LAPORAN PENDAHULUAN MINGGU KE 2

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

“CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)”

Disusun Oleh :

Istiadhatul Arzakiyah

20901900043

Kelompok 4

PROGRAM STUDI PROFESI NERS XII

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2020
A. Pengertian
Chronik Kidney Desease adalah: ginjal kehilangan kemampuannya untuk
mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh dalam keadaan asupan makanan
normal (Nurarif, 2013).
Chronik Kidney Desease adalah : gangguan fungsi renal yang progresif dan
irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk memperhatikan metabolisme
keseimbangan cairan dan elektrolit menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah
nitrogen lain dalam darah). (Brunner & Suddarth. 2014).

B. Etiologi
Menurut Nurarif (2013), etiologi CKD antara lain:
1. Infeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonefritis
2. Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis
maligna, stenosis arteria renalis
3. Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik,
poliarteritis nodosa, sklerosis sistemik progresif
4. Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis
tubulus ginjal
5. Penyakit metabolik misalnya DM, gout, hiperparatiroidisme, amiloidosis
6. Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbale
7. Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma,
fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur
uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.
8. Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis

C. Klasifikasi
Klasifikasi gagal ginjal kronis berdasarkan derajat (stage) LFG (Laju Filtration
Glomerulus) dimana nilai normalnya adalah 125 ml/min/1,73m 2 dengan rumus
Kockroft – Gault sebagai berikut :
 Derajat Penjelasan LFG (ml/mn/1.73m2)
1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑ ≥ 90
2 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau ringan 60-89
3 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau sedang 30-59
4 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau berat 15-29
5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis

D. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik menurut (Smeltzer, 2009) antara lain : hipertensi, (akibat
retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisyem renin -  angiotensin – aldosteron), gagal
jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan berlebihan) dan perikarditis
(akibat iriotasi pada lapisan perikardial oleh toksik, pruritis, anoreksia, mual, muntah,
dan cegukan, kedutan otot, kejang, perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu
berkonsentrasi).
Manifestasi klinik menurut Slamet Suyono (2006) adalah sebagai berikut:
1. Gangguan kardiovaskuler
Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi perikardiac dan
gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan irama jantung dan edema.
2. Gannguan Pulmoner
Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara krekels.
3. Gangguan  gastrointestinal
Anoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme protein
dalam usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan perdarahan
mulut, nafas bau ammonia.
4. Gangguan  musculoskeletal
Resiles leg sindrom (pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan), burning feet
syndrom (rasa kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak kaki), tremor, miopati
(kelemahan dan hipertropi otot – otot ekstremitas)
5. Gangguan Integumen
kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning – kuningan akibat penimbunan
urokrom, gatal – gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh.
6. Gangguan endokrin
 Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan menstruasi dan
aminore. Gangguan metabolic glukosa, gangguan metabolic lemak dan vitamin D.
7. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa
biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium dan
dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia.
8. System hematologi
anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin, sehingga
rangsangan eritopoesis pada sum – sum tulang berkurang, hemolisis akibat
berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik, dapat juga terjadi
gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni.

E. Komplikasi
1. Hiperkalemia: akibat penurunan ekskresi, asidosis metabolik, katabolisme dan
masukan diit berlebihan.
2. Asidosis metabolic, osteodistropi ginjal, sepsis, neuropati perifer, hiperuremi,
anemia akibat penurunan eritropoetin,
3. Perikarditis : Efusi pleura dan tamponade jantung akibat produk sampah uremik dan
dialisis yang tidak adekuat,
4. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin-
angiotensin-aldosteron.

