindakan rasa nyaman dan meredakan nyeri jika perlu
10) Memberikan ketenangan dan informasi, yang disertai dengan perhatian
terhadap kebutuhan budaya ibu dan keluarga

3. Teori-teori penyebab mulainya persalinan

Beberapa teori yang memungkinkan terjadinya proses persalinan :

a. Teori Keregangan
Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu.
Setelah melewati batas waktu tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat
mulai. Keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan
iskemia otot-otot uterus. Hal ini mungkin merupakan faktor yang dapat
mengganggu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta mengalami degenerasi.
Pada kehamilan ganda seringkali terjadi kontraksi setelah keregangan tertentu,
sehingga menimbulkan proses persalinan.

b. Teori penurunan progesteron

Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu, dimana
terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan dan
buntu. Villi koriales mengalami perubahan-perubahan dan produksi progesteron
mengalami penurunan, sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap oksitosin.
Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan
progesteron tertentu.

c. Teori oksitosin internal

Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofise parst posterior. Perubahan
 keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas otot rahim,
sehingga sering terjadi kontraksi braxton hicks. Menurunnya konsentrasi
progesteron akibat tuanya kehamilan maka oksitosin dapat meningkatkan
aktivitas, sehingga persalinan dimulai.

d. Teori prostaglandin
Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu,
yang dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostaglandin pada saat hamil dapat
menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga terjadi persalinan. Prostaglandin
dianggap dapat memicu terjadinya persalinan.

e. Teori hipotalamus-pituitari dan glandula suprarenalis

Teori ini menunjukkan pada kehamilan dengan anensefalus sering terjadi
keterlambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus. Teori ini
dikemukakan oleh Linggin (1973). Malpar tahun 1933 mengangkat otak kelinci
percobaan, hasilnya kehamilan kelinci menjadi lebih lama. Pemberian
kortikosteroid yang dapat menyebabkan maturitas janin, induksi persalinan. Dari
beberapa percobaan tersebut disimpulkan ada hubungan antara hipotalamus-
pituitari dengan mulainya persalinan. Glandula suprarenal merupakan pemicu
terjadinya persalinan.

f. Teori berkurangnya nutrisi

Berkurangnya nutrisi pada janin dikemukakan oleh Hippokrates untuk
pertama kalinya. Bila nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan
segera dikeluarkan.

g. Faktor lain
Tekanan pada ganglion servikale dari pleksus frankenhauser yang terletak
dibelakang serviks. Bila ganglion ini tertekan, maka kontraksi uterus dapat
dibangkitkan. Bagaimana terjadinya persalinan masih tetap belum dapat
dipastikan, besar kemungkinan semua faktor bekerja bersama-sama, sehingga
pemicu persalinan menjadi multifaktor.

4. Metode-metode bersalin
➢ Persalinan Spontan
Berlangsung dengan kekuatan ibunya sendiri dan melalui jalan lahir
(Sarwono Prawirohardjo, 2005). Sedangkan menurut Manuaba (1998), persalinan
spontan terjadi bila seluruh prosesnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri.
Persalinan normal disebut juga partus spontan adalah proses lahirnya bayi pada
letak belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat – alat serta
tidak melukai ibu dan bayi yang umunya berlangsung kurang dari 24 jam (Rustam
Mochtar, 1998)

➢ Persalinan buatan
Proses persalinan yang berlangsung dengan bantuan teanga dari luar
misalnya ekstraksi dengan forceps atau dilakukan operasi sectio caesarea
(Sarwono Prawirohardjo, 2005). Dan menurut Manuaba (1998). Persalinan buatan
adalah bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar.

Persalinan seksio sesarea adalah persalinan melalui sayatan pada dinding

abomen dan uterus yang diambil masih utuh dengan berat janin >1000 gr atau
umur kehamilan >28 minggu. Keputusan untuk melakukan persalinan seksio
sesarea diharapkan dapat menjamin turunnya tingkat morbiditas dan mortalitas,
sehingga sumber daya manusia dapat ditingkatkan yang tentunya disertai dengan
peningkatan keadaan umum sehingga mampu menerima risiko tindakan seksio
sesarea, perawatan setelah operasi dan kembalinya kesehatan secara optimal.

➢ Persalinan anjuran
Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar
dengan jalan rangsangan misalnya pemberian Pitocin dan prostaglandin (Sarwono
Prawirohardjo, 2005). Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan
 ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan (Manuaba, 1998).

Selain itu, ada juga yang mengatakan metode persalinan sebagai berikut:

➢ Persalinan di air
Tujuan melahirkan dalam air adalah untuk mempermudah adaptasi bayi
dari Rahim ibu yang berisi air ketuban ke dunia luar. Diharapkan, transisi dari
rahim ibu ke dunia luar (tanpa air) tidak terlalu drastic, dan mengurangi
kemungkinan luka atau cedera pada janin. Selain itu, metode ini juga diharapkan
mengurangi stress pada ibu, sehingga rasa nyeri pada persalinan dapat berkurang,
kontraksi rahim lebih efektif, elastisitas perineum bertambah, sehingga robekan
atau laserasi dapat minimal.

Dengan melahirkan bayi dalam air, ibu tidak akan merasakan rasa sakit
seperti ketika persalinan normal di atas tempat tidur. Ini disebabkan karena
sirkulasi darah uterus lebih baik dan ibu lebih merasa rileks. Kelahiran dalam air
memiliki kelebihan sendiri, yaitu adanya relaksasi terhadap semua otot tubuh
karena berendam dalam air hangat. Selain itu, perineum (bibir vagina) jadi lebih
elastic dan rileks sehingga robekan (episiotomy) bisa dihindarkan. Karena tubuh
rileks, tubuh akan memproduksi endorphin yang merupakan penghambat rasa
sakit.

Kriteria bersalin di air

- Merupakan keputusan ibu setelah ia mendapatkan informasi

- Kehamilan cukup bulan, normal sejak 37 minggu
- Janin tunggal, presentasi kepala
- Opioid diberikan <2 jam sebelumnya dan ibu tidak mengantuk
- Pecah ketuban spontan kurang dari 24 jam
➢ Kelahiran dengan bantuan : vakum dan forsep
Indikasi :

- Gagal maju/kelelahan yang dialami ibu selama kala dua. Pedoman NICE (2007)
menyatakan bahwa ibu primigravida harus melahirkan dalam 3 ja, sejak
dimulainya fase aktif, dan 2 jam pada ibu primipara

- Gawat janin (CTG yang tidak mmeyakinkan, kemungkinan disertai dengan pH

sampel darah janin <7,20)

- Pemendekan kala dua efektif demi kepentingan janin atau ibu (ada beberapa
indikasi mutlak, sebab masing – masing dokter obstetric memiliki pandangan
yang berbeda mengenai hal ini )

➢ Bedah sesar
Indikasi bedah sesar menurut NICE (2004) :

- Presentasi bokong, tunggal, cukup bulan (jika versi sefalik eksterna

dikontraindkasikan atau gagal dilakukan)

- Kehamilan kembar, presentasi bayi kembar pertama bokong

- HIV karena dapat mengurangi penularan dari ibu ke janin
- Herpes genital primer pada trimester ketiga karena dapat menurunkan infeksi
neonatus

- Plasentas previa derajat 3 dan 4

 NICE (2004) mengatakan bahwa bedah sesar tidak boleh rutin ditawarkan kepada
ibu dengan kondisi berikut :

- Kehamilan kembar, dengan presentasi bayi kembar pertama adalah kepala pada saat
cukup bulan

- Kelahiran premature.
- Ukuran bayi kecil menurut usia gestasi
- Hepatitis B atau C
- Kekambuhan herpes genital.
- Permintaan ibu
➢ Kelahiran per vagina setelah bedah sesar (VBAC)
Ibu yang sebelumnya menjalani bedah sesar mungkkin memutuskan untuk
mencoba melahirkan per vagina pada kehamilan berikutnya, atau biasa disebut
dengan VBAC (Vaginal Birth After Caesarean). Ibu memilih VBAC karena
terpengaruh oleh waktu pemulihan yang lebih sungkat pasca melahirkan,
keinginan untuk mengalami proses kelahiran normal, atau takut untuk menjalani
bedah sesar lagi (Emmet at all, 2006)

➢ Kelahiran premature
Didefinisikan sebagai lahirnya bayi sebelum usia gestasi 37 minggu
(Tucker & McGuire, 2004) dan kerap dikaitkan dengan kondisi yang telah ada
sebelumnya, seperti :
Infeksi, preeclampsia, hemoragi antepartum, plasenta previa, pertumbuhan janin
yang tidak adekuat, penyakit ibu.
Kelahiran premature lebih prevalen pada kehamilan kembar dan di antara bayi –
bayi yang mengalami malformasi kongenital (Keirse, 2000)

➢ Kelahiran sungsang
➢ Kelahiran kembar dua dan lebih

Menurut lama kehamilan dan berat janin:

1. Abortus, terputusnya kehamilan, fetus belum sanggup hidup di luar uterus, berat
janin 400 – 1000 gram, umur kehamilan kurang dari 28 minggu

2. Persalinan immaturs, pengeluaran buah kehamilan antara 22 minggu sampai 28

minggu atau bayi dengan berat badan antara 500 – 999 gr

3. Persalinan prematuritas, persalinan sebelum umur hamil 28minggu sampai 36

minggu. Berat janin kurang dari 1000 – 2499 gr

4. Persalinan aterm, persalinan antara umur hamil 37 minggu sampai 42 minggu,

berat janin di atas 2500 gr

5. Persalinan serotinus atau postmaturus atau post date, persalinan melampaui umur
kehamilan 42 minggu dan pada janin terdapat tanda – tanda post maturities

6. Persalinan presipitatus, persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam

5. Nilai dan keyakinan (budaya) selama persalinan

Kehamilan dan persalinan merupakan fase krisis dalam kehidupan seorang
wanita. Peristiwa ini memiliki dampak pada bagaimana seorang wanita melewati
fase transisi untuk menjadi ibu termasuk kesehatan fiik dan mentalnya dan juga
 kesejahteraan keluarga secara keseluruhan (Beech and Phipps, 2004). Masyarakat
di berbagai budaya memberi perhatian pada fase krisis ini. Pada masa kehamilan
ada banyak ritual yang harus dilakukan yang menandakan bahwa masyarakat di
budaya mana pun menganggap kehamilan sebagai peristiwa yang luar biasa,
bukan hanya dalam kehidupan wanita hamil itu sendiri tetapi juga suami dan
keluarganya. Masyarakat Indonesia terdiri dari berbagai suku dengan latar
belakang budaya berbeda yang sangat mempengaruhi tingkah laku kehidupan
masyarakat termasuk perilaku kesehatan. Budaya pada masa kehamilan dan
persalinan di sebagian daerah telah terjadi pergeseran namun di sebagian lain
masih dipertahankan.
Salah satu yang masih mempertahankan budaya tersebut adalah
masyarakat di Suku Dayak Sanggau. Beberapa nilai dan keyakinan selama
persalinan di Suku Dayak Sanggau, diantaranya :

1. Pantang perbuatan untuk pihak suami yaitu sama dengan pantangan waktu hamil.
Anjuran yang diyakini harus dilakukan adalah membuka semua yang tersumbat
atau tertutup, misalnya membuka tutup tempayan mengosongkan peluru dalam
senapan, membuka bendungan air sawah. Tujuannya adalah agar persalinan
lancar.

