IDENTIFIKASI SISWA

SKh NEGERI 01 PEMBINA PANDEGLANG

NAMA : Muhamad Irpan

TEMPAT TGL LAHIR :Pandeglang, 5 Maret 2005

KELAS :7

NAMA ORANG TUA :Saeful Arif / Siti Fatimah

ALAMAT :Kp. Cidangiang Rt 02/03 Kel.Saruni

Majasari Pandeglang-Banten

SKh NEGERI 01 PEMBINA PANDEGLANG

(SENTRA PENDIDIKAN KHUSUS DAN LAYANAN KHUSUS)
Jl. Stadion Badak, Kp. Kuranten, Saruni Kec. Majasari Pandeglang-Banten.
Telp. {0253} 5210126, website: http://www.Skhnpembinapandegelang.com / email:
slbnp_banten@yahoo.co.id
 ALAT IDENTIFIKASI ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS

NamaSekolah : SKh Negeri 01 Pembina Pandeglang

Kelas :7
Tanggal : 11 Januari 2019
Asesor : Dirham Gumawang A, S.Pd
Guru Kelas : Dirham Gumawang A, S.Pd

NAMA SISWA YANG

DIAMATI
GEJALA YANG DI AMATI
M Irpan
Ya Tidak
Anak Tunagrahita
Kecerdasan
1. Ringan:
a. Memiliki IQ 50-70 (dari WISC)
b. Dua kali berturut – turut tidak naik kelas √
c. Masih mampu membaca, menulis dan berhitung sederhana √
d. Tidak dapat berfikir secara abstrak √
Perilaku adaptif
a. Kurang perhatian terhadap lingkungan √
b. Sulit menyesuaikan diri dengan situasi (interaksisosial) √
2. Sedang:
a. Memiliki IQ 25-50 (dari WISC)
b. Tidak dapat berfikir secara abstrak √
c. Hanya mampu membaca kalimat tunggal √
d. Mengalami kesulitan dalam berhitung sekali pun sederhana √
Perilaku adaptif
a. Perkembangan interaksi dan komunikasinya terlambat √
b. Mengalami kesulitan untuk beradaptasi dengan lingkungan √
yang baru (penyesuaian diri)
c. Kurang mampu untuk mengurus diri sendiri √
3. Berat
a. Memiliki IQ 25-ke bawah (dari WISC)
b. Hanya mampu membaca satu kata √
c. Sama sekali tidak dapat berfikir secaraa bstrak √
PerilakuAdaptif
a. Tidak dapat melakukan kontak sosial √
b. Tidak mampu mengurus diri sendiri √
c. Akan banyak bergantung pada bantuan orang lain √
 INSTRUMEN ASSESMEN PESERTA DIDIK
SKh NEGERI 01 PEMBINA
KABUPATEN PANDEGLANG

1. IDENTITAS SISWA
Tanggal Asesmen :11 Januari 2019
Nama :Muhammad Irpan
Umur :13 Tahun
Kelas :7
Nama Orang Tua :Saeful Arif / Siti Fatimah
Riwayat Pendidikan :SDLB SKh 01 Pembina Pandeglang
Riwayat Kesehatan : Sehat
Catatan Lain Yang Penting :-

2. OBSERVASI

A. Kemampuan Motorik Kasar dan Halus

No Komponen Penugasan / Perintah M MB TM Keterangan
.
1 Mampu membuka dan menutup jari √
2 Mampu meremas kertas dengan jari √
3 Mampu mengacungkan jempol √
4 Mampu mengancingkan baju √
5 Mampu melipat kertas sesuai pola √
6 Mampu merobek kertas √
7 Mampu membuat bentuk dengan tanah liat √
8 Mampu menyusun balok √
9 Mampu memegang pensil dengan baik √
10 Mampu meniup balon √
11 Mampu makan dengan sendok √
12 Mampu minum dengan sedotan √
13 Mampu berdiri jingkat selama 5 detik √
14 Mampu berjalan mundur dan maju √
15 Mampu berjalan biasa berkelok – kelok √
16 Mampu melempar bola √
17 Mampu merayap √
18 Mampu melompat √
19 Mampu memanjat √
20 Mampu berdiri dengan satu kaki √
21 Mampu berputar √
22 Mampu melompat dengan satu kaki √