F. Patofisiologi
Menurut Brunner dan Suddarth (2014), adalah sebagai berikut : Gagal ginjal
merupakan suatu keadaan klinis kerusakan ginjal yang progresif dan irreversibel dari
berbagai penyebab diantaranya infeksi, penyakiy peradangan,  penyakit vaskular
hipertensif, gangguan jaringan penyambung, gangguan kongenital dan herediter,
penyakit metabolik (DM, Hipertiroidisme), Nefropati toksik (penyalahgunaan
analgesik), nefropati obstruktif(saluran kemih bagian atas dan saluran kemih bagian
bawah).
 Pada saat fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein yang
normalnya di ekskresikan kedalam urine menjadi tertimbun didalam darah, sehingga
terjadinya uremia dan mempengaruhi sistem sistem tubuh, akibat semakin  banyaknya
tertimbun produk sampah metabolik, sehingga kerja ginjal akan semakin berat.
Banyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dan penurunan
jumlah glomeruli yang dapat menyebabkan penurunan klirens. Substansi darah yang
seharusnya dibersihkan, tetapi ginjal tidak mampu untuk memfiltrasinya. Sehingga
mengakibatkan kadar kreatinin serum, nitrogen, urea darah (BUN) meningkat. Ginjal
juga tidak mampu mengencerkan urine secara normal. Sehingga tidak terjadi respon
ginjal yang sesuai terhadap perubahan masukan cairan dan elektrolit sehingga terjadi
tahanan natrium dan cairan. (Brunner & Suddarth, 2014).
Asidosis metabolic dapat terjadi karena ketidakmampuan ginjal
mengekspresikan muatan asam yang berlebihan terutama amoniak (NH3) dan
mengabsorpsi bikarbonat.
Anemia, terjadi akibat berkurangnya produksi eritropoetin, sehingga
rangsangan eritropoisis pada sumsum tulang menurun, hemolisis akibat berkurangnya
masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik, defisiensi besi, asam folat dan lain-
lain akibat nafsu makan yang berkurang, perdarahan paling sering pada saluran cerna
dan kulit. (Slamet Suyono, 2006)
Ketidakseimbangan kalsium dan fosfat terjadi karena gangguan dalam
metabolismenya. Dengan menurunya filtrasi glomerulus dapat mengakibatkan
peningkatan kadar fosfat serum dan penurunan kadar serum kalsium. Sehingga
menyebabkan perubahan bentuk tulang. Penyakit tulang dan penurunan metabolisme
aktif vitamin D karena terjadi perubahan kompleks kalsium, fosfat dan keseimbangan
parathormon sehingga menyebabkan osteodistrofi (penyakit tulang uremik)
Stadium akhir timbul pada sekitar 90 % dari masa nefron telah hancur. Nilai
GFR nya 10 % dari keadaan normal dan kadar kreatinin mungkin sebesar 5-10
ml/menit atau kurang.   Pada keadaan ini kreatnin serum dan kadar BUN akan
meningkat dengan sangat mencolok sebagai penurunan. Pada stadium akhir gagal
ginjal, penderita merasakan gejala yang cukup parah karene ginjal tidak sanggup lagi
mempertahankan homeostatis cairan dan elektrolit dalam tubuh. Penderita biasanya
menjadi oliguri (pengeluaran kemih) kurang dari 500/hari karena kegagalan
glomerulus meskipun proses penyakit mula-mula menyerang tubulus ginjal. Kompleks
menyerang tubulus ginjal, kompleks perubahan biokimia dan gejala-gejala yang
dinamakan sindrom uremik memepengaruhi setiap sistem dalam tubuh. Pada stadium
akhir gagal ginjal, penderita pasti akan meninggal kecuali ia mendapat pengobatan
dalam bentuk transplantasi ginjal atau dialisi (Sudoyo, 2009).
 PATHWAYS CKD

infeksi vaskuler zat toksik Obstruksi saluran

kemih
reaksi arteriosklerosis tertimbun ginjal Retensi urin batu besar dan iritasi / cidera
antigen kasar jaringan
antibodi suplai darah ginjal
menekan saraf hematuria
turun
perifer
anemia
nyeri pinggang
GFR turun

