DAFTAR HADIR

KEGIATAN PERSAMAAN PERSEPSI PRECEPTOR

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)
PRODI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

Hari/Tanggal :
Tempat :

No Nama Jabatan/Institusi Tanda Tangan

1. 1

2. 2

3. 3

4. 4

5. 5

6. 6

7. 7

8. 8

9. 9

10. 10

11. 11

12. 12

13. 13

14. 14

15. 15

Bengkulu,
Ketua Prodi Profesi Ners

Ns. Hermansyah, M.Kep

 NOTULEN PERTEMUAN PERSAMAAN PERSEPSI

PRAKTIK PROFESI NERS

PRODI PROFES NERS JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

Mata Kuliah : _____________________________

Hari/tanggal : _____________________________
Waktu : _____________________________
Tempat : _____________________________
Agenda pertemuan : ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
 BERITA ACARA
KEGIATAN SERAH TERIMA MAHASISWA PRAKTIK PROFESI NERS
PRODI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

Pada Hari ini ………………. tangal …………………. bulan November Tahun Dua Ribu Dupa Puluh
telah dilaksanakan kegiatan serah terima mahasiswa Praktik Profesi Ners:
Mata Kuliah : 1. Keperawatan Dasar Profesi (KDP)
2. Keperawatan Medikal Bedah (KMB)
3. Keperawatan Maternitas
4. Keperawatan Anak
5. Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis
6. Elektif Keperawatan
Jumlah Mahasiswa : 37 mahasiswa
Program Studi Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Bengkulu Tahun Akademik
2020/2021 di RSUD dr. M. Yunus Bengkulu.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya, bila perlu kami bersedia memberikan kesaksian
atas kebenaran.

Bengkulu, ………………………………….
Yang menerima Yang menyerahkan

(______________________) (______________________)
 DAFTAR HADIR
KEGIATAN SERAH TERIMA MAHASISWA PRAKTIK PROFESI NERS
PRODI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
DI RSUD dr. M. YUNUS BENGKULU

Hari/Tanggal : ___________________________
Tempat : ___________________________

No Nama Jabatan Paraf

1. 1.

2. 2.

3. 3

4. 4

5. 5

6. 6

7. 7

8. 8

9. 9

10. 10

11. 11

12. 12

13. 13

14. 14

15. 15
 PERNYATAAN MAHASISWA
UNTUK MENJAGA RAHASIA MEDIS

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

NAMA : _______________________________________________

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : _______________________________________________

AGAMA : _______________________________________________

ALAMAT : _______________________________________________

_______________________________________________

ASAL INSTITUSI PENDIDIKAN : PRODI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

ADALAH MAHASISWA PRAKTIK/MAGANG DI RSUD Dr. M. YUNUS BENGKULU MENYATAKAN:

“BERJANJI AKAN MERAHASIAKAN SEGALA HAL TENTANG INFORMASI MEDIS/KESEHATAN PASIEN

RSUD DR.M. YUNUS BENGKULU YANG TERTULIS DALAM BERKAS REKAM MEDIS YANG SAYA LIHAT
ATAU BACA. JANJI KERAHASIAAN INI TETAP AKAN SAYA PEGANG BAIK SELAMA SAYA MASIH
PRAKTEK/MAGANG DI RSUD DR. M. YUNUS BENGKULU, MAUPUN SETELAH PRAKTIK/MAGANG DI
RSUD DR. M. YUNUS BENGKULU”.

BENGKULU, NOVEMBER 2020

YANG MEMBERI PERNYATAAN

Materai 6000

___________________________________

SAKSI-SAKSI:

1. : :

2. : :

3. : :

4. : :

5. : :
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGISI REKAM MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : _______________________________________________

NIM : _______________________________________________

Tempat/tanggal lahir : _______________________________________________

Asal institusi pendidikan : Prodi Profesi Ners Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Bengkulu

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengisi rekam medis selama mengikuti proses pembelajaran
klinik di RSUD dr. M. Yunus Bengkulu

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana metstinya

Bengkulu, November 2020

Yang memberi pernyataan

___________________________________