2. Pengetahuan tentang pilihan tenaga penolong persalinan pada bidan kampung. Di

Kabupaten
Sintang Kalimantan Barat sebagian besar masyarakat memilih persalinan pada
dukun beranak. Pilihan pada tenaga bidan kampung tersebut disebabkan oleh
keterbatasan tenaga tenaga bidan yang belum mencakup seluruh desa.

3. Pemilihan tempat persalinan di rumah tempat tinggal di kamar tidur atau dapur
karena pertimbangan merasa lebih familiar dan tidak perlu susah-susah membawa
ibu keluar dari rumah.

4. Menurut masyarakat, kelainan yang sering terjadi pada saat melahirkan meliputi
kelainan yang bersifat medis yaitu perdarahan dan retensio placenta (ari-ari yang
tertinggal dalam rahim), serta kelainan akibat melanggar pantang.

5. Masyarakat Suku Dayak Sanggau tidak mengenal penggunaan obat-obatan selama

proses persalinan, mereka hanya mengenal air selusuh (air yang sudah dimantrai)
untuk memperlancar proses persalinan. Penggunaan obat-obatan selama proses
persalinan hanya boleh dilakukan oleh tenaga kesehatan. Pada proses persalinan
pemberian obat dilakukan jika ada kelainan selama proses persalinan seperti
pemberian oksitoksin pada induksi persalinan.

6. Tindakan pertolongan persalinan berdasarkan standart APN

PENUNTUN BELAJAR
PROSEDUR PERSALINAN NORMAL
Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati
menggunakan skala sebagai berikut.:

1. Perlu perbaikan: langkah tidak

dikerjakan atau tidak sesuai dengan
seharusnya atau urutannya tidak
sesuai (jika harus berurutan). Masih
membutuhkan bantuan pelatih untuk
perbaikan langkah dan cara
mengerjakannya.
 2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai
dengan yang seharusnya dan
urutannya (jika harus berurutan).
Waktu kerja masih dalam batas rata-
rata waktu prosedur terkait.

3. Mahir: langkah dikerjakan dengan

benar, sesuai urutannya dan waktu
kerja yang sangat efisien

T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap

langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

Nama Peserta:
................................................................ Tanggal:
.................................

Kegiatan Kasus

I. Mendengar dan melihat tanda Kala Dua Persalinan

• Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran
• Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum
dan vagina
• Perineum tampak menonjol
• Vulva dan stinger ani membuka
II. MENYIAPKAN PERTOLONGAN PERSALINAN

2. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan, dan obat-obatan esensial

untuk menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi segera
pada ibu dan bayi baru lahir.
• Tempat datar, rata, bersih , kering, dan hangat
• 3 handuk/kain bersih dan kering (termasuk ganjal bahu bayi),
• Alat penghisap lendir
• Lampu sorot 60 watt dengan jarak 60cm dari tubuh bayi
Untuk ibu:
• Kain, handuk, dan baju ibu
• Menyiapkan oksitosin 10 unit
• Alat suntik steril sekali pakai dalam partus set
3. Pakai celemek plastik atau dari bahan yang tidak tembus cairan
4. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci
tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan
tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering
5. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk
periksa dalam
6. Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang
memakai sarung tangan DTT atau Steril dan pastikan tidak terjadi
kontaminasi pada alat suntik)
III. MEMASTIKAN PEMBUKAAN LENGKAP DAN KEADAAN
JANIN
7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati
dari anterior (depan) ke posterior (belakang) menggunakan kapas
atau kasa yang dibasahi dengan DTT
• Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja,
bersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang
• Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi dalam wadah
yang tersedia
 • Jika terkontaminasi, lakukan dekontaminasi, lepaskan dan
rendam sarung tangan tersebut dalam larutan klorin 0,5%
langkah #9. Pakai sarung tangan DTT/Steril untuk
melaksanakan langkah lanjutan
8. Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.
• Bila selaput ketuban masih utuh saat pembukaan sudah lengkap
maka lakukan amnitotomi
9. Dekontaminasi sarung tangan (celupkan tangan yang masih
memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, lepaskan
sarung tangan dalam keadaan terbalik, dan rendam dalam klorin
0,5% selama 10 menit). Cuci kedua tangan setelah sarung tangan
dilepaskan
10. Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi uterus mereda
(relaksasi) untuk memastikan DJJ masih dalam batas normal (120
– 160x/ menit)
• Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidk normal
• Mendokumentasikan hasil-hasil periksa dalam, DJJ, semua
temuan pemeriksaan dan asuhan yang diberikan ke dalam
partograf
IV. MINYIAPKAN IBU DAN KELUARGA UNTUK MEMBANTU
PROSES MENERAN

11. Beritahukan pada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan

keadaan janin cukup baik, kemudian bantu ibu menemukan posisi
yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.
• Tunggu hingga timbul kontraksi atau rasa ingin meneran,
lanjutkan pemantauan dan kondisi dan kenyamanan ibu dan
janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) dan
dokumentasikan semua temuan yang ada
• Jelaskan pada anggota keluarga tentang peran mereka untuk
mendukung dan memberi semangat pada ibu dan meneran
secara benar
12. Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran jika ada
rasa ingin meneran atau kontraksi yang kuat. Pada kondisi itu, ibu
diposisikan setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan
pastikan ibu merasa nyaman
13. Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ingin
meneran atau timbul kontraksi yang kuat:
• Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif
• Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara
meneran apabila caranya tidak sesuai
• Bantu ibu mengambil posisi nyaman sesuai pilihannya (kecuali
posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama)
• Anjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi
• Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu
• Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum)
• Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
• Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah
pembukaan lengkap dan dipimpin meneran ≥ 120 menit (2jam)
pada primigravida atau ≥ 60 menit (1jam) pada multigravida
14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi
yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran
dalam selang waktu 60 menit

15. Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut

bawah ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan
diameter 5-6 cm
16. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian sebagai alas bokong
ibu
17. Buka tutup partus set dan periksa kembali kelengkapan peralatan
dan bahan
18. Pakai sarung tangan DTT/Steril pada kedua tangan
19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka
vulva maka lindungi perenium dengan satu tangan yang dilapisi
dengan kain bersih dan kering, tangan yang lain menahan
belakang kepala untuk mempertahankan posisi defleksi dan
 membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu meneran secara efektif
atau bernafas cepat dan dangkal

20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat (ambil tindakan

yang sesuai jika hal itu terjadi), segera lanjutkan proses kelahiran
bayi.
Perhatikan!
• Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lilitan lewat
bagian atas kepala bayi
• Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua
tempat dan potong tali pusat di antara dua klem tersebut
21. Setelah kepala lahir, tunggu putaran paksi luar yang berlangsung
secara spontan
Lahirnya bahu
22. Setelah putaran paksi luar selesai, pegang kepala bayi secara
biparental. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan
lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu
depan mucul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan ke
arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang
23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah untuk menopang
kepala dan bahu. Gunakan tangan atau untuk menelusuri dan
memegang lengan dan siku sebelah atas.
24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut
ke punggung, bokong, tungkai, dan kaki. Pegang kedua mata kaki
(masukkan telunjuk diantara kedua kaki dan pegang kedua kaki
dengan melingkarkan ibu jari pada satu sisi dan jari-jari lainnya
pada sisi yang lain agar bertemu dengan jari telunjuk)
25. Lakukan penilaian (selintas):
• Apakah bayi cukup bulan?
• Apakah bayi menangis kuat dan/atau bernapas tanpa kesulitan?
• Apakah bayi bergerak dengan aktif?

Bila salah satu jawaban “TIDAK” lanjut ke langkah resusitasi pada

bayi baru lahir dengan asfiksia
Bila semua jawaban “YA” lanjut ke-26
26. Keringkan tubuh bayi
Keringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh
lainnya (kecuali kedua tangan) tanpa membersihkan verniks.
Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang kering. Pastikan
bayi dalam posisi dan kondisi aman di perut bagian bawah ibu.
27. Periksa kembali uterus untuk memastikan hanya satu bayi yang
lahir (hamil tunggal) dan bukan kehamilan ganda (gemelli).
28. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus
berkontraksi baik.
29. Dalam waktu satu menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10
unit (intramuskuler) di 1/3 distal lateral paha (lakukan aspirasi
sebelum menyunting oksitosin).
30. Setelah 2 menit sejak bayi (cukup bulan) lahir, pegang tali pusat
dengan satu tangan pada sekitar 5 cm dari pusar bayi, kemudian
jari telunjuk dan jari tengah tangan lain menjepit tali pusat dan
geser hingga 3 cm proksimal dari pusar bayi. Klem tali pusat pada
titik tersebut kemudian tahan klem ini pada posisinya, gunakan
jari telunjuk dan tengah tangan lain untuk mendorong isi tali pusat
ke arah ke arah ibu (sekitar 5 cm) dan klem tali pusat pada sekitar
2 cm distal dari klem pertama.
31. Pemotongan dan pengikatan tali pusat
• Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit
(lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat
diantara 2 klem tersebut.
• Ikat tali pusat dengan benang DTT/Steril pada satu sisi
kemudian lingkarkan lagi benang tersebut dan ikat tali pusat
dengan simpul kunci pada sisi lainnya.
• Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah
disediakan
32. Letakkan bayi tengkurap di dada ibu untuk kontak kulit ibu-bayi.
 Luruskan bahu bayi sehingga dada bayi menempel di dada ibunya.
Usahakan kepala bayi berada diantara payudara ibu dengan posisi
lebih rendah dari puting susu atau areola mame ibu
• Selimuti ibu-bayi dengan kain kering dan hangat, pasang topi di
kepala bayi
• Biarkan bayi melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling
sedikit 1 jam.
• Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu
dini dalam waktu 30-60 menit. Menyusu untuk pertama kali
akan berlangsung sekitar 10-15 menit. Bayi cukup menyusu
dari satu payudara
• Biarkan bayi di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah
berhasil menyusu
V. MANAJEMEN AKTIF KALA TIGA PERSALINAN (MAK III)

33. Pindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
34. Letakkan satu tangan di atas kain pada perut bawah ibu (di atas
simfisis) untuk mendeteksi kontraksi. Tangan lain memegang
klem untuk menegangkan tali pusat
35. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah
sambil tangan ang lain mendorong uterus ke arah belakang-atas
(dorso-kranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversio uteri).
Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan
tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan
ulangi kembali prosedur di atas.

• Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami atau

anggota keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu.
36. Bila pada penekanan bagian bawah dinding depan uterus ke arah
dorsal ternyata diikuti dengan pergeseran tali pusat ke arah distal
maka lanjutkan dorongan ke arah kranial hingga plasenta dapat
dilahirkan.
• Ibu boleh meneran tetapi tali pusatnya hanya ditegangkan
(jangan ditarik secara kuat terutama jika uterus tak
berkontraksi) sesuai dengan sumbu jalan lahir (ke arah bawah-
sejajar-lantai-atas)
• Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga
berjarak sekitar 5-10cm dari vulva dan lahirkan plasenta
• Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali
pusat:
• Ulangu pemberian oksitosin 10 unit IM
• Lakukan kateterisasi (gunakan teknik aseptik) jika kandung
kemih penuh
• Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan
• Ulangi tekanan dorso-kranial dan penegangan tali pusat 15
menit berikutnya
• Jika plasenta tak lahir dalam 30 menit sejak bayi lahir atau
terjadi pendarahan maka segera lakukan tindakan plasenta
manual
37. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan
kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban
terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah
yang telah disediakan.
• Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril
untuk melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan
jari-jari tangan atau klem ovum DTT/Steril untuk
mengeluarkan selaput yang tertinggal
38. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase
uterus, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan mesase
dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus
berkontraksi (fundus teraba keras)
• Lakukan tindakan yang diperlukan (Kompresi Bimanual
Internal, kompresi Aorta Abdominalis, Tampon Kondom-
Kateter) jika uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah
ransangan taktil/masase
39. Periksa kedua sisi plasenta (maternal-fetal) pastikan plasenta telah
dilahirkan lengkap. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastik
atau tempat khusus
 40. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum.
Lakukan penjahitan bila terjadi laserasi yang luas dan
menimbulkan pendarahan.
41. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi
pendarahan pervaginam
42. Pastikan kantung kemih kosong
43. Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam
larutan 0,5%, bersihkan noda darah dan cairan tubuh, bilas dengan
air DTT tanpa melepas sarung tangan dan keringkan dengan tissue
atau handuk
44. Ajarkan ibu/ keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai
kontraksi
45. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah
46. Memeriksa nadi ibu dan pastika keadaan umum ibu baik
47. Pantau keadaan bayidan pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik
(40-60 kali/ menit)
• Jika bayi sulit bernapas, merintih, atau retraksi, diresusitasi dan
segera merujuk ke rumah sakit.
• Jika bayi napas terlalu cepat atau sesak napas, segera rujuk ke
RS Rujukan.
• Jika kaki teraba dingin, pastikan ruangan hangat. Lakukan
kembali kontak kulit ibu-bayi dan hangatkan ibu-bayi dalam
satu selimut.
48. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5%
untuk dekontaminasi (10menit). Cuci dan bilas peralatan setelah
didekontaminasi
49. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang
sesuai
50. Bersihkan ibu dari paparan darah dan cairan tubuh dengan
menggunakan air DDT. Bersihkan cairan ketuban, lendir, dan
darah di ranjang atau disekitar ibu berbaring. Bantu ibu memakai
pakaian yang bersih dan kering
51. Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI.
Anjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan
yang diinginkannya
52. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%
53. Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%,
balikkan bagian dalam keluar dan rendam dalam larutan klorin
0,5% selama 10 menit
54. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian
keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih
dan kering
55. Pakai sarung tangan bersih/DTT untuk melakukan pemeriksaan
fisik bayi
56. Dalam satu jam pertama, beri salep/tetes mata profilaksis infeksi,
vitamin K1 1 mg IM di paha kiri bawah lateral, pemeriksaan fisik
bayi baru lahir, pernapasan bayi (normal 40-60 kali/menit) dan
temperatur tubuh (normal 36,5-37,5 C) setiap 15 menit
57. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi
Hepatitis B di paha kiri bawah lateral, pemeriksaan fisik bayi di
dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu dapat disusukan.
58. Lepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan rendam di
dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
59. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian
keringkan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan
kering
60. Lengkapi partograf (halaman depan belakang), periksa tanda vital
dan pemantauan Kala IV Persalinan

7. Asuhan keperawatan selama persalinan kala I

8.1 Penyebab nyeri persalinan dan penatalaksanaan farmakologi dan non
farmakologi
Kasus nyeri: Pukul 00.30 pasien mengeluh mulesnya semakin kuat, wajah
tampak meringis dan mengatakan tidak tahan nyeri dan ingin meneran. Hasil
pemeriksaan TD: 110/70 mmhg, HR: 88x/menit, RR: 22x/menit, suhu: 36,6 ºC.
 Kontraksi 3x dalam 10 menit selama 45 detik. DJJ : 143x/menit. Pembukaan
serviks 7 cm, presentasi belakang kepala, penurunan kepala 2/5, tidak ada
penyusupan, ketuban utuh. Pada kala satu persalinan, nyeri timbul akibat
pembukaan servik dan kontraksi uterus. Sensasi nyeri menjalar melewati syaraf
simposis yang memasuki modula spinalis melalui segmen posterior syaraf spinalis
torakalis 10, 11 dan 12. Penyebaran nyeri pada kala satu persalinan adalah nyeri
punggung bawah yang dialami ibu disebabkan oleh tekanan kepala janin terhadap
tulang belakang, nyeri ini tidak menyeluruh melainkan nyeri disuatu titik. Akibat
penurunan janin, lokasi nyeri punggung berpindah ke bawah, ke tulang belakang
bawah serta lokasi denyut jantung janin berpindah ke bawah pada abdomen ibu
ketika terjadi penurunan kepala (Mander, 2003). Reaksi ini tergantung pada
kepribadian, kondisi emosional serta tingkat pemahaman pasien, latar belakang
kultural, keluarga serta pendidikannya, dan pengalaman sebelumnya. (Farrer,
2001). Selama kala I persalinan, nyeri diakibatkan oleh dilatasi servik dan segmen
bawah uterus dan distensi korpus uteri. Intensitas nyeri selama kala ini
diakibatkan oleh kekuatan kontraksi dan tekanan yang dibangkitkan. Hasil temuan
bahwa tekanan cairan amnion lebih dari 15 mmHg di atas tonus yang dibutuhkan
untuk meregangkan segmen bawah uterus dan servik dan dengan demikian
menghasilkan nyeri. Nyeri ini dilanjutkan ke dermaton yang disuplai oleh segmen
medulla spinalis yang sama dengan segmen yang menerima input nosiseptif dari
uterus dan serviks (Mander, 2003).
Menurut Hidayat (2006), faktor-faktor yang mempengaruhi respon nyeri
adalah sebagai berikut:

Faktor fisiologis:
• Keadaan umum
• Usia
• Ukuran Janin
• Endorphin

Faktor psikologis:
• Arti nyeri bagi individu
• Takut dan cemas
• Kemampuan kontrol diri
• Fungsi kognitif
• Percaya diri

Penatalaksanaan farmakologi dan non farmakologi :

Farmakologi:
• Pemberian analgesia sistemik:
Contoh:
• Meperidin (Demerol) 50-100 mg /4 jam
• Butorfanol (Stadol) 1-2 mg /2 jam
• Sedatif dan Transquilizer (dapat digabungkan bersama narkotik untuk
meningkatkan meredakan nyeri, mencegah mual dan mengurangi ansietas.
Non Farmakologi:
• Teknik relaksasi (teknik pernafasan dalam), massage bokong rasional: teknik
manajemen nyeri non farmakologi dapat memblok impuls nyeri dalam korteks
serebral.
• Memberikan rasa nyaman selama di kamar bersalin (seperti membantu
perubahan perubahan posisi, memenuhi kbutuhan dasar, perawatan perineal)
rasional: pemenuhan kebutuhan dasar, meningkatkan hygiene menciptakan
perasaan sejahtera.
• Fasilitasi klien dengan pendamping selama di kamar bersalin rasional:
kehadiran suami/ keluarga secara psikologis dapat mengurang stress dan
meminimal intensitas nyeri HIS.
• Anjurkan klien untuk berkemih tiap 1–2 jam rasional: kandung kemih bebas
distensi, dapat meningkatkan kenyamanan, dan mempengaruhi penurunan janin.
8.2 Penyediaan support pada ibu bersalin
 Kehadiran pendamping selama proses persalinan, sentuhan, penghiburan,
dan dorongan orang yang mendukung sangat besar artinya karena dapat
membantu ibu saat proses persalinan. Pendamping ibu saat proses persalinan
sebaiknya adalah orang yang peduli pada ibu dan yang paling penting adalah
orang yang diinginkan ibu untuk mendampingi ibu selama proses persalinan.

8.3 Identifikasi budaya klien selama persalinan

Selama persalinan pada pasien tidak muncul bentuk budaya tertentu, baik
segera mendatangi Puskesmas.

8.4 Induksi dan augmentasi pada persalinan

1) Indikasi dan kontraindikasi
• Induksi persalinan adalah upaya menstimulasi uterus untuk memulai
terjadinya persalinan. Sedangkan augmentasi atau akselerasi persalinan
adalah meningkatkan frekuensi, lama, dan kekuatan kontraksi uterus
dalam persalinan. (Saifuddin, 2002).
• Induksi dimaksudkan sebagai stimulasi kontraksi sebelum mulai terjadi
persalinan spontan, dengan atau tanpa rupture membrane. Augmentasi
merujuk pada stimulasi terhadap kontraksi spontan yang dianggap tidak
adekuat karena kegagalan dilatasi serviks dan penurunan janin.
(Cunningham, 2013).
• Induksi persalinan adalah upaya memulai persalinan dengan cara-cara
buatan sebelum atau sesudah kehamilan cukup bulan dengan jalan
merangsang timbulnya his. (Sinclair, 2010).
• Secara umum induksi persalinan adalah berbagai macam tindakan terhadap
ibu hamil yang belum inpartu, baik secara operatif maupun medisinal,
untuk merangsang timbulnya atau mempertahankan kontraksi rahim
sehingga terjadi persalinan. Atau dapat juga diartikan sebagai inisiasi
persalinan secara buatan setelah janin viable. (Llewellyn, 2002).
Indikasi: Induksi diindikasikan hanya untuk pasien yang kondisi
kesehatannya atau kesehatan janinnya berisiko jika kehamilan berlanjut. Induksi
persalinan mungkin diperlukan untuk menyelamatkan janin dari lingkungan intra
uteri yang potensial berbahaya pada kehamilan lanjut untuk berbagai alasan atau
karena kelanjutan kehamilan membahayakan ibu. (Llewellyn, 2002). Adapun
indikasi induksi persalinan yaitu ketuban pecah dini, kehamilan lewat waktu,
oligohidramnion, korioamnionitis, preeklampsi berat, hipertensi akibat kehamilan,
intrauterine fetal death (IUFD) dan pertumbuhan janin terhambat (PJT),
insufisiensi plasenta, perdarahan antepartum, dan umbilical abnormal arteri
doppler.(Oxford, 2013).
Kontraindikasi: Kontra indikasi induksi persalinan serupa dengan kontra
indikasi untuk menghindarkan persalinan dan pelahiran spontan. Diantaranya
yaitu: disproporsi sefalopelvik (CPD), plasenta previa, gamelli, polihidramnion,
riwayat sectio caesar klasik, malpresentasi atau kelainan letak, gawat janin, vasa
previa, hidrosefalus, dan infeksi herpes genital aktif. (Cunningham, 2013 &
Winkjosastro, 2002).