GGK

sekresi protein retensi Na sekresi eritropoitis

terganggu turun
sindrom uremia urokrom total CES naik resiko suplai nutrisi dalam produksi Hb turun
tertimbun di kulit gangguan nutrisi darah turun
perpospatemia gang. tek. kapiler oksihemoglobin turun
keseimbangan perubahan naik
pruritis gangguan intoleransi
asam - basa warna kulit vol. interstisial suplai O2 kasar turun
perfusi jaringan aktivitas
naik
gang. prod. asam naik
edema payah jantung kiri bendungan atrium kiri
integritas kulit as. lambung naik (kelebihan volume naik
cairan)
nausea, vomitus iritasi lambung preload naik COP turun
tek. vena
aliran darah ginjal suplai O2 suplai O2 ke pulmonalis
resiko infeksi perdarahan beban jantung naik
gangguan turun jaringan otak turun kapiler paru naik
gastritis turun
nutrisi hematemesis hipertrofi ventrikel RAA turun metab. syncope edema paru
mual, - melena kiri
anaerob (kehilangan
muntah retensi Na & H2O timb. as.
anemia kesadaran)
naik laktat naik gang. pertukaran
gas
kelebihan vol. cairan - fatigue intoleransi aktivitas
- nyeri sendi
G. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medis
a. Obat anti hipertensi yang sering dipakai adalah Metildopa (Aldomet),
propanolol dan klonidin. Obat diuretik yang dipakai adalah furosemid
(lasix).
b. Hiperkalemia akut dapat diobati dengan pemberian glukosa dan
insulin intravena yang memasukan K+ ke dalam sel, atau dengan
pemberian kalsium glukonat 10% intravena dengan hati-hati
sementara EKG terus diawasi. Bila kadar K+ tidak dapat diturunkan
dengan dialisis, maka dapat digunakan resin penukar kation natrium
polistiren sulfonat (Kayexalate).
c. Pengobatan untuk anemia yaitu : rekombinasi eritropoetin (r-EPO)
secara meluas, saat ini pengobatan untuk anemia uremik : dengan
memperkecil kehilangan darah, pemberian vitamin, androgen untuk
wanita, depotestoteron untuk pria dan transfusi darah.
d. Asidosis dapat tercetus bilamana suatu asidosis akut terjadi pada
penderita yang sebelumnya sudah mengalami asidosis kronik ringan,
pada diare berat yang disertai kehilangan HCO3. Bila asidosis berat
akan dikoreksi dengan pemberian pemberian NaHCO3 parenteral.
e. Dialisis : suatu proses dimana solut dan air mengalir difusi secara
pasif melalui suatu membran berpori dari suatu kompartemen cair
menuju kompartemen lainnya.
f. Dialisis peritoneal : merupakan alternatif dari hemodialisis pada
penanganan gagal ginjal akut dan kronik.
g. Pada orang dewasa, 2 L cairan dialisis steril dibiarkan mengalir ke
dalam rongga peritoneal melalui kateter selama 10-20 menit. Biasanya
keseimbangan cairan dialisis dan membran semipermeabel peritoneal
yang banyak vaskularisasinya akan tercapai setelah dibiarkan selama
30 menit.
h. Transplantasi ginjal : prosedur standarnya adalah memutar ginjal
donor dan menempatkannya pada fosa iliaka pasien sisi kontralateral.
 Dengan demikian ureter terletak di sebelah anterior dari pembuluh
darah ginjal, dan lebih mudah dianastomosis atau ditanamkan ke
dalam kandung kemih resipien.
2. Penatalaksanaan Keperawatan
Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit,
penimbangan berat badan setiap hari, batasi masukan kalium sampai 40-
60 mEq/hr, mengkaji daerah edema.

