FORM: IIC1

Screening Lanjutan

INSTRUMEN IDENTIFIKASI DINI

ANAK DENGAN HAMBATAN KOGNITIF

Nama Anak : Neo Prasta Tanjoyo Tgl. Pemeriksaan : ..............................................

Tgl. Lahir : 25 Oktober 2009 Pemeriksa : ..............................................

Petuntuk:
1. Berikan tanda cek (√) pada pilihan Ya jika indikasi yang diamati muncul/ tampak
2. Berikan tanda cek (√) pada pilihan Tidak jika indikasi yang diamati tidak muncul/ tidak tampak

NO INDIKASI YA TIDAK KETERANGAN

1 Mengerti konsep warna √ Beberapa warna dasar
2 Mengerti konsep bentuk √ Ditunjukan nama benda
3 Mengerti konsep waktu √
4 Mengerti konsep ruang √ Mampu membedakan
ruang
5 Mengerti konsep ukuran √
6 Mengerti konsep bilangan √ Bilangan sederhana
7 Mengerti konsep dasar penjumlahan √ Berhitung dengan jari
8 Mengerti konsep dasar pengurangan Berhitung dengan jari
9 Melaksanakan dua perintah sederhana √ Dengan arahan mentor
10 Mampu merawat diri sendiri √ Mulai bisa buang air
sendiri
11 Membaca kosakata sederhana √ Dibantu mengeja
12 Menulis kata sederhana √ Dibantu
13 Mudah menyesuaikan diri di lingkungan √
baru
14 Mengenal huruf hidup √
15 Mengenal huruf mati √

.............................,......................
Pemeriksa,

................................................

Instrumen Identifikasi Anak Berkebutuhan Khusus/ Direktorat PSLB_2010 Page 1

 FORM: IIc2
Screening Lanjutan

INSTRUMEN IDENTIFIKASI DINI

ANAK DENGAN HAMBATAN KOGNITIF

Nama Anak : Neo Prasta Tanjoyo Tgl. Pemeriksaan : ..............................................

Tgl. Lahir : 25 Oktober 2009 Pemeriksa : ..............................................

Petuntuk:
1. Berikan tanda cek (√) pada pilihan Ya jika indikasi yang diamati muncul/ tampak
2. Berikan tanda cek (√) pada pilihan Tidak jika indikasi yang diamati tidak muncul/ tidak tampak

NO KONDISI YA TIDAK
1 Tidak lancar mambaca √
2 Sering banyak kesalahan pada saat membaca √
3 Tulisan terlalu jelek dan tidak terbaca √
4 Sering terlambat dalam menyalin tulisan √
5 Tulisan banyak salah huruf , terbalik atau hilang √
6 Sulit membedakan tanda hitungan √
7 Sulit mengoperasikan hitungan / bilangan meskipun sederhana √
8 Sering salah dalam mengurutkan bilangan √
9 Sering membedakan angka yang mirip : 6 dengan 9 ; 17 √
dengan 71 dsb
10 Sulit membedakan bangun geometri √
11 Mudah bosan dengan hal-hal yang bersifat monoton √
12 Prestasi belajar lebih rendah dari kapasitas kemampuannya √
13 Nilai seluruh mata pelajaran sangat rendah √
14 Sulit mengadakan kontak dengan lingkungan √
15 Sulit merespon pembicaraan orang lain √
16 Tidak ada komunikasi timbale balik dalam percakapan √
17 Kesulitan dalam memformulasikan gagasannya √
18 Kesulitan menghubungkan pengalamannya √
19 Kesulitan dalam memusatkan perhatian √

.............................,......................
Pemeriksa,

Instrumen Identifikasi Anak Berkebutuhan Khusus/ Direktorat PSLB_2010 Page 2