2) Bishop score
Sebaiknya serviks uteri sudah matang, yakni serviks sudah mendatar dan
menipis,hal ini dapat dinilai menggunakan tabel skor Bishop. Jika kondisi tersebut
belum terpenuhi maka kita dapat melakukan pematangan serviks dengan
menggunakan metode farmakologis atau dengan metode mekanis.
Untuk menilai keadaan serviks dapat dipakai skor Bishop. berdasarkan kriteria
Bishop, yakni:
a. Jika kondisi serviks baik (skor 5 atau lebih), persalinan biasanya berhasil
diinduksi dengan hanya menggunakan induksi.
b. Jika kondisi serviks tidak baik (skor <5), matangkan serviks terlebih
dahulu sebelum melakukan induksi. (Yulianti, 2006 & Cunningham, 2013)
 Pada kasus jumlah score ada 10 maka pasien dapat dilakukan induksi.
• Pembukaan 7cm = 5
• Penurunan 2/5 = 3
• Konsitensi Lunak = 2

3) Berbagai metode induksi dan augmentasi

Induksi :
• Memecahkan ketuban
• Konsumsi minyak jarak
• Enema
• Amniotomi
• Dilator mekanis
• Metode hormonal farmakologis: Oksitosin
• Induksi Serial

Augmentasi
• Syntocinon

8.5 Pendidikan kesehatan yang dibutuhkan selama kala I

1. Menganjurkan untuk berada di tempat yang lapang untuk ibu berjalan-
jalan dan menunggu saat persalinan, melahirkan bayi dan untuk
memberikan asuhan bagi ibu dan bayinya setelah persalinan
2. Memastikan agar cukup penerangan
3. Menganjurkan agar ibu berada di ligkungan bersih
4. Latih keluarga untuk sentuhan dan massase
5. Ajarkan keluarga cara pijatan ganda pada pinggul

8.6 Pengkajian pada wanita yang akan bersalin

1) Identifikasi critical information melalui pmeriksaan fisik: KU; TTV;
Abdominal: kandung kemih, kontraksi, posisi janin, DJJ, TFU;
Ekstremitas bawah: varises, oedem, Homans sign, reflex patella; VE:
penipisan dan pembukaan serviks, jumlah bloody show, keutuhan
membrane, jumlah ketuban
KALA I – Data sejak pukul 24.00

• Keadaan Umum: Kompos mentis

• TTV:
a) TD 110/70 mmHg
b) HR: 88x/menit
c) RR: 22x/menit
d) Suhu: 36,6 derajat celcius
• Kandung Kemih:
• Kontraksi: 3x dalam 10 menit selama 45 detik
 • Posisi Janin: presentasi belakang kepala, penurunan 2/5, tidak ada
penyusupan, ketuban utuh
• DJJ: 143x/menit, 140x/menit, 143x/menit, 141x/menit
• Tinggi Fundus Uterus: -

2) Membedakan antara persalinan palsu dan sejati

Persalinan Sejati Persalinan Palsu
(Prodromal)
Perubahan Membesar secara progresif Tidak berubah
Servikal
Membran Pecah atau ruptur secara Intak atau utuh
spontan
Perdarahan Ada Tidak ada, bisa ada mukus
merah muda atau
mengeluarkan mucus
Pola Kontraksi Regular, pola bertambah Irregular
menjadi semakin intens dan
lebih sering

Karakteristik Nyeri Seringnya dimulai dari Rasa tidak nyaman berada di

punggung hingga ke bawah abdomen
abdomen, bisa dimulai dengan
sesi kram
Efek Saat Berjalan Kontraksi berlanjut dan Dapat menurunkan frekuensi
semakin kuat atau mengurangi kontraksi

3) Mengevalusi status membrane ketuban dengan nitrazine paper test atau

fern testing
Nitrazine Paper Test: kertas berubah menjadi warna biru (bersifat basa)
saat kontak dengan cairan amnion. Kertas tersebut dapat dimasukan ke cairan
vagina atau meneteskan cairan ke kertas Nitrazine.
Fern Testing: Cairan yang keluar saat pemeriksaan spekulum dimasukan
ke dalam slide dan dikaji pola ferning dibawah mikroskop

8.7 Pengkajian janin

1) Kesejahteraan janin: Alat ukur: DJJ, gerakan janin; Kondisi yang
beresiko untuk terjadi IUFD, insufisiensi uteroplacenta

Ukuran: Perut datar atau gemuk; progresif pembesaran rahim karena

kehamilan.

10–12 minggu ​ ​: Fundus sedikit di atas simfisis pubis.

16 minggu ​ ​: Fundus setengah jalan simfisis dan umbilikus.
20–22 minggu ​ ​: Fundus di umbilicus.
 28 minggu ​ ​: Fundus tiga jari di atas umbilikus.
36 minggu ​ ​: Fundus tepat di bawah ensiform tulang rawan.

Denyut jantung janin/DJJ : 110-160 denyut / menit dapat didengar dengan

Doppler pada usia kehamilan 10-12 minggu; dapat didengar dengan fetoscope
pada 17-20 minggu.
Gerakan janin teraba oleh pemeriksa terlatih setelah minggu ke-18.
Ukuran uterus tidak konsisten dengan panjang kehamilan (restriksi
pertumbuhan intrauterin [IUGR], kehamilan ganda, kematian janin, perkiraan
tanggal lahir yang salah [EDB], cairan ketuban abnormal, mola hidatidosa)
penilaian ulang riwayat menstruasi mengenai penanggalan kehamilan.
Mengevaluasi peningkatan ukuran menggunakan metode McDonald. Gunakan
ultrasonografi untuk menegakkan diagnosis

2) Usia kehamilan: TFU, HPHT, Quickening,

Penentuan Tanggal Jatuh Tempo
Keluarga yang melahirkan anak umumnya ingin mengetahui “tanggal
jatuh tempo,” atau tanggal di mana kelahiran akan terjadi. Pendidik persalinan
sering menekankan bahwa bayi tidak “dilahirkan” seperti paket. Sesuai dengan
pandangan yang menekankan normalitas proses, teks ini merujuk pada tanggal
jatuh tempo sebagai perkiraan tanggal lahir (EDB). Untuk menghitung EDB,
penting untuk mengetahui haid terakhir hari pertama (HTHP). Namun, beberapa
wanita mengalami episode perdarahan tidak teratur atau gagal melacak siklus
menstruasi. Jadi, teknik lain juga membantu menentukan seberapa jauh wanita
dalam kehamilannya — yaitu, pada usia kehamilan berapa minggu. Teknik yang
dapat digunakan termasuk mengevaluasi ukuran uterus, menentukan kapan
terjadinya, menggunakan ultrasonografi awal, dan auskultasi denyut jantung janin
dengan perangkat Doppler atau ultrasonografi dan kemudian fetoskop.
Ultrasonografi dini harus diperoleh jika HTHP yang akurat tidak tersedia untuk
membantu membentuk EDB yang akurat.
Aturan Nägele
Metode yang paling umum untuk menentukan EDB adalah aturan Nägele.
Untuk menggunakan metode ini, seseorang mulai dengan hari pertama dari
periode menstruasi terakhir, kurangi 3 bulan, tambahkan 7 hari, dan tambahkan 1
tahun (untuk HTHP pada bulan april-desember). Sedangkan untuk bulan Januari-
maret ditambah 7 hari, dan ditambah 9 bulan.
Mempercepat gerakan janin yang dirasakan oleh ibu, yang disebut
quickening, dapat mengindikasikan bahwa janin sudah mendekati usia kehamilan
20 minggu. Namun, pengerasan mungkin dialami antara usia kehamilan 16 dan 22
minggu, sehingga metode ini tidak sepenuhnya akurat.

8.8 Penatalaksanaan pada wanita yang akan bersalin

1) Monitoring ibu dan janin selama kala I dan II: KU, TTV, Kontraksi dan
DJJ
Frekuensi yang dianjurkan DJJ umunya setiap 15-30 menit selama kala satu
persalinan dan setiap kontraksi selama tahap kala dua
2) Support
• Aman, sesuai evidence based dan menyumbangkan keselamatan jiwa ibu;
• Memungkinkan ibu merasa nyaman, aman, serta emosional serta merasa
didukung dan didengarkan;

• Menghormati praktek budaya, keyakinan agama, ibu/keluarga sebagai

pengambil keputusan;

• Menggunakan cara pengobatan yang sederhana sebelum memakai

teknologi canggih; dan
 • Memastikan bahwa informasi yang diberikan adekuat serta dapat dipahami
oleh ibu.

3) Ambulasi dan posisi

• Duduk atau setengah duduk
• Alasan: mempermudah bidan untuk membimbing kelahiran kepala
bayi dan mengamati/mensupport perineum.

• Posisi merangkak
• Alasan: baik untuk persalinan dengan punggung yang sakit,
membantu bayi melakukan rotasi dan meminimalkan peregangan
pada perineum.

• Posisi berjongkok/berdiri
• Alasan: membatu penurunan kepala bayi dan memperbesar ukuran
panggul yaitu menambah 28% ruang outletnya, memperbesar
dorongan untuk meneran (bisa memberi kontribusi pada laserasi
perineum).

• Posisi berbaring miring ke kiri

• Alasan: memberi rasa santai bagi ibu yang letih, memberi oksigenasi
yang baik bagi bayi dan membantu mencegah terjadinya laserasi.

• Selama persalinan tidak dianjurkan posisi litotomi, karena dapat

menyebabkan hipotensi yang berakibat ibu bisa pingsan dan
hilangnya oksigen bagi bayi, menambah rasa sakit, memperlama
proses persalinan, ibu sulit melakukan pernafasan, sulit buang air
kecil, membatasi gerakan ibu, ibu merasa tidak berdaya, proses
meneran menjadi lebih sulit, menambah kemungkinan laserasi pada
perineum dan menimbulkan kerusakan saraf pada kaki dan
punggung.

4) Nutrisi dan cairan

Pemberian makanan padat dengan pasien yang memerlukan anestesi tidak
disetujui. Motilitas, absorpsi dan sekresi asam lambung menurun. Hal ini dapat
menyebabkan makanan dapat tertinggal di lambung sehingga dapat terjadi
aspirasi pneumonia. Namun demikian, kebutuhan akan cairan masih
diperbolehkan. Selama persalinan, ibu memerlukan minum dan sangat dianjurkan
minum minuman yang manis dan berenergi.
Sebagian ibu masih berkeinginan untuk makan selama fase laten
persalinan, tetapi memasuki fase aktif, hanya ingin minum saja. Pemberian makan
dan minum selama persalinan merupakan hal yang tepat, karena memberikan
lebih banyak energi dan mencegah dehidrasi (dehidrasi dapat menghambat
kontraksi/tidak teratur dan kurang efektif). Oleh karena itu, anjurkan ibu makan
dan minum selama persalinan dan kelahiran bayi, anjurkan keluarga selalu
menawarkan makanan ringan dan sering minum pada ibu selama persalinan.

5) Cairan intravena
Pemberian infus dapat membantu ibu menjaga tingkat kecukupan cairan
dalam tubuhnya, menurunkan risiko menjalani bedah caesar, dan memperpendek
waktu persalinan.

6) Kandung kemih
Anjurkan ibu untuk bereliminasi secara spontan minimal 2 jam sekali selama
persalinan, apabila tidak mungkin dapat dilakukan kateterisasi.
8.9 Evaluasi kemajuan persalinan
1) Cervical dilatasi
• Pelebaran serviks 1 cm : tubuh siap untuk persalinan tetapi tidak berarti
langsung masuk persalinan.

• Pelebaran serviks 5 cm : mulai merasa kontraksi (memasuki tahap awal

persalinan).

• Pelebaran serviks 6 cm : kontraksi lebih terasa.

• Pelebaran serviks 10 cm : dilatasi lengkap dan jalan lahir benar-benar
terbuka.

2) Karakteristik, penyebab dan treatment pada pembukaan yang abnormal

Ciri-ciri : pada patograf → pembukaan serviks tidak mengalami kemajuan,
pembukaan serviks maju tetapi tidak disertai dengan penurunan, pembukaan
serviks tidak maju tetapi penurunan mengalami kemajuan, grafik garis
pembukaan menyilang kearah kanan garis waspada; dinding panggul mencuat di
satu sisi, bagian panggul asimetri, dll.

3) Mekanisme penurunan kepala

• Tahap 1 : pintu atas panggul (PAP) kepala masih tinggi (membran masih
utuh)

• Tahap 2 : fleksi dan desensus (satura sagitalis dalam diameter tranversal)

• Tahap 3 : engagement (serviks dilatas kepala desensus)
• Tahap 4 : engagement dalam
• Tahap 5 : pada dasar panggul dan rotasi (oksiput beroratasi ke depan)
• Tahap 6 : rotasi pada posisi AP (tepi serviks teraba)

4) Karakteristik, penyebab dan treatment pada penurunan presentasi yang

abnormal
• Presentasi Puncak kepala
Pada persalinan normal, saat melewati jalan lahir kepala janin dalam
keadaan flexi dalam keadaan tertentu flexi tidak terjadi, sehingga kepala deflexi.
Presentasi puncak kepala disebut juga preesentasi sinput terjadi bila derajat
deflexinya ringan, sehingga ubun-ubun besar merupakan bagian terendah. Pada
presentasi puncak kepala lingkar kepala yang melalui jalan lahir adalah
sikumfrensia fronto oxipito dengan titik perputaran yang berada di bawah simfisis
adalah glabella.