H. Pengkajian Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
a. Pengkajian Primer
Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera
masalahaktual/potensial dari kondisi life threatening (berdampak
terhadap kemampuan pasien untuk mempertahankan hidup).
Pengkajian tetap berpedoman pada inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi jika hal tersebut memungkinkan. Prioritas penilaian
dilakukan berdasarkan :
A = Airway dengan kontrol servikal
Kaji : - Bersihan jalan nafas
- Adanya/tidaknya sumbatan jalan nafas-
- Distress pernafasan
- Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan,
edema laring

B = Breathing dan ventilasi

Kaji : - Frekuensi nafas, usaha dan pergerakan dinding dada
- Suara pernafasan melalui hidung atau mulut
- Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas
C = Circulation
Kaji : - Denyut nadi karotis
- Tekanan darah
- Warna kulit, kelembaban kulit
 - Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal
D = Disability
Kaji : - Tingkat kesadaran
- Gerakan ekstremitas
- GCS atau pada anak tentukan respon :
A = Alert
V = Verbal,
P = Pain/respon nyeri
U = Unresponsive
- Ukuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya.
E = Eksposure
Kaji : - Tanda-tanda trauma yang ada
b. Pengkajian Sekunder (secondary survey)
Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah ABC yang
ditemukan pada pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder
meliputi pengkajian obyektif dan subyektif dari riwayat keperawatan
(riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat
pengobatan, riwayat keluarga) dan pengkajian dari kepala sampai
kaki.
1) Pengkajian Riwayat Penyakit :
 Keluhan utama dan alasan pasien datang ke rumah sakit
 Lamanya waktu kejadian samapai dengan dibawa ke rumah
sakit
 Tipe cedera, posisi saat cedera dan lokasi cedera
 Gambaran mekanisme cedera dan penyakit yang ada (nyeri)
 Waktu makan terakhir
 Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit
sekarang,imunisasi tetanus yang dilakukan dan riwayat alergi
klien.
Metode pengkajian yang sering dipakai untuk mengkaji riwayat
klien :
S  (signs and symptoms)
  tanda dan gejala yang di observasi dan dirasakan klien
A  (Allergis)
 alergi yang dimiliki klien
M  (medications)
 tanyakan obat yang telah diminum klien untuk
mengatasi keluhan
P  (pertinent past medical hystori)
 riwayat penyakit yang di derita klien
L  (last oral intakesolid or liquid)
 makan/minum terakhir, jenis makanan
E  (event leading toinjury or illnes)
 pencetus/kejadian penyebab keluhan

Metode yang sering dipakai untuk mengkaji nyeri :

P  (provoked) :
 pencetus nyeri, tanyakan hal yang menimbulkan dan
mengurangi nyeri
Q  (quality)
 kualitas nyeri
R  (radian)
 arah perjalan nyeri
S  (Skala)
 skala nyeri 1-10
T  (Time)
 lamanya nyeri sudah dialami klien

c. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala : edema muka terutama daerah orbita, mulut bau
khas urine
2) Dada : pernafasan cepat dan dalam, nyeri dada
3) Perut : adanya edema anasarka (ascites)
4) Ekstremitas : edema pada tungkai, spatisitas otot
5) Kulit : sianosis, akral dingin, turgor kulit menurun
d. Pemeriksaan diagnostic
1) Pemeriksaan Urine
a) Volume : Biasanya kurang dari 400 ml / 24 jam atau urine tak
ada (anuria)
b) Warna : Secara abnormal urine keruh mungkin disebabkan
oleh pus bakteri, lemah, partikel koloid, fosfat atau urat.
c) Berat jenis : Kurang dari 1,05 (menetap pada 1,010
menunjukkan kerusakan ginjal berat).
d) Osmolaritas : Kurang dari 300 mosm / kg menunjukkan
kerusakan tubular dan rasio urine serum sering 1 : 1.
e) Klirens Kreatinin : Mungkin agak menurun.stadium satu
CCT(40-70ml/menit), stadium kedua, CCT (20-40ml/menit)
dan stadium ketiga, CCT(5 ml/menit)
f) Natrium : Lebih besar dari 40 g/dl, karena ginjal tidak
mampu mereabsorpsi natrium. (135-145 g/dL)
g) Protein : Derajat tinggi proteinuria (3 – 4 + ) secara kuat
menunjukkan kerusakan glomerulus bila SDM dan fragmen
juga ada.
2) Darah
a) BUN/Kreatinin : Meningkat, biasanya meningkat dalam
proporsi, kadar kreatinin 10 mg/dl. Diduga batas akhir
mungkin rendah yaitu 5
b) Hitung darah lengkap  : Ht  namun pula adanya anemia Hb :
kurang dari 7 – 8 9/dl, Hb untuk perempuan (13-15 g/dL),
laki-laki (13-16 g/dL)
c) SDM : Waktu hidup menurun pada defesiensi eriropoetin 
seperti pada azotemia.
3) GDA   :   
a) PH : penurunan asidosis (kurang dari 7,2) terjadi karena
kehilangan kemampuan ginjal untuk mengekskresi hidrogen
dan amonia atau hasil akhir katabolisme protein. Bikarbonat
menurun PCo2 menurun natrium serum mungkin rendah (bila
 ginjal ”kehabisan” natrium atau normal  (menunjukkan status
difusi hipematremia)
b) Kalium : Peningkatan normal (3,5- 5,5 g/dL) sehubungan
dengan rotasi sesuai dengan perpindahan selular (asidosis)
atau pengeluaran jaringan (hemolisis SDM) pada tahap akhir
pembahan EKG mungkin tidak terjadi sampai umum gas
mengolah lebih besar.
c) Magnesium / fosfat meningkat di intraseluler : (27 g/dL),
plasma (3 g/dL), cairan intersisial (1,5 g/dL).
d) Kalsium : menurun. Intra seluler (2 g/dL), plasma darah (5
g/dL), cairan intersisial (2,5 g/dL)
e) Protein (khususnya albumin 3,5-5,0 g/dL) : kadar semua
menurun dapat menunjukkan kehilangan protein melalui
urine pemindahan cairan penurunan pemasukan atau
penurunan sintesis karena asam amino esensial.
f) Osmolalitas serum : lebih besar dari 285 mos m/kg. Sering
sama dengan urine Kub Foto : menunjukkan ukuran ginjal /
ureter / kandug kemih dan adanya obstruksi (batu)
g) Pielogram retrograd  : Menunjukkan abnormalitas pelvis
ginjal dan ureter
4) Arteriogram ginjal :
Mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravakuler
massa. Sistrouretrografi berkemih : menunjukkan ukuran
kandung kemih, refiuks kedalam ureter, rebonsi.
5) Ultrasono ginjal :
Menentukan ukuran ginjal dan adanya massa. Kista obstruksi
pada saluran kemih bagian atas.
6) Biopsi ginjal :
mungkin dilakukan secara endoskopik untuk menentukan pelvis
ginjal : keluar batu hematuria dan pengangkatan tumor selektif 
7) EKG :
 Mungkin abnormal menunjukan ketidak keseimbangan elektrolit
asam/basa.
8) Foto kaki, tengkorak, kolumna spinal, dan tangan : Dapat
menunjukkan deminarilisasi, kalsifikasi.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler-alveolar.
b. Penurunan cardiac output b.d perubahan preload, afterload dan sepsis
c. Pola nafas tidak efektif b.d edema paru, asidosis metabolic,
pneumonitis, pericarditis
d. Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah
e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake
makanan yang inadekuat (mual, muntah, anoreksia dll).
f. Intoleransi aktivitas b.d keletihan/kelemahan, anemia, retensi produk
sampah dan prosedur dialysis.
 
3. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1 Gangguan pertukaran gas  Respiratory Status : Gas Airway Management
b/d kongesti paru, exchange
o Buka jalan nafas, gua
hipertensi pulmonal,  Respiratory Status :
teknik chin lift atau jaw
penurunan perifer yang ventilation
bila perlu
mengakibatkan asidosis  Vital Sign Status o Posisikan pasien
laktat dan penurunan
memaksimalkan ventilasi
curah jantung.
o Identifikasi pasien per
Kriteria Hasil :
pemasangan alat jalan
 Mendemonstrasikan
buatan
peningkatan ventilasi
o Pasang mayo bila perlu
dan oksigenasi yang
o Lakukan fisioterapi dada
adekuat
perlu
 Memelihara kebersihan
o Keluarkan sekret dengan
 paru paru dan bebas dari atau suction
tanda tanda distress o Auskultasi suara nafas,
pernafasan adanya suara tambahan
 Mendemonstrasikan o Lakukan suction pada may
batuk efektif dan suara o Berika bronkodilator bial p
nafas yang bersih, tidak o Barikan pelembab udara
ada sianosis dan o Atur intake untuk
dyspneu (mampu mengoptimalkan keseimba
mengeluarkan sputum, o Monitor respirasi dan statu
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed Respiratory Monitoring
lips)
 Monitor rata – rata, kedal
 Tanda tanda vital dalam
irama dan usaha respirasi
rentang normal
 Catat pergerakan dada
kesimetrisan, penggunaan
tambahan, retraksi
supraclavicular dan intercost
 Monitor suara nafas, s
dengkur
 Monitor pola nafas : brad
takipenia, kuss
hiperventilasi, cheyne stokes
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan
diagfragma ( gerakan parado
 Auskultasi suara nafas, cata
penurunan / tidak adanya ve
dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan s
dengan mengauskultasi c
dan ronkhi pada jalan napas u
  Uskultasi suara paru s
tindakan untuk meng
hasilnya

AcidBase Managemen

 Monitro IV line
 Pertahankanjalan nafas paten
 Monitor AGD, tingkat elektr
 Monitor status
hemodinamik(CVP, MAP, P
 Monitor adanya tanda tanda
nafas
 Monitor pola respirasi
 Lakukan terapi oksigen
 Monitor status neurologi
 Tingkatkan oral hygiene

2 Penurunan curah jantung         Cardiac Pump effectiveness  Cardiac Care

b/d respon fisiologis otot         Circulation Status  Evaluasi adanya nyeri
jantung, peningkatan          Vital Sign Status ( intensitas,lokasi, durasi
frekuensi, dilatasi, Kriteria Hasil:  Catat adanya dis
hipertrofi atau  Tanda Vital dalam jantung
peningkatan isi sekuncup rentang normal (Tekanan  Catat adanya tanda dan
darah, Nadi, respirasi) penurunan cardiac putpu
 Dapat mentoleransi  Monitor status kardiovas
aktivitas, tidak ada  Monitor status perna
kelelahan yang menandakan
 Tidak ada edema paru, jantung
perifer, dan tidak ada  Monitor abdomen se
asites indicator penurunan perf
 Tidak ada penurunan  Monitor balance cairan
kesadaran  Monitor adanya peru
tekanan darah
 Monitor respon p
terhadap efek pengo
antiaritmia
 Atur periode latihan
istirahat untuk mengh
kelelahan
 Monitor toleransi ak
pasien
 Monitor adanya dys
fatigue, tekipneu dan ort
 Anjurkan untuk menur
stress

Vital Sign Monitoring

  Monitor TD, nadi, suhu, dan
  Catat adanya fluktuasi te
darah
  Monitor VS saat pasien berb
duduk, atau berdiri
  Auskultasi TD pada kedua l
dan bandingkan
  Monitor TD, nadi, RR, seb
selama, dan setelah aktivitas
  Monitor kualitas dari nadi
  Monitor adanya pulsus parad
  Monitor adanya pulsus altera
  Monitor jumlah dan irama ja
  Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan
pernapasan
   Monitor suara paru
  Monitor pola perna
abnormal
  Monitor suhu, warna,
kelembaban kulit
  Monitor sianosis perifer
  Monitor adanya cushing
(tekanan nadi yang me
bradikardi, peningkatan sisto
  Identifikasi penyebab
perubahan vital sign

