Lampiran 1

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Inform Consent)

Dengan hormat,

Saya sebagai mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan STIKes Muhammadiyah

Palembang,

Nama : Rahma Dyani

NIM : 21116027

Bermaksud Untuk Melakukan Penelitian Tentang “pengaruh terapi akupresur dan

aromaterapi lavender terhadap kualitas tidur dan kelelahan pada pasien Hemodialisis
di Rumah Sakit Islam Siti Khadijah Palembang “.

Nama Responden/inisial :

Alamat :

Adapun informasi yang saudari Bapak/Ibu akan dijamin kerahasiaannya dan saya
bertanggung jawab apabila informasi yang diberikan akan merugikan Bapak/Ibu.

Sehubungan dengan hal tersebut, apabila Bapak/Ibu setuju ikut serta dalam penelitian
ini dimohon untuk menandatangi kolom yang telah disediakan dan menjawab semua
pertanyaan yang diberikan dengan sejujur-jujurnya dan apa adanya serta tanpa adanya
keterpaksaan.

Palembang, Februari 2020

Responden
Lampiran 2

KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)

1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?

2. Berapa lama anda biasaya baru bisa tertidur tiap malam (dalam menit)?
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi?
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari?

5. Seberapa sering masalah- Tidak 1x 2x >3x

masalah dibawah ini pernah seminggu seminggu seminggu
menggangu tidur anda? dalam (1) (2) (3)
sebulan
terakhir
(0)
a. Tidak mampu tertidur selama 30
menit sejak berbaring
b. Terbangun ditengah malam atau
dini hari
c. Terbangun untuk kekamar mandi

d. Sulit bernafas dengan baik

e. Batuk atau merokok

f. Kedinginan dimalam hari

g. Kepanasan di malam hari

h. Mimpi buruk

i. Terasa nyeri (memiliki luka)

j. Alasan lain.......

6. Selama sebulan terakhir, seberapa

sering anda mengguanakan obat
tidur
7. Selama sebulan terakhir, seberapa
sering anda menggantuk ketika
melakukan aktivitas disiang hari
8. Selama satu bulan terakhir,
berapa banyak masalah yang anda
dapatkan dan anda selesaikan
permasalahan tersebut
Sangat Cukup Cukup Sangat
Baik (0) Baik (1) Buruk (2) Buruk (3)

9. Selama sebulan terakhir,

bagaimana anda menilai
kepuasan tidur anda?
Lampiran 3

KUESIONER FSS (FATIGUE SEVERITY SCALE)

No Responden :

Tanggal :

Nama/inisial :

Tingkat Pendidikan : SD/ SLTP/SLTA/PT

Latihan Fisik : Tidak Pernah/Tidak Rutin/ Rutin)

Lama menjalani Hemodialisa :

“setiap orang dapat mengalami rasa lelah yang terasa lebih berat dari biasanya yang

mungkin terjadi ketika sedang sakit, menjalani terapi atau saat pemulihan akibat

sakit/terapi.”

 Silakan isi pertanyaan dibawah ini dengan jawaban yang menurut anda paling

tepat dalam menggambarkan perasaan bapak/ibu.

 Pilihlah jawaban untuk setiap pertanyaan dengan memberikan tanda pada

rentang 1-7 yang tertera dibawah ini

No. Butir pertanyaan Sangat Tidak Setuju Sangat Setuju Total

1. Motivasi saya berkurang saat kelelahan 1 2 3 4 5 6 7

2. Tugas/pekerjaan saya membuat saya lelah 1 2 3 4 5 6 7

3. Saya mudah sekali lelah 1 2 3 4 5 6 7

4. Kelelahan menganggu fungsi fisik saya 1 2 3 4 5 6 7

5. Kelelahan menyebabkan masalah yang berturut-turut untuk 1 2 3 4 5 6 7

saya
6. Kelelahan mencegah kestabilan fungsi fisik saya 1 2 3 4 5 6 7

7. Kelelahan menganggu saya dalam menjalankan tugas dan 1 2 3 4 5 6 7

tanggung jawab
8. Kelelahan adalah antara 3 gejala yang paling melumpuhkan 1 2 3 4 5 6 7
saya
9. Kelelahan menganggu pekerjaan, keluarga dan kehidupan 1 2 3 4 5 6 7
sosial
Total Score