• Presentasi Dahi
Presentasi dahi adalah posisi kepala antara flexi dan deflexi, sehingga dahi
merupakan bagian terendah. Posisi ini biasanya akan berubah menjadi letak
muka/letak belakang kepala.
 Kepala memasuki panggul dengan dahi melintang/miring pada waktu
putar paksi dalam, dahi memutar kedepan depan dan berada di bawah arkus pubis,
kemudian terjadi flexi sehingga belakang kepala terlahir melewati perinerum lalu
terjadi deflexi sehingga lahirlah dagu.

• Presentasi Occipito posterior

Pada persalinan presentasi belakang kepala, kepala janin turun melalui
PAP dengan sutura sagitalis melintang/miring, sehingga ubun-ubun kecil dapat
berada di kiri melintang, kanan melintang, kiri depan, kanan depan, kiri
belakang/kanan belakang. Dalam keadaan flexi bagian kepala yang pertama
mencapai dasar panggul adalah Occiput. Occiput akan memutar kedepan karena
dasar panggul dan muculus levator aninya mementuk ruangan yang lebih sesuai
dengan occiput.

• Presentasi muka
Disebabkan oleh terjadinya ekstensi yang penuh dari kepala janin. Yang
teraba muka bayi = mulut, hidung, dan pipi.

5) Penggunaan partograf
• Tujuan penggunaan partograf :
1. Mencatat kemajuan persalinan
2. Mencatat kondisi ibu dan janin
3. Mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran
4. Menggunakan informasi yang tercatat untuk identifikasi dini
penghambat proses persalinan

5. Menggunakan informasi yang tersedia untuk membuat keputusan klinik

yang sesuai dan tepat waktu

• Penggunaan partograf :
1. Semua ibu dalam semua aktif kala satu persalinan dan merupakan
elemen penting dari asuhan persalinan. Partograf harus digunakan untuk
semua persalinan, baik normal maupun patologis. Partograf sangat
membantu penolong persalinan dalam memantau, mengevaluasi dan
membuat keputusan klinik, baik persalinan dengan penyulit maupun
yang tidak disertai dengan penyulit.

2. Selama persalinan dan kelahiran di semua tempat (rumah, puskesmas,

klinik bidan swasta, rumah sakit dll).

3. Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan

persalian kepada ibu dan proses kelahiran bayinya (Specialis Obstetri,
Bidan, Dokter Umum, Residen dan Mahasiswa Kedokteran).

• Kondisi ibu dan bayi juga harus dinilai dan dicatat secara seksama, yaitu :
1. Denyut jantung janin : setiap ½ jam
2. Frekuensi dan lamanya kontraksi uterus : setiap ½ jam
3. Nadi : setiap ½ jam
4. Pembukaan serviks : setiap 4 jam
5. Penurunan bagian terbawah janin : setiap 4 jam
6. Tekanan darah dan temperature tubuh : setiap 4 jam
 7. Produksi urin, aseton dan protein : setiap 2 sampai 4 jam
6) Informasi tentang ibu :
1. Nama, umur
2. Gravida, para, abortus (keguguran)
3. Nomor catatan medic / nomor puskesmas
4. Tanggal dan waktu mulai dirawat (atau jika di rumah, tanggal dan waktu
penolong persalinan mulai merawat ibu)

5. Waktu pecahnya selaput ketuban

7) Kondisi janin :
1. DJJ
2. Warna dan adanya air ketuban
3. Penyusupan (molase) kepada janin

8) Kemajuan persalinan :
1. Pembukaan serviks
2. Penurunan bagian gterbawah atau presentase janin
3. Garis waspada dan garis bertindak

9) Jam dan waktu :

1. Waktu mulainya fase persalinan
2. Waktu actual saat pemeriksaan atau penilaian
10) Kontraksi uterus :
1. Frekuensi dan lamanya
2. Lama kontraksi (dalam detik)

11) Obat-obatan dan cairan yang diberikan :

1. Oksitosin
2. Obat-obatan lainnya dan cairan IV yang diberikan

12) Kondisi ibu :

1. Nadi, tekanan darah dan temperatur tubuh
2. Urin (volume, aseton atau protein)
8.10 Askep: pengkajian, analisa data, diagnose dan intervensi
Analisa Data Diagnosa Tujuan Intervensi

Do: Nyeri b.d. Ibu mampu 1) Melakukan manajemen nyeri

keadaan beradaptasi ▪ Lakukan pengkajian nyeri
Pasien tampak fisiologis dengan nyerinya secara komprehensif
meringis dan ▪ Ekspresikan penerimaan
merintih saat tentang nyeri
kontraksi ▪ Kurangi rasa takut dengan
meluruskan setiap
Ds:
misinformasi
Pasien mengeluh 2) Manajemen lingkungan
mulesnya ▪ Implementasikan tindakan
semakin kuat, untuk kenyamanan fisik
tidak tahan seperti menciptakan suasana
nyeri, dan ingin yang nyaman
mengeran 3) Pemberian edukasi prosedur
atau pemerawatan
▪ Demostrasikan Pereda nyeri
non invansif atau non
farmakologi (message
distraksi atau imajinasi,
relaksasi, pengaturan posisi
yang nyaman)
▪ Lakukan perubahan posisi
▪ Anjurkan ibu untuk tidak
mengeran sebelum
pembukaan lengkap
▪ Anjurkan kluarga untuk
mendampingi dan melakukan
message pada punggung ibu

8. Asuhan keperawatan selama persalinan kala II

Menurut Christina (2008) lama persalinan kala II dipengaruhi oleh his atau
kontraksi uterus dan tenaga mengedan ibu.

8.1 Monitoring: KU, kontraksi dan tanda vital

kontraksi uterus (his) terjadi 3 – 4 kali dalam 10 menit selama 40 – 60 menit
dengan interval 2 – 3 menit.
8.2 Pemenuhan nutrisi dan cairan
Menganjurkan ibu untuk minum selama kala II persalinan. Ini dianjurkan
karena selama ibu bersalin ibu mudah sekali mengalami dehidrasi selama proses
persalinan dan kelahiran bayi.

8.3 Posisi melahirkan

1. Posisi berbaring atau litotomi
Ibu berbaring di tempat tidur dengan menggantungkan kedua pahanya
pada penopang kursi khusus bersalin. Kelebihan posisi ini, dokter bisa lebih
leluasa membantu proses persalinan karena jalan lahir pun menghadap ke depan.
Kelemahannya posisi berbaring membuat ibu sulit mengejan.
2. Posisi miring atau lateral
Ibu bebaring miring kek kiri atau kanan dengan salah kaki diangkat,
sedangkan kaki lainnya dalam keadaan lurus. Kelebihannya, peredaran darah
balik ibu bisa mengalir lancar, pengiriman oksigen dalam darah dari ibu ke janin
melalui plasenta juga tidak terganggu. Kekurangannya posisi miring ini
menyulitkan dokter untuk membantu proses persalinan karena letak kepala bayi
susah dimonitor dan dipegang maupun diarahkan.
3. Posisi jongkok
Ibu berjongkok di atas bantalan empuk yang berguna untuk menahan
kepala dan tubuh bayi. Kelebihan, merupakan posisi melahirkan yang alami
karena memanfaatkan gaya gravitasi bumi, sehingga ibu tidak usah terlalu kuat
mengejan. Kekurangannya berpeluang membuat cidera kepala bayi, posisi ini
dinilai kurang menguntungkan karena menyulitkan pemantauan perkembangan
pembukaan dan tindakan” persalinan lainnya.
4. Posisi setengah duduk
Ibu duduk dengan punggung bersandar bantal, kaki ditekuk dan paha
dibuka ke arah samping. Posisi ini cukup membuat ibu nyaman. Kelebihannya
sumbu jalan lahir yang perlu ditempuh janin untuk bisa keluar jadi lebih pendek.
Suplai oksigen dari ibu ke janin berlangsung secara maksimal. Kelemahannya
posisi ini dapat menimbulkan rasa leleh dan keluhan punggung pegal.

8.4 Teknik mengedan

Cara mengedan
Kekuatan yang sangat penting pada ekspulsi janin dihasilkan oleh
peningkatan tekanan infra abdomen yang diciptakan oleh kontraksi otot-otot
abdomen bersama dengan usaha pernafasan paksa dengan glotis tertutup, setelah
serviks terbuka lengkap. Sarwono (1990) mengatakan ada 2 cara mengedan yaitu
(1) posisi berbaring dengan tangan merangkul kedua paha sampai batas siku,
kepala sedikit diangkat sehingga dagu mendekati dada dan perut terlihat. (2)
posisi berbaring tetapi badan dalam posisi miring ke kiri atau kanan tergantung
pada letak punggung anak, satu kaki dirangkul yaitu kaki yang berada di atas.
Cara bernafas
Teknik bernafas selama persalinan sebagai berikut : inspirasi dan ekspirasi
seimbang, bernafas dalam sebelum mengedan, bernafas melalui hidung
menghindari kekeringan pada mulut, bernafas pendek dan cepat setelah mangrib.
Posisi mengedan
Posisi litotomi dengan kaki pada pemijak kaki dialami kurang nyaman dan
lebih menyakitkan serta restriksi pada pergerakan.

8.5 Support
Dukungan keluarga yang mendampingi proses persalinan sangat
membantu mewujudkan persalinan yang lancar.

8.6 Inisiasi menyusu dini (IMD)

Memberikan asi segera setelah bayi dilahirkan, biasanya dalam waktu 30
menit-1 jam pasca bayi dilahirkan. Tujuannya :
a. Kontak kulit dengan kulit membuat bayi lebih tenang
b. Saat IMD bayi menelan bakteri baik dari kulit ibu yang akan membentuk koloni
di kulit dan usus bayi sebagai perlindungna diri.
c. Kontak kulit dengan kulit antara ibu dan bayi akan meningkatkan ikatan kasih
sayang ibu dan bayi
d. Mengurangi perdarahan setelah melahirkan
e. Mengurangi terjadinya
8.7 Pendidikan kesehatan yang dibutuhkan selama kala II
• Ajarkan klien teknik mengedan
• Ajarkan mengenai inisiasi menyusui dini (IMD)
• Ajarkan keluarga klien dalam support dan mendamping klien dalam
persalinan
• Ajarkan keluarga untuk dilibatkan dalam asuhan seperti membantu ibu
beranti posisi.
• berikan pengertian tentang tahapan dan kemajuan proses persalinan atau
kelahiran janin
• Beri dukungan psikologis, meningkatkan perasaan aman dengan memberi
dukungan dan memupuk rasa percaya dan keyakinan pada diri Ibu bahwa
ia mampu untuk melahirkan
• membantu ibu memilih posisi saat meneran yang paling nyaman
• Beri info tentang pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi. Dehidrasi pada
ibu bersalin dapat berpengaruh terhadap gangguan keseimbangan cairan
dan elektrolit.
• Beri tahu untuk mengusahakan kandung kecing kosong
• Ajarkan cara mengobservasi

