Menetapkan :
Ditetapkan di : Surabaya
Pada Tanggal :
____________________
( Pangkat )
NIP ..................................
Lampiran : Surat Keputusan UPTD-BPS Surabaya…… Kota Surabaya
Nomor : 188 / / 436.7.1 / 2017
Tanggal : ………………..
____________________
( Pangkat )
NIP ..................................