KOP SEKOLAH

......................., ................. 2020

Nomor :
Perihal : Permohonan Pembukaan Pembelajaran Tatap Muka
Lamp. : 1 berkas

Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Kabupaten Lebak
di
Tempat

Merujuk pada Surat Keputusan Bersama 4 Menteri tentang Panduan Penyelenggaraan

Pembelajaran pada Tahun Ajaran 2020/2021 dan Tahun Akademik 2020/2021 di Masa
Pandemi Covid 19 dan Siaran Pers Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Nomor
210/Sipres/A6/VIII/2020 tentang Pemerintah umumkan penyesuaian Keputusan Bersama
Empat Menteri tentang Panduan Pembelajaran di Masa Pandemi Covid 19, satuan pendidikan
yang berada di zona hijau dan zona kuning diperbolehkan untuk membuka pembelajaran
tatap muka.

Sehubungan hal tersebut, kami mengajukan permohonan pelaksanaan Pembelajaran Tatap

Muka dalam Masa Adaptasi Kebiasaan Baru Tahun Ajaran 2020/2021 dengan
mempertimbangkan hal-hal berikut :
1. SMP/SD................... berdasarkan informasi sebaran Covid 19 Kabupaten Lebak
tanggal..............berada pada zona...................
2. Hasil Rapat satuan pendidikan dan komite sekolah menyetujui pembelajaran tatap
muka (berita acara terlampir) dengan Rekapitulasi persetujuan orang tua/wali sbb :
Jumlah Persetujuan Orang tua/Wali Persentase
No Kelas Ket
Siswa Setuju Tidak Setuju Setuju
1. VII
2. VIII
3. IX
Jumlah
3. Keadaan satuan pendidikan:
No Kelas Jumlah Siswa Jumlah Rombel Jumlah Kelas
1. VII
2. VIII
3. IX
Jumlah
Perbandingan antara jumlah siswa, rombel dan kelas memungkinkan untuk menyusun
jadwal pelajaran dengan tetap jaga jarak dan sistem pergantian rombongan belajar.
(jadwal pelajaran terlampir)
4. Telah memenuhi Daftar Periksa dan mengisinya di DAPODIK.

Demikian permohonan dsampaikan. Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Kepala................................

………………......................
NIP. ..................................