8.8 Asuhan Keperawatan

1) Pengkajian
1. Identitas
Pasien
Nama ​ ​ ​ ​: Ny. M
Tanggal lahir ​ ​ ​: 10 Februari 1994
Umur ​ ​ ​ ​: 25 tahun
Status Perkawainan ​ ​: Menikah
Tanggal masuk ​ ​: 20 Februari 2019, pukul 11.00 WIB
Diagnosa medis ​ ​: G1PA0 UK 38 mg
2. Riwayat Kesehatan
Kesehatan pasien

1) Riwayat kesehatan sekarang

a) Alasan masuk RS
Pasien mengeluh perut mules dan keluar lendir bercampur darah dari jalan
lahir. Pasien mengatakan mules dirasakan sejak 05.30 WIB. Pasien kemudian
dibawa ke Puskesmas Jatinangor dengan keterangan G1P0A0 UK 38 mg.

b) Keluhan utama
​Pasien mengeluh mulesnya semakin kuat, wajah tampak meringis dan
mengatakan tidak tahan nyeri dan ingin meneran

3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum ​: Baik
a. Tanda-tanda vital
Tekanan darah ​ ​ ​:110/70 mmHg
Nadi ​ ​ ​ ​: 88 x/menit
Suhu ​ ​ ​ ​: 36,6º C
Respirasi ​ ​ ​: 22 x/menit

KONDISI JANIN :
Pukul 03.00 Kontraksi 3x dalam 10 menit selama 45 detik. DJJ :
143x/menit. Pembukaan serviks 7 cm, presentasi belakang kepala, penurunan
kepala 2/5, tidak ada penyusupan, ketuban utuh.
DJJ: 162x/menit, HR: 85x/menit. Pembukaan lengkap, presentasi belakang
kepala, penyusupan kepala molage berjauhan, kepala janin menonjol di perineum.
Pasien dipersiapkan untuk dipimpin meneran, pasien diposisikan litotomi
Pukul 03.00 seorang bayi perempuan lahir dengan berat 2800 gram,
panjang 48 cm, lingkar kepala 30 cm, bayi menangis spontan. AS 9/10

Observasi Kemajuan Persalinan

Pukul 22.00 : kontraksi 3x dalam 10 menit selama 30 detik, DJJ 141x/menit, nadi
80x/menit
Pukul 22.30 : kontraksi 3x dalam 10 menit selama 35 detik, DJJ 140x/menit, nadi
85x/menit
Pukul 23.00 : kontraksi 3x dalam 10 menit selama 40 detik, DJJ 141x/menit, nadi
88x/menit
Pukul 23.30 : kontraksi 3x dalam 10 menit selama 45 detik, DJJ 143x/menit, nadi
88x/menit
Pukul 24.00 : kontraksi 3x dalam 10 menit selama 45 detik, DJJ 145x/menit, nadi
85x/menit
Pukul 01.00 : kontraksi 4x dalam 10 menit selama 45 detik, DJJ 140x/menit, nadi
88x/menit
Pukul 01.30 : kontraksi 4x dalam 10 menit selama 45 detik, DJJ 143x/menit, nadi
88x/menit
Pukul 02.00 : kontraksi 4x dalam 10 menit selama 45 detik, DJJ 141x/menit, nadi
85x/menit
Pukul 02.25 : Kontraksi 3 x dalam 10 menit selama 50 detik. DJJ: 162x/menit,
HR: 85x/meni

4. Pemeriksaan Cephalokaudal
a. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit merata, tidak ada luka
Palpasi : Janin tunggal memanjang.
Leopold I : TFU=34 cm teraba bokong
Leopold II : punggung di sebelah kiri
Leopold III : kepala sudah masuk PAP
Leopold IV : divergen
Hasil pemeriksaan dalam : portio tebal, selaput ketuban utuh,
pembukaan serviks 2 cm.
Auskultasi: DJJ 144x/menit

b. Genetalia
Bersih, tidak ada varises, tidak ada luka parut perineum.
Pemeriksaan dalam :
portio tebal, lunak, ketuban utuh, pembukaan 5 cm, presentasi
belakang kepala, penurunan kepala 3/5, tidak ada penyusupan.
Pasien terpasang infus dengan cairan RL 500 ml 20 tetes/menit.
 Pengkajian kala II

Hari, tanggal ​: 21 februari 2019

Jam ​: 02.25 WIB
​
1) Keluhan utama
Pasien mengeluh kontraksi semakin kuat, pasien tidak kuat ingin
meneran. Kontraksi 3 x dalam 10 menit selama 50 detik. DJJ: 162x/menit,
HR: 85x/menit. Pembukaan lengkap, presentasi belakang kepala,
penyusupan kepala molage berjauhan, kepala janin menonjol di perineum.
Pasien dipersiapkan untuk dipimpin meneran, pasien diposisikan litotomi

PENGKAJIAN

Letak kepala janin ​ ​: Presentasi kepala

​
1

Kondisi ibu ​ :​ Ibu mengeluh kontraksi semakin kuat, ibu tidak

kuat ingin mengeran Ibu sudah ingin mengejan, mengeluh kontra adanya
tekanan pada

Presentasi Jalan Lahir ​: Pembukaan lengkap, presentasi belakang

kepala, penyusupan kepala molage berjauhan, kepala janin menonjol di
perineum. Pasien dipersiapkan untuk dipimpin meneran, pasien diposisikan
litotomi

Show ​ ​: Adanya lendir bercampur darah

DJJ ​ ​: 142 x/menit

2) Pertolongan pertama pada bayi baru lahir

Pukul 03.00 seorang bayi perempuan lahir dengan berat 2800
gram, panjang 48 cm, lingkar kepala 30 cm, bayi menangis spontan. AS
9/10

3) Analisa data
Hari, tanggal ​: 21 Februari 2019
Jam ​: 02.25 WIB
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS : pasien mengeluh mulesnya semakin Nyeri akut kontraksi uterus yang
kuat, meringis dan mengatakan tidak
tahan nyeri. pasien mengeluh tidak kuat
ingin meneran. kuat dan distensi

P : nyeri karena adanya kontraksi uterus perineum

dan distensi perineum
Q : nyeri kenceng-kenceng
R : nyeri terjadi di daerah abdomen,
 pinggang dan perineum
S : Skala nyeri tak terhingga
T : nyeri terus menerus

DO:
Kontraksi 3 x dalam 10 menit selama 50
detik. DJJ: 162x/menit
HR: 85x/menit.
Pembukaan lengkap
presentasi belakang kepala, penyusupan
kepala molage berjauhan, kepala janin
menonjol di perineum

4) Diagnosa keperawatan
No. Diagnosa Tujuan Intervensi dari sholeh Rasiona
Nyeri akut Setelah .Observasi DJJ dan 1. Identifikasi
berhubungan dilakukan HIS kondisi dan
dengan asuhan kehidupan janin
kontraksi uretus keperawatan 2. Posisi dorsal
yang kuat dan selama Kala 2, 2.Atur posisi pasien recumbent
distensi nyeri pasien dengan posisi dorsal membantu pasien
parineum dapat terkontrol recumbent meningkatkan rasa
daiandai dengan buka nyaman dan
dengan kreteria hasil : 3. Latih pasien untuk proses persalinan
-Pasien dapat mengejan secara 3. Teknik mengejan
mengejan benar yang benar dapat
maskimal 4. Anjurkan pasien menghemat
-Bayi dapat untuk mengejan saat energy ibu
sesegera lahir ada HIS atau kontraksi 4. Memaksimalkan
Kala 2 , 1.5 jam pengeluaran bayi
Skala nyeri : 88 5. Siapkan 5. Persiapan yang
pertolongan persalinan baik
memperlancar
6. Siapkan
pertolongan BBL persalinan
6. Pertolongan BBL
meneyelamatkan
bayi

2. Asuhan keperawatan selama persalinan kala III

1) Tanda pelepasan plasenta
Pelepasan plasenta mencakup beberapa tanda, yaitu:
a. Perubahan bentuk dan tinggi fundus.
Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus
berbentuk bulat dan tinggi fundus biasanya di bawah pusat. Setelah uterus
berkontrasi dan plasenta terdorong kebawah, uterus berbentuk segitiga atau
seperti buah pear atau alpukat atau fundus berada di atas pusat(sering kali
mengarah ke sisi kanan).
b. Tali pusat memanjang.
Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva (tanda Alfeld)
c. Semburan darah mendadak dan singkat.
Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong
plasenta keluar dan dibantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah (retro
placenta pooling) dalam ruang diantara dinding uterus dan permukaan dalam
plasenta melebihi kapasitas tampungnya maka darah tersembur keluar dari tepi
plasenta yang terlepas.
 2) Tehnik pelepasan placenta
Ada 2 metode untuk mengeluarkan plasenta :

a Metode Schultze
Metode yang lebih umum terjadi, plasenta terlepas dari satu titik dan
merosot ke vagina melalui lubang dalam kantung amnion, permukaan fetal
plasenta muncul pada vulva dengan selaput ketuban yang mengikuti dibelakang
seperti payung terbalik saat terkelupas dari dinding uterus. Permukaan maternal
plasenta tidak terlihat dan bekuan darah berada dalam kantung yang terbalik,
kontraksi dan retraksi otot uterus yang menimbulkan pemisahan plasenta juga
menekan pembuluh darah dengan kuat dan mengontrol perdarahan. Hal tersebut
mungkin terjadi karena adserat otot oblik di bagian atas segmen uterus.

b Metode Matthews Duncan

Plasenta turun melalui bagian samping dan masuk ke vulva dengan
pembatas lateral terlebih dahulu seperti kancing yang memasuki lubang baju,
bagian plasenta tidak berada dalam kantung. Pada metode ini kemungkinan
terjadinya bagian selaput ketuban yang tertinggal lebih besar karena selaput
ketuban tersebut tidak terkelupas semua selengkap metode Schultze. Metode ini
adalah metode yang berkaitan dengan plasenta letak rendah didalam uterus.
Proses pelepasan berlangsung lebih lama dan darah yang hilang sangat banyak
(karena hanya ada sedikit serat oblik di bagian bawah segmen)

3) Cara pelepasan plasenta

Plasenta adalah massa yang bulat dan datar. Permukaan maternal plasenta
berwarna antara kebiruan dan kemerahan serta tersusun dari lobus lobus. Pada
plasenta bagian maternal inilah terjadi pertukaran darah janin dan maternal.
Pertukaran ini berlangsung tanpa terjadi percampuran antara darah maternal dan
darah janin. Permukaan fetal plasenta halus, berwarna putih dan mengkilap serta
di permukaannya dapat dilihat cabang vena dan arteri umbilikalis. Dua selaput
ketuban yang melapisi permukaan fetal adalah korion dan amnion, yang
memanjang sampai ujung bagian luar kantong yang berisi janin dan cairan
amnion.
Tali pusat membentang dari umbilikus janin sampai ke permukaan fetal
plasenta. Umumnya memiliki panjang sekitar 56 cm. Tali pusat ini mengandung
tiga pembuluh darah: dua arteri yang berisi darah kotor janin menuju plasenta dan
satu vena yang mengandung oksigen menuju janin.
Pemisahan plasenta ditimbulkan dari kontraksi dan retraksi miometrium
sehingga mempertebal dinding uterus dan mengurangi ukuran area plasenta. Area
plasenta menjadi lebih kecil, sehingga plasenta mulai memisahkan diri dari
dinding uterus karena plasenta tidak elastis seperti uterus dan tidak dapat
berkontraksi atau beretraksi. Pada area pemisahan bekuan darah retroplasenta
terbentuk. Berat bekuan darah ini menambah tekanan pada plasenta dan
selanjutnya membantu pemisahan.
Prasat untuk Mengetahui apakah Plasenta Lepas dari Tempat Implantasi

a Prasat Kustner
Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri
menekan daerah di atas simpisis bila tali pusat masuk kembali ke dalam vagina,
berarti plasenta belum terlepas dari dinding uterus. Bila tetap atau tidak masuk
berarti plasenta sudah terlepas dari dinding uterus. Prasat ini harus dilakukan
dengan hati-hati.

b Prasat Strassmann
Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri
mengetok-ngetok fundus uteri. Bila terasa getaran tali pusat yang diregangkan ini
berarti plasenta belum terlepas dari dinding uterus.

c Prasat klein
Ibu disuruh mengedan. Tali pusat tampak turun ke bawah. Bila
pengedanan-nya dihentikan dan tali pusat masuk kembali dalam vagina, berarti
plasenta belum terlepas dari dinding uterus.
4) Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
1. Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan

2. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat, kemudian
kembali ketingkat normal dengan cepat.
Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.

Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan curah

jantung.

3. Makanan/ cairan
Kehilangan darah normal kira-kira 250-300 ml.

4. Nyeri / ketidak nyamanan

Dapat mengeluh tremor kaki atau menggigil.

5. Keamanan
Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya
robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir
mungkin ada.

6. Seksualitas
Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
dari endometerium, biasanya dalam 1 sampai lima menit setelah
melahirkan bayi.

Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari

diskoit menjadi bentuk globulat dan meninggikan abdomen.

B. Diagnosa keperawatan
1. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan
Faktor resiko dapat meliputi :

• Kekurangan pembatasan masukan oral, muntah, diaforesis, peningkatan

kekurangan cairan, atonia uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya
fragmen plasenta.

Tujuan :

• Tidak terjadi kekurangan volume cairan

Kriteria Hasil :

• Tekanan darah dan nadi dalam batas normal

• Nadi dapat diraba
• Kontraksi uterus kuat, aliran lokhea sedang, tidak ada bekuan.
N
o Intervensi Rasional

Mandiri

1. Instruksikan klien untuk Perhatian klien secara alami pada bayi

mempercepat kontraksi; batu lahir, selain itu keletihan dapat
bantu menggerakkan memepengaruhi upaya-upaya individu
 perhatiannya. dan ia memerlukan bantuan dalam
mengarahkan ke arah membantu
pelepasan plasenta.

2. Kaji tanda vital sebelum Efek samping oksitosin yang sering

dan sesudah pemberian terjadi adalah hipertensi.
oksitosin.

3. Palpasi uterus; Menunjukkan relaksasi uterus dengan

perhatikan “ballooning”. perdarahan kedalam rongga uterus.

4. Pantau tanda dan gejala Hemoragi dihubungkan dengan

kehilangan cairan berle-
bihan atau syok (mis,
periksa TD, nadi,
sensorium, warna kulit,
dan suhu). (Rujuk pada
Bab 6 MK: Hemoragi
Pascapartum.)
kehilangan cairan lebih besar dari 500
ml dapat dimanifestasikan oleh
peningkatan nadi, penurunan TD,
sianosis, disorientasi, peka rangsang,
dan penurunan kesadaran.

5. Tempatkan klien di Penghisapan merangsang pelepasan

payudara klien bila ia oksitosin dari hipofisis posterior,
merencanakan untuk meningkatkan kontraksi miometrik dan
memberi ASI menurunkan kehilangan darah.

6. Mesase uterus dengan Miometrium berkontraksi sebagai

perlahan setelah respons terhadap rangsang taktil
pengeluaran plasenta lembut, maka akan menurunkan aliran
lokia dan menunjukkan bekuan darah.

7. Catat waktu dan Pelepasan harus terjadi dalam 5 menit

mekanisme pelepasan setelah kelahiran. Lebih banyak waktu
plasenta; misal mekanis- diperlukan bagi plasenta untuk lepas,
me Duncan versus meka- lebih banyak waktu miometrium tetap
nisme Schulze. rileks, maka lebih banyak darah hilang.

8. Inspeksi permukaan pla- Membantu mendeteksi abnormalitas

senta maternal dan janin. yang mungkin terjadi pada ibu atau bayi
Perhatikan ukuran, insersi baru lahir.
tali pusat, keutuhan.

9. Dapatkan dan catat Jaringan plasenta yang tertahan dapat

informasi yang berhubu-
ngan dengan inspeksi
uterus dan plasenta untuk
fragmen plasenta yang
tertahan.
menimbulkan infeksi pascapartum
dan hemoragi. Bila terdeteksi, fragmen
harus dilepaskan secara manual atau
dengan instrumen yang tepat.

Kolaborasi

1. Hindari menarik tali pusat Kekuatan dapat menimbulkan putusnya

secara berlebihan. tali pusat dan retensi fragmen
plasenta, dan meningkatkan kehilangan
darah.

2. Berikan cairan melalui Bila kehilangan cairan berlebihan,

rute parenteral. penggantian secara parenteral mem-
bantu memperbaiki volume sirkulasi
dan oksigenasi.

3. Berikan oksitosin melalui Meningkatkan efek vasokontriksi dalam

rute I.M., atau I.V. drip uterus untuk mengontrol perdarahan
diencerkan dalam larutan pascapartum setelah pengeluaran
elektrolit, sesuai indikasi. plasenta. Bolus I.V. dapat menyebabkan
Preparat ergot I.M. dapat hipertensi maternal.
diberikan pada waktu
yang sama.

4. Dapatkan dan catat Laserasi menimbulkan kehilangan

informasi yang berhubu- darah; dapat menyebabkan hemoragi.
 ngan dengan inspeksi ja-
lan lahir terhadap laserasi.
Bantu dengan perbaikan
serviks, vagina, dan
luasnya episiotomi.

5. Bantu pengangkatan Intervensi manual perlu untuk

plasenta secara manual memudahkan pengeluaran plasenta dan
dibawah anestesi umum menghentikan hemoragi.
dan kondisi steril.

6. Tinggikan fundus dengan Untuk memudahkan pemerikasaan

memasukkan jari terus internal
kebelakang dan mengge-
rakkan badan uterus ke
atas simfisis pubis.

2. Resiko cedera berhubungan dengan

Faktor risiko dapat meliputi :

• Posisi selama melahirkan, kesulitan dengan pelepasan plasenta.

Tujuan :

• Tidak adanya tanda/gejala cedera pada ibu dan bayi

Kriteria Hasil :

• Mengobservasi tindakan keamanan.

• Bebas dari cedera maternal.
N
o Intervensi Rasional

Mandiri

1. Palpasi fundus dan Mempermudah pelepasan plasenta

masase dengan perlahan

2. Masase fundus secara Menghindari rangsangan/trauma

perlahan setelah pelepas- berlebihan pada fundus.
an plasenta.

3. Kaji irama pernafasan Pada pelepasan plasenta, emboli cairan

dan pengembangan. amnion dapat masuk ke sirkulasi
maternal, menyebabkan emboli paru.

4. Bersihkan vulva dan Menghilangkan kemungkinan

perineum dengan air dan kontaminan yang dapat mengakibatkan
larutan antiseptik steril infeksi saluran asenden selama periode
pascapartum.

5. Rendahkan kaki klien Membantu menghindari regangan otot.

secara simultan dari
pijakan kaki.

6. Bantu dalam berpindah Klien mungkin tidak dapat

dari meja melahirkan ke menggerakkan tungkai bawah karena
tempat tidur atau brankar, efek lanjut dari anestesi.
dengan tepat.

7. Kaji perilaku klien, Peningkatan tekanan intra kranial

perhatikan perubahan selama mendorong dan peningkatan
SSP. curah jantung yang cepat membuat
klien dengan aneurisma serebral
sebelumnya berisiko terhadap ruptur.
 8. Dapatkan sampel darah
tali pusat; kirmkan ke
laboratorium untuk me-
nentukan golongan darah
bayi baru lahir. Catat
informasi berkenaan de-
ngan sampel yang di-
kirimkan.
Bila bayi adalah Rh-positif dan klien
Rh-negatif, klien akan menerima
imunisasi dengan imun globulin Rh
(Rh-Ig) pada periode pascapartum.
(Rujuk pada Bab 6, MK: klien pada 4
Jam sampai 3 Hari Pasca Partum.

Kolaborasi

1. Gunakan bantuan venti- Kegagalan dapat terjadi mengikuti

lator bila diperlukan. emboli amnion atau pulmoner.

2. Bila terjadi inversi uterus:

· Berikan penggantian · Hemoragi maternal cepat dan syok
cairan, pasang kateter mengikuti inversi, dan intervensi segera
perkemihan indwelling; untuk menyelamatkan jiwa diperlukan.
dapatkan golongan darah Fungsi ginjal adalah indikator
dan pencocokan silang; bermanfaat dari tingkat cairan/ perfusi
pantau tanda vital, dan jaringan.
pertahankan pencatatan
masukan atau haluaran
dengan cermat.
· Berikan oksitosin I.V.,
posisikan kembali uterus
dibawah pengaruh
anestesi, dan berikan · Meningkatkan kontraktilitas
ergonovin maleat miometrium uterus.
(ergotrat) I.M. setelah
penempatan uterus
kembali. Bantu dengan
tampon uterus sesuai
indikasi.
· Berikan antibiotik
profilaktik.
Membatasi potensial infeksi
endometrial.

3. Resiko perubahan proses keluarga berhubungan dengan

Faktor resiko dapat meliputi :

• Terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga), krisis situasi

(perubahan pada peran/tanggungjawab)

Tujuan :

• Tidak terjadi perubahan proses keluarga

Kriteria Hasil :

• Mendemonstrasikan perilaku yang menandakan kesiapan untuk

berpartisipasi secara aktif dalam proses pengenalan ibu dan bayi

N
o Intervensi Rasional

Mandiri

1. Fasilitasi interaksi antara Membantu mengembangkan ikatan

klien/pasangan dan bayi
baru lahir segera mungkin
setelah melahirkan.
emosi sepanjang hidup di anggota
keluarga. Ibu dan bayi memepunyai
periode yang sanngat sensitif pada
waktu dimana kemampuan interaksi
ditingkatkan.
 2. Berikan klien dan ayah Kontak fisik dini menbantu
kesempatan untuk mengembangkan kedekatan. Ayah juga
menggendong bayi lebih mungkin untuk berpartisipasi dan
dengan segera setelah aktivitas merawat bayi dan merasa
kelahiran bila kondis bayi ikatan emosi lebih kuat bila mereka
stabil. secara aktif terlibat dengan bayi segera
setelah melahirkan.

3. Tunda penetesan salep Memungkinkan bayi untuk membuat

profilaksi mata kontak mata dengan orang tua dan
(mengandung eritromisin secara aktif berpartisipasi dalam
atau tetrasiklin) sampai interaksi, bebas dari penglihatan kabur
klien atau pasangan dan yang disebabkan oleh obat.
bayi telah berinteraksi.

4. Kurang pengetahuan berkenaan dengan proses persalinan berhubungan

dengan

Faktor resiko dapat meliputi :

• Kurang informasi , kesalahan interpretasi

Tujuan :

• Informasi tentang persalinan tercukupi

Kriteria Hasil :

• Mengungkapkan pemahaman terhadap yang diinformasikan

• Secara aktif ikut dalam upaya pengeluaran plasenta
N
o Intervensi Rasional

1. Diskusikan/tinjau ulang proses Memberikan kesempatan untuk

persalinan tahap III menjawab pertanyaan/memperjelas
kesalahan konsep, meningkatkan
kerjasama dengan aturan.

2. Jelaskan alasan untuk Pemahaman membantu klien

responperilaku tertentu seperti menerima perubahan tersebut tanpa
menggigil dan tremor kaki. ansietas atau perhatian yang tidak
perlu.

