NO Nama TTD
1. dr Cellia Riantiany Hernawan
2. dr Mutia
Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.
(dr MR. Kurnia Eni. S., Sp.PD) (dr Utami Ratna Dewi) (dr Hj Nina Siti Hasanah)