CATATAN PRIBADI SISWA

NAMA SISWA :.....................................................................

NO. INDUK :.....................................................................
TAHUN PELAJARAN :.....................................................................
KELAS :.....................................................................

BIMBINGAN DAN KONSELING

SMP IT AL QUR’AN AL FADLILAH
Kp Ciseureuh Rt 01 Rw 09 Desa Limbangan Timur Kec Bl Limbangan
Kab Garut 44186
 IDENTITAS SISWA

Nama Lengkap Siswa :..................................................................................

Nama Panggilan :..................................................................................

Jenis Kelamin :..................................................................................

Tempat Tanggal Lahir :..................................................................................

Agama :..................................................................................

Golongan Darah :..................................................................................

Bahasa Sehari-hari :..................................................................................

Kewarganegaraan :..................................................................................

Alamat Siswa :..................................................................................

Tinggal Dengan :..................................................................................

Anak Ke :..................................................................................

Asal SD/ MI :..................................................................................

 A. Data Bimbingan
1. Keadaan Orang Tua/ Wali

Keluarga Nama Umur Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat

Terakhir

Ayah

Ibu

Ayah
Tiri/Ibu
Tiri/
Angkat
Wali

2. Keadaan Saudara dan Anggota Keluarga

No Nama L/P Tgl Hubunga Sekolah Bekerja

Lahir n Di Di
 3. Keadaan Jasmani dan Rohani
6. Riwayat Pendidikan
Tahun Tinggi Berat Pendengaran Penglihatan Cacat
Pelajaran Badan Badan Tubuh KETERANGAN
TK/PA SD/MI SMP

Catatan Khusus:
Mata: Kulit: Rambut:
B. Data Bimbingan Sosial
Tenggorokan: Hidung: Bibir Mulut: 1. Tatakrama Siswa
4. Keadaan Saudara dan Anggota keluarga Lain
No Aspek Tatakrama Kelas 7 Kelas 8 Kelas 9
Penyakit Yang pernah di Tahun Keterangan B S K B S K B S K
Derita 1. Sikap Berbicara
2. Sikap Mengikuti Pelajaran
3. Sikap Bergaul Dengan Teman
4. Cara Berpakaian
5. Sikap Di jalan Raya
6. Sikap Mematuhi tata Tertib Di
sekolah
7. Sikap Kepada Personil
5. Daftar Nilai Ujian Nasional SD/MI
Sekolah
Mata Pelajaran Nilai Dengan Huruf 8. Sikap Kepada Guru
9. Sikap Kepada Orang tua

Keterangan:
B=Baik S=Sedangn K=Kurang
2. Hubungan Sosial

Uraian Kelas 7 Kelas 8 Kelas 9

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Mudah Mendapat
Teman
Punya Teman Akrab
Suka Bergaul
Bergaul Dengan Teman
Sebaya
 Akrab Dengan Teman 4. Kegiatan Ekstrakulikuler
L/P
Merasa Terasing No Kelas Jenis Kegiatan Nilai
SMT 1 SMT 2
1. Kelas 7
C. Data Bimbingan Belajar 2. Kelas 8
1. Tatakrama Siswa 3. Kelas 9

No Aspek Tatakrama Kelas 7 Kelas 8 Kelas 9

Y K T Y K T Y K T
1 Belajar Mandiri
2 Belajar Kelompok 5. Hobi Yang di Tekuni Selama di SMP
3 Belajar di Bantu No Hobi Yang di tekuni Kelas
Orang Tua Kls 7 Kls 8 Kls 9
4 Belajar di Bantu 1.
Orang Lain 2.
5 Belajar di Bantu 3.
Guru Privat 4.
Keterangan: 6. Cita-cita
Y = Sering K = Kadang-Kadang T = Tidak Pernah
No Cita-cita
2. Kebiasaan Belajar Di Kelas 1.
2.
N Uraia Kelas 7 Kelas 8 Kelas 9
o Y K T Y K T Y K T
1. Mudah Lelah
2. Mudah Ngantuk
3. Pasif
4. Auka Mengganggu

3. Absensi

Kelas 7 Kelas 8 Kelas 9

S I A S I A S I A
Semester Ganjil
Semester Genap
Jumlah
 7. Pertimbangan Melanjutkan Pendidikan
MINAT Fisik Ekonomi Sarana Kemampua Bakat Dukungan Kesimpulan CATATAN KHUSUS PERISTIWA / KEJADIAN PENTING
KE Belajar n Belajar Orang
Tua KELAS HARI/TANGGAL PERISTIWA/ PENYELESAIAN KET.
M TM M T M TM M TM M T M TM KEJADIAN PENTING MASALAH
M M

Rekomendasi Guru Pembimbing

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................
MUTASI SEKOLAH DAFTAR NAMA WALI KELAS & KONSELOR

Tgl.Bulan Pindah Dari Kls ke Kls Kelas Nama Wali Kelas Nama Konseler Tanda Tangan
Tahun Nama/Alamat Sekolah Nama/Alamat Sekolah Tahun NIP NIP Konselor
Pel.

Tamat Belajar dan Mendapat Izajah/ STTB (STL)

Tahun
Bl Limbangan,..... ...............
Kepala sekolah