SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Dengan hormat,

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………

No Hp : …………………………………………………
Adalah Orang tua / wali mahasiswa Jurusan Keperawatan :

Nama : …………………………………………………

NIM : …………………………………………………

Semester : …………………………………………………

Prodi : …………………………………………………

Alamat di Banjarbaru : …………………………………………………

No Hp : …………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan/keberatan *) anak kami untuk mengikuti

kegiatan Praktek Klinik Jurusan Keperawatan di Rumah Sakit. dan bersedia mengikuti ketentuan

yang berlaku (penggunaan Alat Pelindung Diri lengkap) serta tidak menuntut apabila terjadi

sesuatu yang tidak diinginkan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

*)coret yang tidak perlu dan apabila berkeberataan harap memberikan alasan.

Banjarbaru, Oktober 2020

Yang membuat pernyataan

Orang Tua / Wali,

Materai
6000

(………………………………..)