3 Pola Nafas tidak efektif  Respiratory status : Ventilation Fluid management

Faktor yang   Respiratory status : Airway  Pertahankan catatan intake
berhubungan : patency output yang akurat
-    Hiperventilasi   Vital sign Status  Pasang urin kateter
-    Deformitas tulang Kriteria Hasil : diperlukan
-    Kelainan bentuk dinding  Mendemonstrasikan batuk  Monitor hasil lab yang
dada efektif dan suara nafas dengan retensi cairan (BUN,
-    Penurunan yang bersih, tidak ada osmolalitas urin  )
energi/kelelahan sianosis dan dyspneu  Monitor status hemodin
-    Perusakan/pelemahan (mampu mengeluarkan termasuk CVP, MAP, PAP
muskulo-skeletal sputum, mampu bernafas PCWP
-    Obesitas dengan mudah, tidak ada  Monitor vital sign
-    Posisi tubuh pursed lips)  Monitor indikasi reten
-    Kelelahan otot  Menunjukkan jalan nafas kelebihan cairan (cracles, C
pernafasan yang paten (klien tidak edema, distensi vena leher, a
-    Hipoventilasi sindrom merasa tercekik, irama
 Kaji lokasi dan luas edema
-    Nyeri nafas, frekuensi pernafasan
 Monitor masukan makan
-    Kecemasan dalam rentang normal,
cairan dan hitung intake
-    Disfungsi tidak ada suara nafas
harian
Neuromuskuler abnormal)
 -    Kerusakan  Tanda Tanda vital dalam  Monitor status nutrisi
persepsi/kognitif rentang normal (tekanan  Berikan diuretik sesuai interu
-    Perlukaan pada jaringan darah, nadi, pernafasan)  Batasi masukan cairan
syaraf tulang belakang keadaan hiponatrermi
-    Imaturitas Neurologis dengan serum Na < 130 mEq
 Kolaborasi dokter jika
cairan berlebih muncul mem
Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah
tipe intake cairan dan elim
 Tentukan kemungkinan
resiko dari ketidak seimb
cairan (Hipertermia,
diuretik, kelainan renal,
jantung, diaporesis, dis
hati, dll )
 Monitor serum dan ele
urine
 Monitor serum dan osmi
urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan
orthostatik dan peru
irama jantung
 Monitor para
hemodinamik infasif
 Monitor adanya distensi
rinchi, eodem perifer
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala
odema
4 Kelebihan volume cairan  Electrolit and acid base Fluid management
b/d berkurangnya curah balance  Timbang popok/pembalut
jantung, retensi cairan   Fluid balance diperlukan
dan natrium oleh ginjal,  Pertahankan catatan intake
hipoperfusi ke jaringan Kriteria Hasil: output yang akurat
perifer dan hipertensi o Terbebas dari edema,  Pasang urin kateter
pulmonal efusi, anaskara diperlukan
o Bunyi nafas bersih, tidak  Monitor hasil lAb yang
ada dyspneu/ortopneu dengan retensi cairan (BUN,
o Terbebas dari distensi osmolalitas urin )
vena jugularis, reflek  Monitor status hemodin
hepatojugular (+) termasuk CVP, MAP, PAP
o Memelihara tekanan vena PCWP
sentral, tekanan kapiler  Monitor vital sign
paru, output jantung dan  Monitor indikasi reten
vital sign dalam batas kelebihan cairan (cracles, C
normal edema, distensi vena leher, a
o Terbebas dari kelelahan,  Kaji lokasi dan luas edema
kecemasan atau  Monitor masukan makan
kebingungan cairan dan hitung intake
o Menjelaskan indikator harian
kelebihan cairan  Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai inter
 Batasi masukan cairan
keadaan hiponatrermi
dengan serum Na < 130 mE
 Kolaborasi dokter jika
cairan berlebih m
memburuk

Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah da
 intake cairan dan eliminaSi
 Tentukan kemungkinan
resiko dari ketidak seimb
cairan (Hipertermia,
diuretik, kelainan renal,
jantung, diaporesis, dis
hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan ele
urine
 Monitor serum dan osmi
urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan
orthostatik dan perubahan
jantung
 Monitor parameter hemodin
infasif
 Catat secara akutar intake
output
 Monitor adanya distensi
rinchi, eodem perifer
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala
odema

5 Ketidakseimbangan   Nutritional Status : food and Nutrition Management

nutrisi kurang dari Fluid Intake  Kaji adanya alergi makana
kebutuhan tubuh. Faktor- Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli
faktor yang berhubungan o Adanya peningkatan untuk menentukan j
: berat badan sesuai kalori dan nutrisi
Ketidakmampuan dengan tujuan dibutuhkan pasien.
pemasukan atau o Berat badan ideal sesuai  Anjurkan pasien
mencerna makanan atau dengan tinggi badan meningkatkan intake Fe
mengabsorpsi zat-zat gizi o Mampu mengidentifikasi  Anjurkan pasien
berhubungan dengan kebutuhan nutrisi meningkatkan protein
faktor biologis, o Tidak ada tanda tanda vitamin C
psikologis atau ekonomi. malnutrisi  Berikan substansi gula
o Tidak terjadi penurunan  Yakinkan diet yang dim
berat badan yang berarti mengandung tinggi serat
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang te
(sudah dikonsultasikan d
ahli gizi)
 Ajarkan pasien baga
membuat catatan ma
harian.
 Monitor jumlah nutrisi
kandungan kalori
 Berikan informasi te
kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien
mendapatkan nutrisi
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas norm
 Monitor adanya penurunan
badan
 Monitor tipe dan jumlah ak
yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak
orangtua selama makan
 Monitor lingkungan s
makan
  Jadwalkan pengobatan 
tindakan tidak selama jam m
 Monitor kulit kering
perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, r
kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin,
protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan
perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan
kekeringan jaringan konjung
 Monitor kalori dan intake nu
 Catat adanya edema, hiper
hipertonik papila lidah
cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
6 Intoleransi aktivitas b/d   Energy conservation Energy Management
curah jantung yang   Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasa
rendah, ketidakmampuan Kriteria Hasil : klien dalam melakukan aktiv
memenuhi metabolisme  Berpartisipasi dalam    Dorong anak untuk
otot rangka, kongesti aktivitas fisik tanpa mengungkapkan perasaan
pulmonal yang disertai peningkatan terhadap keterbatasan
menimbulkan hipoksinia, tekanan darah, nadi dan  Kaji adanya factor yang
dyspneu dan status RR menyebabkan kelelahan
nutrisi yang buruk  Mampu melakukan  Monitor nutrisi  dan sumber
selama sakit aktivitas sehari hari energi tangadekuat
(ADLs) secara mandiri  Monitor pasien akan adanya
c.        kelelahan fisik dan emosi se
berlebihan
 Monitor respon kardivaskule
terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan lama
tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan Tenag
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terap
yang tepat.
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas ya
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivit
konsisten yang sesuai denga
kemampuan fisik, psikologi
social
 Bantu untuk mengidentifikas
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas ya
diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan ala
bantuan aktivitas seperti kur
roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
  Sediakan penguatan positif b
yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi d
dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi,
social dan spiritual

DAFTAR PUSTAKA

Amin Huda Nurarif & Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA (North American Nursing
Diagnosis Association) NIC-NOC. Panduan Penyusunan Profesional.
Yogyakarta : Med Action Publising.
Brunner and Suddarth. 2014. Keperawatan Medikal-Bedah. Edisi 12. Jakarta :
EGC

Smeltzer, S. C., & Bare B. G. 2009. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth. Jakarta: EGC
Sudoyo Aru, dkk (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1,2,3, edisi
keempat. Jakarta: Internal Publishing.