B. Kemampuan Kemandirian
No. Komponen Penugasan / Perintah M MB TM Keterangan
1 Mampu mandi sendiri √
2 Mampu menggosok gigi √
3 Mampu mencuci rambut √
4 Mampu menyisir rambut √
5 Mampu merias diri √
6 Mampu menggunakan toilet √
7 Mampu memakai kaos √
8 Mampu memakai kemeja berkancing √
9 Mampu memakai sepatu √
10 Mampu memakai celana √
11 Mampu memotong kuku √
12 Mampu mencuci tangan √

C. Kemampuan Emosi
No Komponen Penugasan / Perintah M MB TM Keterangan
.
1 Mampu mengungkapkan ekspresi senyum √
2 Mampu mengungkapkan ekspresi marah √
3 Mampu mengungkapkan ekspresi kesal √
4 Mampu mengungkapkan ekspresi senang √
5 Menangis √
6 Tertawa √
7 Merengek √

D. Kemampuan Sosial
No KomponenPenugasan / Perintah M MB TM Keterangan
.
1 Berbagi dengan teman √
2 Bermain dengan teman √
3 Akrab dengan teman √
4 Tidak takut ketika bertemu teman baru √
5 Mampu mengenal nama – nama teman √
6 Meminjamkan mainan / barang miliknya √
kepada temannya
7 Mampu mengikuti permainan sesuai aturan √
(misal : menunggu giliran)
8 Mampu membedakan mainan anak laki – laki √
dan perempuan

E. Kemampuan Komunikasi dan Bahasa

No Komponen Penugasan / Perintah M MB TM Keterangan
.
1 Mampu memperkenalkan diri √ Harus diberikan
contoh anak baru
dapat
memperkenalkan diri.
2 Mampu menyapa √
3 Mampu meminta sesuatu √
4 Mampu menjawab pertanyaan √
5 Mampu bertanya √
6 Mampu melakukan perintah √
7 Mampu menggelengkan kepala ketika tidak √
setuju atau tidak mau
8 Mampu mengangguk kepala ketika setuju dan √
mau sesuatu
9 Memproduksi fonem atau kata dengan jelas √ Anak kurang jelas dan
masih terbata – bata
dalam berbicara.
10 Memproduksi suara dengan jelas √

F. Kemampuan Kognitif
No Komponen Penugasan / Perintah M MB TM Keterangan
.
Memori
1 Mampu menyebutkan alat makan √
2 Mampu menyebutkan alat masak √
3 Mampu menyebutkan alat mandi √
4 Mampu menyebutkan benda di kelas √
5 Mampu menyebutkan benda di rumah √
6 Mampu menyebutkan nama anggota keluarga √
7 Mampu menyebutkan alamat rumah √
8 Mampu menyebutkan nama sekolah √
9 Mampu menyebutkan nama teman sekolah √
10 Mampu menyebutkan nama teman di rumah √
Taktil
1 Mampu membedakan basah dan kering √
2 Mampu membedakan bentuk √
3 Mampu membedakan padat dan cair √
4 Mampu membedakan kontur kasar dan halus √
Auditori
1 Mampu menoleh ketika dipanggil √
2 Mampu mengenal dan menirukan suara √
sekitar (motor,mobil)
3 Mampu mengenal dan menirukan suara √
hewan – hewan yang ada di sekitar
(sapi,ayam,kucing)
4 Mampu mengenal suara anggota keluarga dan √
guru
Visual
1 Mampu membedakan ukuran panjang dan √
pendek
2 Mampu membedakan ukuran tinggi dan √
rendah
3 Mampu membedakan ukuran banyak dan √
sedikit
4 Mampu mengurutkan benda dari kecil ke √
besar

Pandeglang, 11 Januari 2019

Kepala Sekolah Guru Kelas / Asesor
Drs. Yusfendi Dirham Gumawang A, S.Pd
NIP. 19610721 198410 1 004 NIP. 19900310 201503 1 002
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SKh NEGERI 01 PEMBINA PANDEGLANG
(SENTRA PENDIDIKAN KHUSUS DAN PENDIDIKAN LAYANAN KHUSUS)
Jl. Stadion Badak, Kp. Kuranten, Saruni Kec. Majasari Pandeglang-Banten.
Telp. {0253} 5210126, website: http://www.slbc-banten.net / email: slbnp_banten@yahoo.co.id

LAPORAN HASIL ASESMEN

PEMETAAN HAMBATAN DAN POTENSI HASIL ASESMEN

Nama Anak : Muhamad Irpan

Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 13 Tahum
Tanggal Asesmen : 11 Januari 2019

NO ASPEK YANG TELAH DIKUASAI YANG BELUM DIKUASAI YANG DIBUTUHKAN

1 Motorik Anak memiliki kesiapan dalam motorik
1.1 Motorik Halus halus khususnya meniru tulisan, mewarnai,
dan kegiatan lainnya.
1.2 Motorik Kasar Anak memiliki kesiapan yang baik dalam
motorik kasar ditunjukkan dengan mampu
melakukan aktivitas yang berhubungan
dengan aktivitas diri.
2 Kemandirian Anak mampu makan dan memakai pakaian
sendiri.
3 Emosi Anak mampu mengungkapkan emosi
dengan baik khususnya ketika sedang
senang dan bahagia.
4 Sosial Anak sudah mampu memiliki kecakapan
sosial yang baik dengan mampu berbaur
Anak belum rapi dalam tulisan
Masih ada beberapa kegiatan mengasah
motorik kasar yang belum dikuasai dengan
baik seperti melatih keseimbangan berdiri
dengan satu kaki.
Dalam hal menggunakan toilet dan kegiatan
membersihkan diri (mandi) masih perlu
dibantu.
Anak terkadang masih sulit mengungkapkan
emosi sedih dan marah sehingga tidak
dipahami apa yang dirasakan dan tidak mau
menceritakan apa yang dialaminya.
Anak cenderung diam dan menunggu diajak
ketika bermain dan disapa.
Anak membutuhkan kegiatan yang lebih
merangsang motorik halus sehingga lebih
terlatih lagi.
Dalam kegiatan pembelajaran PJOK agar
member kegiatan permainan yang
mengasah gerak motorik anak.
Perlunya kegiatan rutin saat pelajaran
program khusus untuk kegiatan sehari –
hari di rumah yang bias dilaksanakan di
sekolah.
Perlunya pembelajaran yang
menyenangkan bagi siswa agar siswa
mampu kondusif dalam setiap
pembelajaran di kelas.
Perlu diperhatikan dan dibuatkan
pembelajaran berkelompok agar anak
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SKh NEGERI 01 PEMBINA PANDEGLANG
(SENTRA PENDIDIKAN KHUSUS DAN PENDIDIKAN LAYANAN KHUSUS)
Jl. Stadion Badak, Kp. Kuranten, Saruni Kec. Majasari Pandeglang-Banten.
Telp. {0253} 5210126, website: http://www.slbc-banten.net / email: slbnp_banten@yahoo.co.id

bermain dengan teman – temannya baik di mampu mengembangkan kecakapan

kelas maupun di luar kelas.
5 Komunikasi dan Anak mampu menjawab ketika ingin
Bahasa sesuatu dan mampu menjawab ketika setuju
atau tidak setuju dengan sesuatu hal yang
dipahaminya.
6 Kognitif Anak mampu menyebutkan benda - benda
sehari - hari yang diingatnya
Anak mampu menbedakan tinggi - pendek,
basah - kering, kasar - halus
Anak masih belum bisa memperkenalkan diri
dengan baik.
Suara anak masih belum jelas pengucapannya
Anak masih belum dapat menjawab
pertanyaan atau berbicara meminta sesuatu.
Anak belum dapat mengurutkan benda dari
terkecil - terbesar (seriasi)
Anak belum mampu menirukan suara - suara
yang dicontohkan guru atau suara - suara
benda / hewan yang sering ditemui.
sosialnya
Perlu nya tanya jawab di setiap
pembelajaran yang membuat anak akan
aktif berbicara dan berkomunikasi baik
dengan guru maupun teman sekelasnya
Perlunya pembelajaran yang terus
mengedepankan rasa penasaran anak dalam
hal ini pembelajaran yang membuat anak
melakukan pencarian / eksplorasi atas hal -
hal yang terjadi di sekitar lingkungannya.

Pandeglang, 11 Januari 2019

Kepala Sekolah Guru Kelas / Asesor

Drs. Yusfendi Dirham Gumawang A, S.Pd

NIP. 19610721 198410 1 004 NIP. 19900310 201503 1 002