3. Diskusikan rutinitas peri-ode Memberikan kesempatan perawatan

pemuliha selama 4 jam pertama dan penenangan meningkatkan kerja
setelah melahirkan. sama.
Orientasikan klien pada staf
baru dan unit bila pemindahan
terjadi pada akhir tahap ini.

5. Nyeri berhubungan dengan

Faktor risiko dapat meliputi :
trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan
Tujuan :

• Nyeri berkurang atau terkontrol

Kriteria Hasil :
 • klien mengungkapakan nyeri berkurang
• TTV dalam batas normal
N
o Intervensi Rasional

1. Bantu dengan menggun-akan Pernapasan membantu mengalihkan

teknik pernapasan selama perhatian langsung dari
perbaikan pembe-dahan, bila ketidaknyamanan, meningkatkan
tepat. relaksasi.

2. Berikan kompres es pada Mengkonstriksikan pembuluh darah,

perinium setelah melahir-kan. menurunkan edema, dan
memberikan kenyamanan dan
anastesi lokal.

3. Ganti pakaian dan linen basah. Meningkatkan kenyamanan , hangat,

dan kebersihan.

4. Berikan selimut peng-hangat. Tremor/menggigil pada pasca

melahirkan karena hilangnya tekanan
secara tiba-tiba pada saraf pelvis atau
kemungkinan dihubungkan dengan
transfusi janin dan ibu yang terjadi
pada pelepasan plasenta. Kehangatan
meningkatkan relaksasi otot dan
meningkatkan perfusi jaringan,
menurukan kelelahan dan
meningkatkan rasa sejahtera.

5. Bantu perbaikan episiotomi bila Penyambungan tepi-tepi

perlu memudahkan penyembuhan

6. Berikan testosteron sipionat / Untuk menekan laktasi

estradiol valekat setelah
pengeluaran plasenta.
Implementasi adalah insiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan
yang spesifik. Tujuan dari pelaksanan adalah untuk membantu klien dalm
mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan,
pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping (Nursalam,
2001).
Menurut Nursalam (2001) ada 3 tahap untuk malaksanakan tindakan
keperawatan yaitu:

1. Tahap I Persiapan
Tahap awal tindakan keperawatan menuntut perawat mempersiapkan
segala sesuatu yang diperlukan dalam tindakan, persiapan tersebut meliputi:

a Review tindakan keperawatan yang diidentifikasikan pada tahap

perencanaan,

b Menganalisa pengetahuan dan keterampilan yang diidentifikasi pada

keterampilan yang diperlukan.

c Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mugkin timbul.

d Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan.
e Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan yang
akan dilaksanakan.

f Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dari potensial

tindakan.
 2. Tahap II Intervensi
Fokus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan pelaksanaan
tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional.

3. Tahap III Dokumentasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang
lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.

Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, karena
rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Melalui evaluasi
memungkinkan perawat untuk memonitor kealpaan yang terjadi selama tahap
pengkajian, analis, perencanaan, dan pelaksanaan tindakan (Nursalam, 2001).
Adapun kriteria evaluasi ada 2 macam, yaitu kriteria proses dan kriteria
hasil. Kriteria proses mengevaluasi jalannya proses sesuai dengan situasi, kondis
dan kebutuhan pasien. Sedangkan kriteria hasil mengevaluasi hasil keperawatn
yang berupa ”SOAP”.
S : Subyektif, berdasarkan ungkapan pasien/keluarga pasien.
O : Objektif, berdasarkan kondisi pasien sesuai dengan masalah terkait.
A : Assesment (penilaian), merupakan analisa dari masalah yang sudah ada,
apakah teratasi, sebagian teratasi, belum teratasi, timbul masalah baru.
P : Planning (rencana), apakah rencana perawatan dilanjutkan, dihentikan atau
dibuat rencana tindakan keperawatan yang baru sesuai dengan masalah yang ada.

C. Asuhan keperawatan selama persalinan kala IV

Kala IV berawal setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika status fisik
ibu telah stabil. Kala IV biasanya terjadi dalam 1 atau 2 jam.
a. Perineoraphy
Perineorhaphy adalah perbaikan episiotomi yang dilakukan selama
persalinan, tetapi juga dapat berarti perbaikan setiap robekan atau laserasi
perineum.

b. Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman ibu

Bio :

• Pemenuhan nutrisi dan cairan untuk pemulihan setelah melahirkan sangat

penting bagi kenyamanan ibu.

• Hygiene dan perawatan payudara. Penting bagi ibu untuk mengetahui cara
membersihkan daerah kelamin dengan sabun dan air dengan
membersihkan daerah sekitar vulva terlebih dahulu dari arah depan ke
belakang.

Psikososial:

• Ibu dapat merasa nyaman jika ditemani oleh keluarga selama dan setelah
persalinan.

• Puji ibu serta pasangan setelah proses persalinan selesai

• Menyiapkan fungsi keluarga tentang kehadiran anggota baru.
c. Pendidikan kesehatan yang dibutuhkan selama kala IV
Pendidikan kesehatan yang perlu diberikan antara lain adalah tentang
masa nifas, KB, perawatan diri, nutrisi, menyusui, pemberian imunisasi kepada
bayi dan perawatan bayi. Pendidikan kesehatan juga dapat diberikan kepada
orang-orang yang memberikan perawatan pada ibu atau bayi baru lahir dirumah,
seperti nenek, kakek, ataupun saudara.
d. Askep
1) Pengkajian
• Aktivitas / Istirahat
• TTV
• Integritas Ego
• Eliminasi
2) Diagnosa keperawatan
• Nyeri akut b.d. trauma mekanis,kelelahan fisik dan
psikologis,ansietas

• Perubahan proses keluarga b.d. transisi atau peningkatan

perkembangan angggota keluarga

3) Intervensi keperawatan
a. Nyeri akut b.d. trauma mekanis,kelelahan fisik dan
psikologis,ansietas

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x 24

jam,diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri dan rasa nyeri
berkurang.

Kriteria Hasil :

• Pasien mengatakan nyeri berkurang

• Menunjukan ekspresi rileks
• Pasien mengatakan nyeri berkurang pada skala nyeri 0-3
Intervensi :

1. Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan,jenis lahiran,sifat

kejadian intranatal,lama persalinan,dan pemberian analgesik.

2. Beri informasi yang tepat terkait perawatan rutin pascapartum.

3. Inspeksi perbaikan episiotomi atau laterasi. Evaluasi penyatuan
perbaikan luka

4. Lakukan tindakan yang meningkatkan kenyamanan termasuk

personal hygiene.

5. Massage uterus dengan perlahan sesuai indikasi

6. Ajarkan teknik pernafasan atau teknik relaksasi lainnya
7. Berikan lingkungan tenang dan anjurkan pasien istirahat
dengan cukup

8. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai kebutuhan

b. Perubahan proses keluarga b.d. transisi atau peningkatan
perkembangan angggota keluarga

Tujuan : Diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran anggota

keluarga yang baru
Kriteria Hasil :

• Menggendong bayi saat kondisi bayi maupun ibu

 memungkinkan

• Menunjukan perilaku kedekatan dengan anak

Intervensi :

1. Anjurkan pasien untuk menggendong,menyentuh dan

memeriksa bayi nya

2. Anjurkan keluarga terdekat seperti ayah untuk

menggendong,menyentuh dan memeriksa bayi nya

3. Observasi dan catat interaksi bayi dengan keluarga,perhatikan

budaya yang dianut keluarga

4. Perhatikan dan catat ungkapan atau perilaku yang menunjukan

penolakan kepada bayi

5. Anjurkan dan bantu saat oemberian ASI juga jangan lupa

memperhatikan kebiasaan dan budaya pasien juga keluarga.

6. Berikan informasi terkait perawatan yang harus dilakukan

pasca melahirkan baik untuk bayi maupun ibu nya.

DAFTAR PUSTAKA

Solehati, T., & Kosasih, C. E. (2015). Konsep dan aplikasi relaksasi dalam
keperawatan maternitas. Bandung: PT. Refika Aditama.
Hamilton, P. (1995). Dasar Dasar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC
Sumarah, M 2013, Teori Penyebab Terjadinya Persalinan, Fakultas Ilmu
Keperawatan dan Kesehatan, Universitas MUhammadiyah Semarang,
dilihat 20 Februari 2019, <digilib.unimus.ac.id;.
Chapman. V, Charles. C. 2009. Persalinan dan Kelahiran : Asuhan Kebidanan,
Ed. 2. Buku Kedokteran EGC. Jakarta
Health, W.K., Williams, L & Wilkins. 2009. Intrapartum Management Modules :
th
A Perinatal Education Program, 4 Ed. EGC. USA.
Marmi. 2012. Intranatal Care Asuhan Kebidanan pada Persalinan. Pustaka
Pelajar. Yogyakarta.
Stright, Barbara R. (2005). Keperawatan Ibu Bayi Baru Lahir Edisi 3. Jakarta :
EGC
Suprabowo, Edy. (20016. Jurnal Kesehatan Masyarakat Nasional : Praktik
Budaya dalam Kehamilan, Persalinan dan Nifas. Volume 1. Nomer 3.
Leveno, K. J. (2009). Obstetri William Panduan Ringkas. Jakarta: EGC. Retrieved
from https://books.google.co.id/books?
id=mPwa0ARtMtIC&pg=PA274&dq=pembentukan+uteroplasenta&hl=en
&sa=X&ved=0ahUKEwjg95Tk28_gAhUC148KHeG9BCUQ6AEIMTAB
#v=onepage&q=pembentukan uteroplasenta&f=false
Karla L. Luxner. (2005). Delmar’s Pediatric Nursing Care Plan (3rd ed.).
australia: Thomsom Delmar Learning. Retrieved from
https://books.google.co.id/books?
id=7pUrPm_91F0C&printsec=frontcover&dq=pengkajian+usia+kehamila
n+2010&hl=en&sa=X&ved=0ahUKEwiS1M6ctdbgAhVGcCsKHaubCRI
Q6AEIPDAC#v=onepage&q&f=false
Pusdiknakes. 2003. Asuhan Intrapartum. Jakarta. Hlm: 18-21
Sulistyawati, Ari. 2010. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin. Jakarta: Salemba
Medika. Hlm: 41-61
Farrer, Helen. 2001. Keperawatan Maternitas Edisi 2. Jakarta : EGC
Bobak. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC
Johnson , Joyce Y. 2014. Keperawatan Maternitas. Diterjemahkan oleh: Diana
 Kurnia S. Yogyakarta: Rapha Publishing.
Manurung, Suryani. 2011. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Asuhan
Keperawatan INTRANATAL. Jakarta: Trans Info Media
Martin, Reeder dkk. 2011. Keperawatan Maternal Kesehatan Wanita, Bayi dan
Keluarga. Vol I. Edisi 18. EGC: Jakarta
Bulechek, G.M., Howard K., Joanne M. , Cheryl M. (2016).Nursing Intervension
Classification ed: 6. Alih Bahasa Intansari Nurjannah dan Roxsana Devi
Tumanggor. Mocomedia
Herdman, T. Dan Kamitsuru Shigemi. (2015). Nanda International Inc. Diagnosis
Keperawatan:Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta. Penerbit Buku
Kedokteran EGC
Moorhead, Sue, Marion J., Maridean L., Elizabeth S. (2016). Nursing Outcomes
Classification (NOC) ed:5 Alih Bahasa Intansari Nurjannah dan Roxsana
Devi Tumanggor. Mocomedia
Reeder, Sharon., Leonide, Martin., & Deborah, Koniak. (2011). Keperawatan
Maternitas. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC