WORLD CLASS ISLAMIC UNIVERSITY

UNI ASL
www.unissula.ac.id
RAHMAWAT www.fik.unissula.ac.id
I
S UFIL
AH
A
SULTAN AGUNG ISLAMIC UNIVERSITY

BUKU PANDUAN
STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS
PRAKTIK PROGRAM PENDIDIKAN

PROFESI NERS XII

Tahun 2020/2021

ANGKATAN XII

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
 BUKU PANDUAN STASE
KEPERAWATAN KOMUNITAS

PROFESI NERS XII

TAHUN 2020/2021

ANGKATAN XII
2 MARET – 14 NOVEMBER 2020

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI
NERS

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG
2020

i
 BUKU PANDUAN STASE
KEPERAWATAN KOMUNITAS

TIM PENYUSUN:
Ns. Moch. Aspihan, M.Kep, Sp.Kep.Kom
Ns. Iskim Luthfa, M.Kep
Ns. Nutrisia Nu’im Haiya, M.Kep
Dr. Setyo Priadi
Heny Tafifi, S.K.M.

EDITOR:
Iwan Ardian, SKM, M.Kep
Ns. Sri Wahyuni, M.Kep., Sp. Kep. Mat
Wahyu Endang Setyowati, M. Kep
Ns. Tutik Rahayu, M. Kep., Sp. Kep. Mat
Ns. Dyah Wiji Puspita Sari, S.Kep, M.Kep

Copyright @ by Faculty of Nursing

Islamic Sultan Agung University

Printed in Semarang
First Printed at Februari 2020
Design by: Tim Modul
Cover Design by: Tim Modul
Published by Faculty of Nursing,
Islamic Sultan Agung University

All Right Reserved

ii
 VISI DAN MISI
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

A. Visi
Menjadi Fakultas Ilmu Keperawatan yang Islami berstandar
internasional dalam kerangka rahmatan lil ‘alamin.

B. Misi
1. Menyelenggarakan proses pendidikan dalam rangka
menghasilkan perawat profesional yang berakhlak
mulia dengan standar internasional dan siap mengabdi
untuk kesejahteraan umat sebagai bagian dari
generasi khaira ummah.
2. Melakukan penelitian bidang kesehatan berlandaskan
nilai-nilai Islam.
3. Menyelenggarakan pengabdian masyarakat melalui
asuhan keperawatan dalam kerangka rahmatan lil
‘alamin.
4. Mengembangkan gagasan dan kegiatan melalui tata
kelola yang baik untuk mendukung terciptanya
suasana akademik Islami.

iii
 VISI DAN MISI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNISSULA

A. Visi
Visi Program Studi Ners Islam terkemuka, menghasilkan
perawat profesional, unggul, dalam pemenuhan kebutuhan
spiritual, mampu berkompetisi di tingkat internasional
sebagai bagian dari generasi khaira ummah dalam
kerangka rahmatan lil alamin pada tahun 2025.

B. Misi
Misi Program Studi Pendidikan Ners FIK UNISSULA
Semarang adalah sebagai berikut.
a. Menyelenggarakan proses pendidikan keperawatan
islami dalam rangka menghasilkan perawat
professional dan unggul dalam pemenuhan kebutuhan
spiritual dengan standar international.
b. Mengembangkan budaya penelitian berkelanjutan
dalam bidang ilmu dan teknologi keperawatan islami
serta menerapkannya untuk kemaslahatan umat.
c. Menyelenggarakan pengabdian masyarakat melalui
ilmu dan teknologi keperawatan islami, meningkatkan
kerja sama dengan institusi pendidikan, pelayanan dan
organisasi profesi serta selalu memperhatikan
kebijakan pemerintah di bidang kesehatan.
d. Mengembangkan dan meningkatkan pengelolaan
sarana dan prasarana pendidikan yang mendukung
terciptanya suasana akademik Islami.

iv
 SAMBUTAN DEKAN

Assalamualaikum Warohmatullaahi Wabarokaatuh,

Alhamdulillah, puji syukur senantiasa kita panjatkan kehadirat

Allah SWT, atas limpahan rahmat, kurnia dan ridho-Nya
sehingga Buku Panduan Stase Keperawatan Komunitas Ners
Prodi Pendidikan Profesi Ners Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Islam Sultan Agung tahun 2020-2021 ini dapat
diterbitkan.
Buku panduan ini sangat penting bagi mahasiswa Prodi
Pendidikan Profesi Ners Fakultas Ilmu Keperawatan
UNISSULA serta para pembimbing akademik dan instruktur
klinik sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan program
pendidikan Profesi Ners yang sesuai dengan peran dan fungsi
serta kompetensi yang ditetapkan dalam pelaksanaan program
Profesi Ners. Buku ini berisi panduan pelaksanaan praktik
profesi ners di berbagai stase.
Saya menyambut baik dengan diterbitkannya Buku
Panduan Stase Keperawatan Komunitas Ners ini. Semoga
buku ini dapat menjadi panduan yang baik dalam kegiatan
belajar mengajar pada area praktik klinik di rumah sakit dalam
melaksanakan program pendidikan profesi ners sesuai
ketentuan yang telah ditetapkan serta memberikan manfaat
yang lebih bagi seluruh civitas akademika.

Wassalaamu’alaikum Warahmatullaahi Wabarokaatuh

Semarang, 21 Februari 2020

Dekan FIK UNISSULA

Iwan Ardian, SKM., M.Kep.

v
 KATA PENGANTAR

Alhamduillaahi Robbil ‘Alamiin penulis panjatkan

kehadirat Allah SWT, karena hanya atas limpahan Rahmat,
Ridho dan Bimbingan-Nya dapat tersusun Buku Panduan
Stase Keperawatan Komunitas Ners, Program Studi Ilmu
Keperawatan UNISSULA tahun akademik 2019/2020.
Penulis menyusun Buku Panduan ini dengan tujuan
untuk memberikan gambaran atau informasi tentang Program
Pendidikan Profesi Ners. Buku panduan ini memuat tentang:
deskripsi umum Program Pendidikan Profesi Ners, Pengertian
Pengalaman Belajar Klinik/Lapangan, Tujuan Pelaksanaan
Praktik Profesi Ners, Struktur Program, Lahan Praktik, Metode
Praktik, Struktur Organisasi, Uraian Tiap-Tiap Mata Ajar,
Kalender Akademik, dan Peraturan Akademik tentang Program
Pendidikan Profesi Ners.
Penyusunan Buku Panduan didasarkan pada Kurikulum
Nasional Pendidikan Profesi Ners yang ditetapkan oleh
Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Departemen Pendidikan
dan Kebudayaan RI sejak tanggal 1 Desember 1998, dan
Keputusan Mendiknas Nomor 129/U/1999 tentang perubahan
atas keputusan Mendikbud RI Nomor 0310/U/1994 tentang
kurikulum yang berlaku secara nasional Program Sarjana Ilmu
Kesehatan pada pasal 6 mengenai kurikulum yang berlaku
secara Nasional Program Pendidikan Keperawatan.
Tersusunnya Buku Panduan ini, tidak lepas dari peran
dan pemikiran banyak pihak yang terkait di bidangnya. Pada
kesempatan yang baik ini, penulis mengucapkan terima kasih
dan penghargaan yang tinggi kepada semua pihak yang telah
terlibat baik langsung maupun tidak langsung. Semoga Allah
selalu meridhoi dan memasukkan dalam catatan amal ibadah
yang baik. Penulis pun menyadari bahwa di dalam Buku
Panduan ini masih terdapat kekurangan, bahkan belum mampu
menjawab semua informasi tentang Profesi Ners secara
sempurna.

Semarang, 21 Februari 2020

Penyusun

vi
 WAWASAN ALMAMATER

1 Perguruan Tinggi harus benar-benar merupakan lembaga

ilmiah, sedangkan kampus harus benar-benar masyarakat
ilmiah.
2 Perguruan Tinggi sebagai Almamater atau ibu asuh
merupakan kesatuan yang bulat dan mandiri dibawah
pimpinan Koordinator Program sebagai pimpinan utama
3 Keempat unsur civitas akademika, yakni pengajar,
karyawan administratif, mahasiswa serta alumnus harus
manunggal dengan almamater, berbakti kepadanya dan
melalui almamater mengabdi kepada rakyat, bangsa dan
negara dengan jalan melaksanakan Tri Dharma Perguruan
Tinggi.
4 Keempat unsur civitas akademika dalam upaya
menegakkan Perguruan Tinggi sebagai masyarakat ilmiah
melaksanakan Tri Karya:
- Institusional
- Profesionalisasi
- Transpolitisasi

vii
 DAFTAR ISI

VISI DAN MISI FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG......................... ii
VISI DAN MISI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN
PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNISSULA ....................................................................... iii
SAMBUTAN DEKAN ........................................................ iv
KATA PENGANTAR..............................................................vi
WAWASAN ALMAMATER.....................................................vii
DAFTAR ISI...........................................................................viii

Pendahuluan .................................................................... 1
Kompetensi, Unit Kompetensi, dan Area Pencapaian ..... 1
Keterampilan Keperawatan .............................................. 6
Rancangan Pembelajaran Stase ...................................... 9
Lama Praktik & Jumlah SKS..................................................19
Tempat Praktik Klinik.............................................................19
Metode Pembelajaran Klinik..................................................19
Penugasan.............................................................................20
Evaluasi Hasil Belajar............................................................21
Clinical Educator....................................................................22
Daftar Pustaka.......................................................................22
Lampiran-Lampiran................................................................24

viii
 STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS

PENDAHULUAN

Deskripsi Stase
Stase ini memaparkan capaian kompetensi
keperawatan komunitas, analisis program-program kesehatan /
kebijakan pemerintah prioritas dalam menanggulangi masalah
kesehatan utama dengan penekanan pada peningkatan
kesehatan, pencegahan penyakit dan pemeliharaan kesehatan.
Fokus asuhan keperawatan komunitas ditujukan pada upaya
pencegahan primer, sekunder dan tersier sehingga
mengutamakan tindakan promotif dan preventif dengan tidak
melepaskan aspek kuratif dan rehabilitatif. Hasil yang
diharapkan dari pembelajaran lapangan ini, peserta didik
mampu mengembangkan kemampuan dalam memberikan
pelayanan dan asuhan keperawatan pada dua area yakni area
masyarakat dan area sekolah dengan sasaran pada populasi
maupun sub populasi (aggregate/kelompok khusus).

KOMPETENSI, UNIT KOMPETENSI,

DAN AREA PENCAPAIAN

1. Keperawatan pada area masyarakat.

2. Melakukan pengorganisasian masyarakat.
3. Menentukan strategi intervensi keperawatan komunitas
yang tepat yakni (promosi kesehatan, pemberdayaan,
kolaboratif dan kemitraan).

Stase Keperawatan Komunitas || 1

 4. Menerapkan bentuk intervensi keperawatan komunitas
dengan tepat sesuai dengan strategi intervensi yang
telah ditentukan sebelumnya baik pada manajemen
asuhan maupun pelayanan.
5. Menerapkan prinsip SMART (Spesific, Measurable,
Acchivable, Realistic, Time) dalam menentukan tujuan
keperawatan komunitas.
6. Menerapkan Evidence Based Nursing dalam praktik
keperawatan komunitas.
7. Menentukan indikator output dan outcome dalam proses
keperawatan komunitas.
8. Menentukan dan membuat media bantu yang tepat
sebagai penopang kegiatan yang sesuai dengan bentuk
intervensi.
9. Menerapkan proses belajar mengajar di komunitas.
10. Menganalisis efektivitas bentuk intervensi keperawatan
komunitas dalam mengatasi masalah kesehatan
populasi atau sub populasi sasaran.

1. Bertakwa kepada Tuhan yang Maha Esa dan mampu

menunjukkan sikap religius.
2. Menjunjung tinggi nilai kemanusiaan dalam menjalankan
tugas berdasarkan agama, moral dan etika.
3. Menginternalisasi nilai, norma dan etika akademik.
4. Menghargai keanekaragaman budaya, pandangan,
agama dan kepercayaan serta pendapat atau temuan
orisinal orang lain.
5. Berkontribusi dalam peningkatan mutu kehidupan
bermasyarakat, berbangsa bernegara dan kemanjuan
beradaban berdasarkan Pancasila.

2 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

6. Bekerjasama dan memiliki kepekaan sosial serta
kepedulian terhadap masyarakat dan lingkungan.
7. Taat hukum dan disiplin dalam kehidupan
bermasyarakat dan bernegara.
8. Mampu bertanggung gugat terhadap praktik profesional
meliputi kemampuan menerima tanggung gugat
terhadap keputusannya dan tindakan profesional sesuai
dengan lingkup praktik di bawah tanggung jawabnya
dan hukum atau peraturan perundangan.
9. Mampu melaksanakan praktik keperawatan dengan
prinsip etis dan peka budaya sesuai dengan kode etik
perawat Indonesia.
10. Memiliki sikap menghormati hak privasi, nilai budaya
yang dianut dan martabat klien, menghormati hak klien
untuk memilih dan menentukan sendiri asuhan
keperawatan dan kesehatan yang diberikan, serta
bertanggung jawab atas kerahasiaan dan keamanan
informasi tertulis, verbal dan elektronik yang diperoleh
dalam kapasitas sesuai dengan lingkup tanggung
jawabnya.
11. Mengusai nilai-nilai kemanusiaan (hunanity values)
12. Menguasai konsep dan tehnik penegakan diagnosis
asuhan keperawatan.
13. Menguasai konsep teoritis komunikasi terapiutik.
14. Menguasai konsep tehnik dan prinsip penyuluhan
kesehatan sebagai bagian dari upaya pencegahan
penularan penyakit pada level primer, sukunder dan
tertier.
15. Menguasai teori dan konsep managemen keperawatan
secara umum dan dalam pengelolaan asuhan

Stase Keperawatan Komunitas || 3

 keperawatan pada klien di berbagai tatanan pelayanan
kesehatan.
16. Menguasai prinsip-prinsip K3, hak dan perlindungan
kerja ners, keselamatan pasien dan perawatan berpusat
atau berfokus pada pasien.
17. Mampu melakukan komunikasi yang efektif dalam
memberi asuhan.
18. Mampu menerapkan pengetahuan, kerangka etik dan
legal dalam sistem kesehatan yang berhubungan
dengan keperawatan
19. Mampu membuat keputusan etik.
20. Mampu memberikan asuhan peka budaya dengan
mengharga etnik agama atau faktor lain dari setiap klien
yang unik*).
21. Mampu menjamin kualitas asuhan holistik secara
kontinyu dan konsisten*).
22. Mampu menggunakan proses keperawatan dalam
menyelesaikan masalah klien sebagai upaya
pencegahan primer, skunder dan tersier.
23. Mampu berkontribusi untuk meningkatkan kemampuan
sejawat.
24. Mampu menjalankan fungsi advokasi untuk
mempertahankan hak klien agar dapat mengampil
keputusan untuk dirinya*).
25. Mampu menggunakan prinsip-prinsip peningkatan
kualitas berkesinambungan dalam praktek.
26. Mampu mendemonstrasikan keterampilan teknis
keperawatan sesuai standar yang berlaku atau secara
kreatif dan inofatif sehingga pelayanan yang diberikan
efektif dan efisien*).

4 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

27. Mampu melaksanakan terapi modalitas sesuai dengan
kebutuhan*).
28. Mampu mewujudkan lingkungan yang aman secara
konsisten melalui penggunaan strategi menjamin
kualitas dan manajemen resiko.
29. Mampu melaksankan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan kebijakan yang berlaku dalam bidang
kesehatan*).
30. Mampu mengkolaborasikan pelayanan kesehatan*).
31. Mampu menggunakan kemampuan interpersonal secara
efektif dalam kerja tim dan pemberian asuhan
keperawatan dengan mempertahankan hubungan
kolaboratif*).
32. Mampu mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis
dalam mengembangkan asuhan keperawatan.
33. Mampu menunjukkan kinerja mandiri, bermutu dan
terukur.
34. Mampu mengambil keputusan secara tepat dalam
konteks penyelesaian masalah di bidang keahliannya
berdasarkan hasil analisis informasi dan data.
35. Mampu memelihara dan mengembangkan jaringan kerja
dengan pembimbing, kolega,sejawat baik di dalam
maupun diluar lembaganya.
36. Mampu melakukan proses evaluasi diri terhadap
kelompok kerja yang berada di bawah
tanggungjawabnya dan mampu mengelola
pembelajaran secara mandiri

Stase Keperawatan Komunitas || 5

 KETERAMPILAN KEPERAWATAN

1. Keterampilan Keperawatan Umum:

Setelah melalui tahap profesi keperawatan komunitas,
mahasiswa mampu:
a. Menerapkan asuhan keperawatan pada populasi
sasaran kelompok dan masyarakat yang mengalami
masalah kesehatan yang bersifat aktual, resiko dan
potensial yang ditujukan untuk kemandirian masyarakat
bidang kesehatan.
b. Menerapkan adaptasi peran perawat komunitas
sebagai care provider, educator, advokat, dan case
manager dengan memperhatikan aspek legal etik.
c. Menerapkan hasil penelitian terkini yang berkaitan
dengan keperawatan komunitas (Evidence Based
Nursing).

2. Keterampilan Keperawatan Khsusus:

a. Kegiatan dalam gedung Puskesmas
 Penemuan kasus baru pada pasien rawat jalan.
 Pemberian asuhan keperawatan dengan
menggunakan berbagai terapi modalitas
keperawatan dan komplementer.
 Pendidikan kesehatan.
 Pemantauan keteraturan berobat.
 Pemberian intervensi tugas limpah.
 Rujukan.
 Dokumentasi keperawatan.

6 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

b. Kegiatan luar gedung Puskesmas:
1). Asuhan keperawatan kelompok khusus
 Identifikasi faktor risiko terjadinya masalah
kesehatan di kelompok.
 Pemberian asuhan keperawatan secara
langsung pada kelompok yang memerlukan
perawatan dengan terapi keperawatan dan
komplementer.
 Melakukan pendidikan kesehatan sesuai
kebutuhan.
 Pembentukan, bimbingan, motivasi dan
memnatu kader kesehatan sesuai jenis
kelompok.
 Pendokumentsian asuhan keperawatan.

2). Asuhan Keperawatan masyarakat daerah binaan

 Identifikasi masalah kesehatan yang terjadi di
suatu daerah dengan masalah spesifik.
 Pemberian asuhan keperawatan di suatu daerah
sesuai hasil identifikasi.
 Peningkatan partisipasi masyarakat melalui
kegiatan memotivasi masyarakat untuk
membentuk upaya kesehatan berbasis
masyarakat.
 Melakukan pendidikan kesehatan kepada
masyarakat.
 Pemberian advokasi masyarakat.
 Pembentukan kelompok swabantu.
 Pembentukan, pengembangan, dan pemantauan
kader kesehatan di masyarakat.
 Pelaksanaan dan monitoring PHBS.

Stase Keperawatan Komunitas || 7

  Peningkatan jejaring kerja melalui kemitraan.
 Pendokumentasian keperawatan.

8 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

 RANCANGAN PEMBELAJARAN STASE

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER (RPS)

Kode Mata Tanggal
Nama Mata Rumpun Bobot Semes
Kuliah Penyu-
Kuliah MK (sks) ter
(Kode MK) sunan
Kepera- 14 Febuari
watan - PL: 2 2 2020
Otorisasi Ketua/Koordinat Ketua/Koordinator Ketua PRODI
or/ Dosen Mata Kuliah
Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

(Ns. Moch (Ns. Nutrisia N.H, (Ns. Tutik R,

Aspihan., M. M.Kep) M.Kep.Sp.Kep.Mat)
Kep., Sp. Kep.
Kom)
Capaian AACPL-PRODI (Capaian Pembelajaran Lulusan Program Studi)
Pembelajar yang Dibebankan pada Mata Kuliah
an (CP) S.1 Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan mampu
menunjukkan sikap religious.
S.2 Menjunjung tinggi nilai kemanusiaan dalam
menjalankan tugas berdasarkan agama, moral, dan
etika.
S.3 Menginternalisasi nilai, norma, dan etika akademik

S.4 Berperan sebagai warga negara yang bangga dan cinta

tanah air, memiliki nasionalisme serta rasa tanggung
jawab pada negara dan bangsa.
S.5 Menghargai keanekaragaman budaya, pandangan,
agama, dan kepercayaan, serta pendapat atau temuan
orisinal orang lain.
S.6 Berkontribusi dalam peningkatan mutu kehidupan
bermasyarakat, berbangsa, bernegara, dan kemajuan
peradaban berdasarkan Pancasila
S.8 Taat hukum dan disiplin dalam kehidupan
bermasyarakat dan bernegara
S.9 Menginternalisasi semangat kemandirian, kejuangan,
dan kewirausahaan.
S.12 Mampu melaksanakan praktik keperawatan dengan
prinsip etis dan peka budaya sesuai dengan Kode Etik
Perawat Indonesia.

Stase Keperawatan Komunitas || 9

 S.13 Memiliki sikap menghormati hak privasi, nilai budaya
yang dianut dan martabat klien, menghormati hak klien
untuk memilih dan menentukan sendiri asuhan
keperawatan dan kesehatan yang diberikan, serta
bertanggung jawab atas kerahasiaan dan keamanan
informasi tertulis, verbal dan elektronik yang diperoleh
dalam kapasitas sesuai dengan lingkup tanggung
jawabnya.
P.3 Menguasai nilai-nilai kemanusiaan (humanity values).
P.4 Menguasai teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan
asuhan/ praktik keperawatan yang dilakukan secara
mandiri atau berkelompok pada bidang keilmuan
keperawatan maternitas.
P.5 Menguasai konsep dan teknik penegakkan diagnosis
asuhan keperawatan.
P.6 Menguasai konsep teoretis komunikasi terapeutik.

P.7 Menguasai konsep, prinsip, dan teknik penyuluhan

kesehatan sebagai bagian.
P.8 Menguasai prinsip dan prosedur bantuan hidup lanjut
(advance life support) dan penanganan trauma (basic
trauma cardiac life support/BTCLS) pada kondisi
kegawatdaruratan dan bencana.
P.9 Menguasai konsep dan prinsip manajemen
keperawatan secara umum dan dalam pengelolaan
asuhan keperawatan kepada klien di berbagai tatanan
pelayanan kesehatan;
P.11 Menguasai prinsip-prinsip K3, hak dan perlindungan
kerja ners, keselamatan.

P.12 Menguasai metode penelitian ilmiah.

KK.1 Mampu memberikan asuhan keperawatan yang lengkap

dan berkesinambungan yang menjamin keselamatan
klien (patient safety) sesuai standar asuhan
keperawatan dan berdasarkan perencanaan
keperawatan yang telah atau belum tersedia;
KK.4 Mampu memberikan (administering) obat oral, topical,
nasal, parenteral, dan supositoria sesuai standar
pemberian obat dan kewenangan yang didelegasikan.
KK.5 Mampu menegakkan diagnosis keperawatan dengan
kedalaman dan keluasan terbatas berdasarkan analisis
data, informasi, dan hasil kajian dari berbagai sumber
untuk menetapkan prioritas asuhan keperawatan.
KK.6 Mampu menyusun dan mengimplementasikan
perencanaan asuhan keperawatan sesuai standar
asuhan keperawatan dan kode etik perawat, yang peka
budaya, menghargai keragaman etnik, agama dan
faktor lain dari klien individu, keluarga dan masyarakat.

10 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

KK.7 Mampu melakukan tindakan asuhan keperawatan atas
perubahan kondisi klien yang tidak diharapkan secara
cepat dan tepat dan melaporkan kondisi dan tindakan
asuhan kepada penanggung jawab perawatan
KK.8 Mampu melakukan evaluasi dan revisi rencana asuhan
keperawatan secara reguler dengan/atau tanpa tim
kesehatan lain.
KK.9 Mampu melakukan komunikasi terapeutik dengan klien
dan memberikan informasi yang akurat kepada klien
dan/atau keluarga /pendamping/penasehat untuk
mendapatkan persetujuan keperawatan yang menjadi
tanggung jawabnya;
KK.10 Mampu melakukan studi kasus secara teratur dengan
cara refleksi, telaah kritis, dan evaluasi serta peer
review tentang praktik keperawatan yang
dilaksanakannya.
KK.15 Mampu merencanakan, melaksanakan dan
mengevaluasi program promosi kesehatan, melalui
kerjasama dengan sesama perawat, profesional lain
serta kelompok masyarakat untuk mengurangi angka
kesakitan, meningkatkan gaya hidup dan lingkungan
yang sehat.
KU.3 Menyusun laporan atau kertas kerja atau menghasilkan
karya desain di bidang keahliannya berdasarkan kaidah
rancangan dan prosedur baku, serta kode etik
profesinya, yang dapat diakses oleh masyarakat
akademik.
KU.6 Bertanggung jawab atas pekerjaan di bidang profesinya
sesuai dengan kode etik profesinya;
KU.9 Bekerja sama dengan profesi lain yang sebidang dalam
menyelesaikan masalah pekerjaan bidang profesinya
KU.12 Meningkatkan kapasitas pembelajaran secara mandiri.

Capaian Pembelajaran Mata Kuliah (CPMK)

CPMK 1 Melakukan pengkajian keperawatan komunitas dengan
menerapkan Community as Partner Model mencakup
manajemen asuhan dan pelayanan.

CPMK 2 Melakukan analisa data komunitas.

CPMK 3 Menentukan strategi dan bentuk intervensi keperawatan
komunitas yang tepat.

CPMK 4 Melakukan pengorganisasian masyarakat dalam bentuk

Lokakarya mini I.

CPMK 5 Melaksakan intervensi keperawatan komunitas.

CPMK 6 Menentukan dan membuat media bantu yang tepat

sebagai penopang kegiatan yang sesuai dengan bentuk
intervensi.

CPMK 7 Melakukan evaluasi pelaksanaan asuhan keperawatan.

Stase Keperawatan Komunitas || 11

 CPMK 8 Melakukan pengorganisasian masyarakat dalam bentuk
Lokakarya mini II.
CPMK 9 Menganalisis efektivitas bentuk intervensi keperawatan
komunitas dalam mengatasi masalah kesehatan
populasi atau sub populasi sasaran.
Diskripsi Keperawatan Komunitas merupakan area pelayanan keperawatan
Singkat profesional yang diberikan secara holistik dan difokuskan kepada
Mata Kuliah kelompok risiko tinggi yang bertujuan untuk meningkatkan derajat
kesehatan melalui upaya promotif, preventif, tanpa meningalkan
upaya kuratif dan rehabilitatif dengan melibatkan komunitas sebagai
mitra dalam menyelesaikan masalah.

Daftar 1. IPKKI, (2017), Panduan Asuhan Keperawatan Individu,

Referensi Keluarga, Kelompok, dan Komunitas dengan modifikasi NANDA,
ICNP, NOC, dan NIC di Puskesmas dan Masyarakat. Jakarta, UI
Press.
2. Anderson, E.T dan Mc. Farlane, J.M (2011) Community as
Partner. Philadelphia: J.B. Lippincott, Co
3. Freeman R. And Heinrich J. Community Nursing Practice.
Philadelphia : W.B Sounders. Co
4. Higgs, Z.R and Gutafson, D.D. Community as client : Assesment
and Diagnosis. Philadelphia: F.A Davis Co
5. Logan B.B and Dawkins, C.E. Family Centered sin the
Community. California: Addison – Wesley Pub
6. Stanhope, and Lancaster, J. (2009) Community Health Nursing:
Theory and Practice for Promoting Health. St. Louis: Mosby
Years Book
7. Smith, C.M and Maurer, F.A (1995). Community Health Nursing :
Theory and Practice. Philadelphia: W.B Sounders. Co.
8. Stanhope, M and Knollmueler, R (1992). Buku Saku :
Keperawatan Komunitas dan Kesehatan Rumah : Perangkat
Pengkajian, Intervensi dan Penyulahan. (ed. Indonesia). Jakarta
: EGC
9. Effendy, N (1998). Dasar-Dasar Keperawatan Kesehatan
Masyarakat. Jakarta: EGC
10. Dainur (1995). Ilmu Kesehatan Masyarakat: KIA di Puskesmas
dan Permasalahannya. Jakarta: EGC

12 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

 Hari/ Deskripsi
Kemampuan Bahan Kajian/ Bentuk dan Alokasi Waktu
Tgl tugas Penilaian PJ
akhir yang Pokok Bahasan Metode
(Pertem mahasiswa
diharapkan /Materi Pembela-
uan
(Sub-CPMK) Pembelajaran jaran TM TT BM (Pengalaman
Ke...) Bob
(m) (m) (m) Belajar) Teknik Indikator ot
1 Sub CPMK 1. Area Pengkajian Diskusi kasus, 4x50 4x60 4x60 Mencari materi Pre Ketepatan 5% Tim
Mahasiswa pada populasi BST, home secara dalam
mampu mencakup: visite & Self daring/online & post menyusun
Menyusun Inti komunitas, sub Direct Learning dan menyusun confere instrumen
instrumen sistem ringkasan dalam n ce, pengkajian
pengkajian (Lingkungan, bentuk concept problem dengan
komunitas pendidkan, politik mapping solving indikator
dan pemerinthan, resume materi valid dan
keamanan dan sebagai bahan reliabel
transportasi, diskusi
pelayanan sosial
dan kesehatan,
ekonomi,
komunikasi dan
rekreasi) serta
persepsi
masyarakat.
2 Sub-CMPK 1 a. Metode Diskusi kasus, 4x50 4x60 4x60 Mencari materi Pre Ketepatan 10% Tim
Mahasiswa pengkajian BST, home secara dalam
mampu komunitas: visite & Self daring/online & post melakukan
melakukan Direct Learning dan menyusun confere mengguna
1.Windshiled
Pengkajian ringkasan dalam n ce, kan
komunitas survey bentuk concept metode
2.Survey Ujian
mapping klinik, pengkajian
Seminar
jurnal
Stase Keperawatan Komunitas || 13
 Hari/ Kemampuan Bahan Kajian/ Bentuk dan
Tgl akhir yang Pokok Bahasan Metode Deskripsi
Alokasi Waktu Penilaian PJ
(Pertem diharapkan /Materi Pembela- tugas
uan (Sub-CPMK) Pembelajaran jaran mahasiswa
3.Observasi resume materi dan
4.Wawancara sebagai bahan instrumen
5. Studi pustaka diskusi pengkajian
6.FGD
b. Instrumen
pengkajian
komunitas
1.Angket
2.Pedoman
wawancara
3.Cek list
4.DVR
5.Camera

3 Sub-CMPK 2. a. Data kuantitatif Diskusi kasus, 4x50 4x60 4x60 Mencari materi Pre Ketepatan 10% Tim
Melakukan b. Data kualitatif BST, home secara dalam
analisa data visite & Self daring/online & post menyusun
komunitas Direct Learning dan menyusun confere diagnosa
ringkasan dalam n ce, keperawat
bentuk concept an
mapping komunitas
resume materi
sebagai bahan
diskusi
4 Sub CPMK 2. Resiko Diskusi kasus, 4x50 4x60 4x60 Mencari materi Pre Ketepatan 10% Tim
Mahasiswa Aktual BST, home secara dalam
mampu Potensial visite & Self daring/online & post menyusun
menentukan Direct Learning dan menyusun diagnosa
confere
n
ce, Ujian
14 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021
 Hari/ Kemampuan Bahan Kajian/ Bentuk dan
Tgl akhir yang Pokok Bahasan Metode Deskripsi
Alokasi Waktu Penilaian PJ
(Pertem diharapkan /Materi Pembela- tugas
uan (Sub-CPMK) Pembelajaran jaran mahasiswa
diagnosa ringkasan dalam klinik, keperawat
keperarwatan bentuk concept Seminar an dengan
komunitas mapping jurnal mengacu
resume materi pada
sebagai bahan SDKI,
diskusi NANDA,
ICNP.
5 Sub-CMPK 3 a. TU Diskusi kasus, 4x50 4x60 4x60 Mencari materi Pre Ketepatan 10% Tim
Mahasiswa b. TIK BST, home secara dalam
mampu c. Kriteria hasil visite, & Self daring/online & post menentuk
menyusun d. Strategi Direct Learning dan menyusun confere an strategi
rencana intervensi ringkasan dalam n ce, intervensi
intervensi e. Bentuk bentuk concept Ujian dan
keperawatan intervensi mapping klinik, bentuk
komunitas f. Evaluasi resume materi Seminar intervensi
(Kriteris dan sebagai bahan jurnal dengan
Standar) diskusi mengacu
g. Planning pada
SLKI,
SIKI. Dan
referensi
yang
relefan.
6 Sub CPMK 4. a. Konsep Di-skusi kasus, 4x50 4x60 4x60 Mencari materi Pre Kemampu 10% Tim
Mahasiwa pengorganissa BST, home secara an dalam
mampu sian visite, & Self daring/online & post mengorga
Melakukan masyarakat Direct Learning dan menyusun confere nisasiakn
pengorganisasi b. Lokakarya mini ringkasan dalam n ce. masyarak
an masyarakat I bentuk concept Observa at.
dalam bentuk c. Presentasi mapping si, Tersusuny
Lokakarya mini resume materi a rencana
Demons
trasi

Stase Keperawatan Komunitas || 15

 Hari/ Kemampuan Bahan Kajian/ Bentuk dan
Tgl akhir yang Pokok Bahasan Metode Deskripsi
Alokasi Waktu Penilaian PJ
(Pertem diharapkan /Materi Pembela- tugas
uan (Sub-CPMK) Pembelajaran jaran mahasiswa
I sebagai bahan kegiatan
diskusi yang
disepakati
oleh
masyarak
at.

7 Sub-CMPK 5 a. Pre planning Diskusi kasus, 4x50 4x60 4x60 Mencari materi Pre & Ketepatan 10% Tim
Mahasiswa b. Pelaksanaan BST, home secara daring/ post dalam
mampu kegitaan visite, & Self online dan conferen melakukan
melakukan Direct Learning menyusun ce, implement
c. Peran serta
implementasi ringkasan dalam observa as.
masyarakat
berdasarkan bentuk concept si, Peran
perencanaan mapping Demons serta
kegiatan yang resume materi trasi masyarak
telah disusun sebagai bahan at.
bersama diskusi
masyarakat.
8 SUB CPMK 6. Media dan alat Diskusi kasus, 4x50 4x60 4x60 Mencari materi Pre & Ketepatan 10% Tim
Mahasiswa bantu BST, & Self secara daring/ post dalam
mampu pelaksanaan Direct Learning online dan conferen mengguna
membuat kegiatan: menyusun ce, kan media
media bantu 1. Poster ringkasan dalam Observa pelaksana
untuk meopang 2. Banner bentuk concept si, an
kegiatan. 3. Flip chart mapping Demons kegiatan.
4. Lealflet resume materi trasi
sebagai bahan
5. Video diskusi
6. PPT

9 Sub-CMPK 7 a. Menyusun Diskusi kasus, 4x50 4x60 4x60 Mencari materi Pre & Ketepatan 10% Tim

16 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

 Hari/ Kemampuan Bahan Kajian/ Bentuk dan
Tgl akhir yang Pokok Bahasan Metode Deskripsi
Alokasi Waktu Penilaian PJ
(Pertem diharapkan /Materi Pembela- tugas
uan (Sub-CPMK) Pembelajaran jaran mahasiswa
Mahasiswa instrument BST, & Self secara post dalam
mampu evaluasi Direct Learning daring/online conferen menentuk
melakukan b. Melakukan dan menyusun ce, an metode
evaluasi evaluasi ringkasan dalam Demons evaluasi
keperawatan dengan bentuk concept trasi dan
komunitas metode yang mapping proses
sesuai. resume materi evaluasi
sebagai bahan
diskusi
10 Sub CPMK 8. a.Lokakarya mini Diskusi kasus, 4x50 4x60 4x60 Mencari materi Pre & Kemampu 10% Tim
Mahasiwa II BST, & Self secara post an dalam
mampu b.Presentasi hasil Direct Learning daring/online conferen mengorga
Melakukan dan menyusun ce, nisasiakn
evaluasi
pengorganisasi ringkasan dalam Observa masyarak
an masyarakat c. Rencana Tindak bentuk concept si at.
dalam bentuk Lanjut. mapping Tersusuny
Lokakarya mini resume materi a rencana
II sebagai bahan tindak
diskusi lanjut yang
disepakati
oleh
masyarak
at.

11 Sub CPMK 9. a. Efektivitas Diskusi kasus, 4x50 4x60 4x60 Mencari materi Pre & Kemampu 5% Tim
Mahasiwa ragam BST, & Self secara post an dalam
mampu intervensi Direct Learning daring/online conferen menganali
menganalisis dan menyusun ce. sis.
komunitas
bentuk ringkasan dalam Observa Pengorga
intervensi b. Teknis analisis bentuk concept si, nisasian
keperawatan dan mapping kelompok

Stase Keperawatan Komunitas || 17

 Hari/ Kemampuan Bahan Kajian/ Bentuk dan
Tgl akhir yang Pokok Bahasan Metode Deskripsi
Alokasi Waktu Penilaian PJ
(Pertem diharapkan /Materi Pembela- tugas
uan (Sub-CPMK) Pembelajaran jaran mahasiswa
komunitas. pembahasan resume materi Tepat
sebagai bahan waktu
diskusi pengumpu
lan
laporan
kegiatan.
Portofolio,
laporan
tertulis.

18 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

 LAMA PRAKTIK & JUMLAH SKS

Praktik Keperawatan komunitas dilaksanakan sesuai dengan

beban SKS sebanyak 4 SKS.

TEMPAT PRAKTIK KLINIK

Wilayah kerja Puskesmas Bangetayu, Kota Semarang.

METODE PEMBELAJARAN KLINIK

a. Metode Pengalaman
 Penugasan lapangan
 Penugasan membuat laporan tertulis

b. Pemecahan masalah
 Problem Solving
 Critical thinking

c. Metode Konferensi
 Konferensi kelompok besar dan kelompok kecil
 Peer review

d. Metode Observasi
 Observasi lahan praktik
 Metode kunjungan

Stase Keperawatan Komunitas || 19

 e. Metode Pengarahan Individu
 Demonstrasi
 Belajar mandiri

PENUGASAN

1. Menyusun instrumen pengkajian komunitas dengan

memperhatikan kaidah validitas dan reliabilitas.
2. Membuat media implmentasi yang relevan dan valid.
3. Menyusun preplanning pada setiap implementasi melalui
arahan dan konsultasi dengan pembimbing.
4. Melakukan implementasi secara kelompok dengan melibatkan
masyarakat.
5. Melakukan dokumentasi pada setiap kegiatan.
6. Menyusun laporan kegiatan dan mengumpulkan tepat waktu.
7. Melakukan dinas di Puskesmas secara bergantian sesuai.

20 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

 EVALUASI HASIL BELAJAR

Evaluasi hasil belajar dan Sanksi Akademik:

Bobot
Evaluasi Belajar Keterangan
Kualitas
Hard Skill
a. Pengkajian (instrumen, 10 %* Wajib Hadir
analisa data,
Pertemuan warga 1,p1)
b. Planning (Lokmin I/ 20 %** Wajib Hadir
Pertemuan warga 2,p2)
c. Implementasi (minimal 20 %
4 kegiatan)
d. Evaluasi (Lokmin 20 %*** Wajib Hadir
II/Pertemuan warga
3,p3)
e. Responsi dan 10 %
presentasi
Soft Skill 20 %
*: Critical and Hierarchical point

Sanksi akademik:
a) Pelanggaran terhadap kode etik mahasiswa dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan Kode Etik Mahasiswa UNISSULA
berdasarkan SK Rektor Unissula Nomor: 5125/F/SA/XII/2004.
b) Ketidakhadiran pada salah satu critical and Hierarchical
point (p1, p2 dan p3) dinyatakan GAGAL stase.
c) Kriteria kelulusan:

A = 85 – 100 C = 50-59
AB = 75 – 84 CD = 40-49
B = 65 – 74 D = 30-39
BC = 60 – 64 E = 0-29
Mahasiswa dinyatakan lulus dengan nilai B

Stase Keperawatan Komunitas || 21

 CLINICAL EDUCATOR

1. Ns. Moch. Aspihan, M.Kep, Sp.Kep.Kom

2. Iwan Ardian, S.KM, M.Kep
3. Ns. Iskim Luthfa, M.Kep
4. Ns. Nutrisia Nu’im Haiya, M.Kep
5. Dr. Setyo Priadi
6. Heny Tafifi ,SKM

DAFTAR PUSTAKA

1. IPKKI, (2017), Panduan Asuhan Keperawatan Individu,

Keluarga, Kelompok, dan Komunitas dengan modifikasi
NANDA, ICNP, NOC, dan NIC di Puskesmas dan Masyarakat.
Jakarta, UI Press.
2. Anderson, E.T dan Mc. Farlane, J.M (2011) Community as
Partner. Philadelphia: J.B. Lippincott, Co.
3. Freeman R. And Heinrich J. Community Nursing Practice.
Philadelphia: W.B Sounders. Co.
4. Higgs, Z.R and Gutafson, D.D. Community as client :
Assesment and Diagnosis. Philadelphia: F.A Davis Co.
5. Logan B.B and Dawkins, C.E. Family Centered sin the
Community. California: Addison – Wesley Pub.
6. Stanhope, and Lancaster, J. (2009) Community Health Nursing:
Theory and Practice for Promoting Health. St. Louis : Mosby
Years Book.
7. Smith, C.M and Maurer, F.A (1995). Community Health
Nursing: Theory and Practice. Philadelphia: W.B Sounders. Co

22 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

8. Stanhope, M and Knollmueler, R (1992). Buku Saku:
Keperawatan Komunitas dan Kesehatan Rumah: Perangkat
Pengkajian, Intervensi dan Penyulahan. (ed. Indonesia).
Jakarta: EGC.
9. Effendy, N (1998). Dasar – Dasar Keperawatan Kesehatan
Masyarakat. Jakarta: EGC.
10. Dainur (1995). Ilmu Kesehatan Masyarakat: KIA Di Puskesmas
dan Permasalahannya. Jakarta: EGC.

Stase Keperawatan Komunitas || 23

 LAMPIRAN-LAMPIRAN

1. Instrumen Pengkajian Komunitas

2. Sistematika asuhan keperawatan
3. Outline Penyusunan pre Planning
4. Outline Laporan kegiatan home visit
5. Lembar Penilaian Soft Skill
6. Form Penilaian Ujian Komunitas

24 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

 LAMPIRAN 1: CONTOH GAMBARAN UMUM INSTRUMEN
PENGKAJIAN KOMUNITAS

PEDOMAN WINDSHIELD SURVEY

Data : …………………..
Kelurahan : …………………..
Surveyor : …………………..
Tanggal Survey : …………………..

1. Perumahan
(Uraikan tentang: kepadatan bangunan–bangunan perumahan,
jenis–jenis bangunan, halaman–halaman rumah pada
umumnya).
2. Lingkungan Terbuka
(Uraikan banyak / luas lingkungan terbuka dan
penggunaannya, kepemilikannya).
3. Batas wilayah
(Uraikan batas-batas wilayah desa, sebutkan nama-nama
daerah sesuai batas administratifnya).
4. Transportasi
(Uraikan hasil pengamatan saudara tentang alat transportasi
yang digunakan oleh masyarakat).
5. Pusat Pelayanan
(Sebutkan pusat-pusat pelayanan yang saudara lihat misal:
sekolah, pasar, masjid, dan lain-lain).
6. Kebiasaan-kebiasaan Masyarakat
(Sebutkan siapa, dimana, kapan, masyarakat berkumpul).
7. Masyarakat yang banyak dijumpai

Stase Keperawatan Komunitas || 25

 (Siapa yang banyak saudara jumpai dijalan atau ditempat
tempat berkumpul).
8. Media Informasi
(Uraikan media informasi yang banyak digunakan masyarakat
di rumah, di jalan, di pusat pelayanan, di kantor desa, dan lain-
lain).
9. Issues
(Apa yang saudara dengar hangat di bicarakan masyarakat?)

Semarang, ……………………...
Surveyor

………………………………

26 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

 PEDOMAN PENDATAAN (WINDSHIELD SURVEY)

1. Kondisi jalan dan transportasi yang ada

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
2. Batas wilayah RT
- Utara : …………………………..
- Selatan : …………………………..
- Barat : …………………………..
- Timur : …………………………..
3. Kondisi selokan / parit
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………......................
4. Fasilitas pelayanan sosial yang ada :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………............
5. Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada (Jenis dan
penggunaannya).
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………...........
6. Kelompok penduduk yang paling banyak berkerumun pada
saat tertentu:
- Pagi : …………………………………………………
- Siang : …………………………………………………

Stase Keperawatan Komunitas || 27

 - Malam : …………………………………………………
7. Tempat penduduk berkumpul / mengadakan pertemuan:
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………............
8. Pencemaran lingkungan yang ada:
- Jenis : ………………………………………........
- Asal dari : ……………………………………………
9. Media Informasi / komunikasi warga / masyarakat yang ada:
( ) papan pengumunan
( ) mikrofon
( ) kegiatan di masyarakat

10. Kejadian tertentu di masyarakat yang ditemui saat survey :

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………...........

Semarang,………………………
Surveyor

………….

28 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

 PEDOMAN WAWANCARA
DENGAN KEPALA
KELURAHAN

1. Berapa jumlah penduduk desa:

Pria : ………………………………….
Wanita : ………………………………….
2. Bagaimana struktur penduduk desa: .........................................
3. Berapa angka kematian kasar (CDR) di desa: ……………….....
4. Berapa angka kelahiran di desa: .…………………………………
5. Berapa jumlah keluarga: …………………………………………...
6. Jenis-jenis keluarga: .....……………………………………………
7. Bagaimana status perkawinan keluarga: ...................................
8. Bagaimana tingkat perceraian: ....…………………………………
9. Apa nilai di masyarakat yang:
Dinilai merugikan ditinjau dari kacamata kesehatan
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Dinilai menguntungkan ditinjau dari kacamata kesehatan
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
10. Bagaimana kepercayaan masyarakat:
Agama : ……………………………………………………….....
Islam : ……………………………………………………….....
Kristen : ……………………………………………………….....
Kepercayaan Lain: ................................................................

11. Masalah kesehatan yang paling dirasakan masyarakat:

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Stase Keperawatan Komunitas || 29

12. Sumber dana / daya apa yang tersedia dari pihak pemerintah
setempat untuk mengatasi masalah kesehatan masyarakat?
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
13. Apa saja yang dirasakan sebagai faktor penghambat dalam
menanggulangi masalah kesehatan di masyarakat?
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
14. Bagaimana menurut Kepala Desa tentang motivasi
masyarakat terhadap kegiatan-kegiatan yang berkaitan
dengan masalah kesehatan?
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
15. Apa cara yang paling disukai masyarakat dalam mengambil
keputusan?
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
16. Metode apa yang paling disukai masyarakat dalam
menyampaikan informasi?
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
17. Siapa saja tokoh-tokoh masyarakat yang paling berpengaruh?
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Semarang, …………………
Surveyor
………………………….

30 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

 PEDOMAN WAWANCARA UNTUK KETUA PKK / LMD

1. Ada berapa Posyandu yang ada di wilayah ini?

2. Apakah Posyandu berjalan rutin? Bagaimana pelaporannya?
3. Berapa jumlah kader yang ada?
4. Apakah kader Posyandu sudah mendapat pelatihan?
5. Berapa jumlah kader yang aktif?
6. Apakah kader yang ada di Posyandu dilakukan penyegaran
oleh petugas Puskesmas? Jika ya, apakah dilakukan secara
rutin?
7. Apakah ada petugas Puskesmas yang dating ke Posyandu?
8. Apakah petugas Puskesmas selalu dating saat program
pelaksanaan Posyandu?
9. Apakah ada masalah yang dirasakan kader dalam mengelola
Posyandu?
10. Adakah peran serta instansi lain dalam program pelaksanaan
Posyandu?
11. Apakah di Posyandu ada program PMT (Pemberian makanan
tambahan)?
12. Adakah tersedia dana sehat? Bagaimana pengelolaannya?
13. Apakah program imunisasi dilaksanakan oleh / di Posyandu?
14. Kegiatan apa saja yang ada di Posyandu ?

Semarang, …………………..
Pewawancara

………………………..

Stase Keperawatan Komunitas || 31

 PEDOMAN WAWANCARA
UNTUK PENGURUS POSYANDU / KADER

1. Berapa jumlah kader:

2. Berapa yang aktif:
3. Apa motivasi untuk menjadi kader:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

4. Pernah mengikuti pelatihan:

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

5. Jika belum, memerlukan pelatihan / tidak:

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

6. Apa suka / duka menjadi kader?

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

7. Manfaat apa yang diperoleh selama menjadi kader?

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

8. Kesulitan apa yang dihadapi selama menjadi kader?

32 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

 …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

9. Apa yang diharapkan / diinginkan dari kader untuk

meningkatkan aktivitas pada kader ?
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Semarang, …………………..

Pewawancara

Stase Keperawatan Komunitas || 33

 PEDOMAN WAWANCARA
UNTUK KELOMPOK ORGANISASI MASYARAKAT
(Digunakan untuk setiap RT)

1. Organisasi masyarakat apa yang ada di masyarakat, sebutkan

jenis dan anggota yang aktif?
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
2. Apa bentuk kegiatan dari organisasi tersebut?
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Sumber dana / daya apa yang dimiliki organisasi tersebut?
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Bagaimana keterlibatan dalam penanggulangan masalah
kesehatan atau kegiatan Posyandu yang ada?
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Apa masalah yang dirasakan organisasi dalam melaksanakan
kegiatan?
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Apa yang diharapkan oleh organisasi untuk menunjang
kesehatan ?
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Semarang, …………………

Pewawancara

34 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

 CONTOH FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS

PETUNJUK PENGISIAN !
Berilah tanda (√ ) pada jawaban yang menurut bapak / ibu sesuai
Jawaban boleh lebih dari satu.

Nama Responden : 1. …………………….

2. …………………….
Nama Surveyor : ……………………….
Tanggal : ……………………….

I. BIODATA KELUARGA
Nama KK : ………………………..
RT / RW : ………………………..
Desa / Kelurahan : ………………………..
Kecamatan : ………………………..
Anggota keluarga :

Stase Keperawatan Komunitas || 35

 WAWANCARA OBSERVASI

II. LINGKUNGAN FISIK 1. Jenis lantai :

A. Perumahan ( ) tanah ( ) plester
Berapa luas rumah ? ( ) tegel / keramik ( ) papan
………….. m2 2. Dinding rumah terbuat dari :
Apakah dirumah terdapat jendela / ( ) tembok penuh
lubang angin ? ( ) papan kayu
( ) Ya ( ) Tidak ( ) gedek / bilik
Bila Ya, apakah jendela dibuka ( ) ½ tembok
setiap hari ? ( ) lain –lain.
( ) Ya 3. Luas jendela / lubang angin
( ) Kadang – kadang seluruhnya :
( ) Tidak ( ) < 10 % luas lantai
( ) > 10 % luas lantai
Vektor yang banyak disekitar 4. Cahaya matahari :
rumah dan membahayakan ( ) masuk kedalam rumah
kesehatan : ( ) tidak masuk kedalam
( ) lalat ( ) nyamuk rumah
( ) kecoa ( ) anjing 5. Kebersihan dalam rumah :
( ) burung ( ) kucing ( ) bersih ( ) tidak bersih
Bila tidak bersih, disebabkan
oleh:
( ) banyak sisa makanan
( ) sampah
( ) debu
6. Pemanfaatan halaman :
( ) tidak dimanfaatkan
( ) untuk kandang ternak
( ) untuk berkebun
( ) untuk perikanan
7. Keadaan kebersihan halaman :
( ) bersih ( ) tidak bersih
B. Sumber Air
1.Dari mana air untuk masak 1. Jarak sumber mata air dengan
dan minum : penampungan akhir kotoran :
( ) sumur pompa ( ) < 10 m ( ) > 10 m
( ) sumur gali ( ) 2. Keadaaan fisik air untuk minum :
sungai ( ) jernih ( ) berbau
( ) mata air
( ) kolam ( ) PAM

2. Dari mana air untuk mandi

dan mencuci :
( ) sumur pompa
( ) sumur gali
( ) sungai ( ) mata air
( ) kolam ( ) PAM

36 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

 C. Tempat Penampungan Air 1. .Keadaan gentong / bak mandi :
( ) berlumut ( ) tidak
berlumut
( ) ada jentik nyamuk
( ) tidak ada jentik nyamuk

2. Penampungan air munum :

( ) tertutup ( ) terbuka

D.Cara Pembuangan Sampah

Bagaimana sampah dari rumah Keadaan tempat penampungan
dibuang : sampah :
( ) dikumpulkan dan dibakar ( ) banyak lalat
( ) di sungai ( ) bau busuk
( ) ditimbun dalam tanah ( ) banyak kecoa
( ) sembarang ( ) terpelihara

E.Pembuangan Air Bersih

Dimana Bapak / Ibu / Saudara dalam Kondisi jamban keluarga :
melakukan buang air besar : ( ) terpelihara
( ) sungai ( ) tidak terpelihara
( ) selokan
( ) sembarang tempat
( ) jamban cemplung sendiri
( ) jamban angsatrine sendri
( ) jamban angsatrine umum
( ) Lain – lain

Adakah polusi udara dan buangan

air limbah yang mengganggu
kesehatan :
( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, sumbernya dari mana
( ) Pabrik ( ) lain – lain

Stase Keperawatan Komunitas || 37

B. POLITIK DAN PEMERINTAHAN
Bagaimana cara pembentukan kelompok masyarakat di desa ini:
( ) dipilih langsung oleh masyarakat
( ) ditetapkan oleh pejabat
( ) lain-lain

Bagaimana cara pemilihan ketua kelompok masyarakat di desa ini:

( ) dipilih langsung oleh masyarakat
( ) ditetapkan oleh pejabat
( ) lain – lain

Aspirasi disampaikan melalui:

( ) pertemuan rutin
( ) perintah dari atasan
( ) diberi kebebasan utk menyampaikan kpd Kades sewaktu -
waktu
( ) pengajian
( ) lain – lain

C. KOMUNIKASI
Melalui apakah Bapak / Ibu / Saudara menerima informasi tentang
kesehatan :
( ) radio ( ) televisi
( ) Koran / majalah ( ) penyuluhan di Puskesmas / Posyandu
( ) edaran dari desa ( ) papan pengumuman RW / desa

D. EKONOMI
Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah Bapak / Ibu / Saudara:
( ) Pasar ( ) KUD
( ) Perusahaan ( ) Bank
( ) Lain – lain, sebutkan: a. …………………………
b. …………………………
Industri apa yang ada di wilayah Bapak/Ibu/saudara:
( ) pakaian
( ) peralatan rumah
tangga ( ) makanan
( ) lain –lain, sebutkan: a. …………………….
b. …………………….
Berapakah penghasilan rata – rata keluarga per bulan:
( ) < Rp.250.000 ( ) Rp.250.000 – Rp.500.000
( ) > Rp.500.000 ( ) Lain – lain: …………………

Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan:

( ) Ya ( ) Tidak

Bila tidak, apa alasan:

38 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

 ( ) penghasilan tidak cukup
( ) lain-lain, sebutkan : a. ……………………
b. …………………...

E. TRANSPORTASI DAN KEAMANAN

Sarana transpotasi umum apa yang ada di wilayah Bapak / Ibu / Sdr:
( ) bis ( ) angkutan pedesaan
( ) andong ( ) lain –lain, sebutkan: ………

Bagaimana keadaan jalan di wilayah Bapak / Ibu / Sdr:

( ) Dapat dilewati mobil sepanjang musim
( ) Dapat dilewati mobil hanya pada musim
kemarau ( ) Dapat dilewati sepeda motor
( ) Dapat dilewati / ditempuh dengan jalan
kaki ( ) lain –lain, sebutkan: a.
……………………
b. …………………...
Apabila Bapak / Ibu / Sdr pergi ke Puskesmas naik apa :
( ) Jalan kaki,.................jam
( ) Naik sepeda,..............jam
( ) Naik sepeda motor.................Jam
( ) Naik mobil,.................jam
( ) lain –lain, sebutkan : a. ……………………
b. …………………...

F. PENDIDIKAN
Sarana pendidikan apa yang ada di desa tempat tinggal keluarga :
( ) TK ( ) SD
( ) SMP ( ) SMU / Sederajat
( ) lain –lain, sebutkan: a. ……………………
b. …………………...
Adakah program kesehatan yang diajarkan di sekolah tersebut :
( ) Ya ( ) Tidak

Bila Ya, program apa yang sudah berjalan :

( ) UKS ( ) UKGS
( ) Dokter kecil ( ) PMR
( ) Pemeriksaan kesehatan
( ) lain –lain, sebutkan: a. ……………………
b. …………………...

G. REKREASI
Apakah sarana rekreasi yang biasa digunakan oleh keluarga :
( ) Taman
( ) Pantai
( ) Kebun Binatang

Stase Keperawatan Komunitas || 39

 ( ) lain –lain, sebutkan : a. ……………………
b. …………………...
Berapa kali keluarga mengadakan rekreasi dalam satu bulan :
( ) Kadang – kadang ( ) 1 kali
( ) 2 kali ( ) > 3 kali

H. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

Penyakit yang didderita keluarga dalam tiga bulan terakhir: jawaban
bisa lebih dari satu.
Jenis penyakit Yang menderita – umur
1. ISPA / batuk pilek
2. Asma
3. Diare
4. TBC
5. Demam berdarah
6. Hipertensi / Budreg
7. Lain – lain

Jenis pelayanan kesehatan apa yang paling membantu keluarga

dalam mengatasi masalah kesehatan:
( ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit
( ) Dokter praktek ( ) Bidan praktek
( ) Perawat / mantri ( ) Balai pengobatan
( ) Dukun ( ) Posyandu

Bentuk pelayanan apa yang diperlukan Bapak / Ibu / Saudara untuk

mengatasi masalah kesehatan:
( ) Dana
( ) fasilitas pelayanan kesehatan yang
adekuat ( ) Pelayanan kesehatan yang
bermutu baik

Bagaimana tanggapan Bapak / Ibu / Saudara mengenai petugas

kesehatan:
( ) Baik ( ) Kurang Baik

Apakah Bapak / Ibu / Saudara merasakan perlu mendapat

pengarahan / penyuluhan / informasi kesehatan:
( ) Tidak
( ) Ya, secara individu
( ) Ya, secara kelompok

Apakah Bapak / Ibu / Saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan

Puskesmas:
( ) Ya
( ) Ya, 1 bulan
sekali ( ) Ya, jika
dipanggil

40 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

( ) Tidak pernah

Kapan waktu yang baik menurut Bapak / Ibu / sdr untuk memberikan
penyuluhan tersebut:
( ) Pagi ( ) Siang
( ) Sore ( ) Malam

Dimana tempat yang baik menurut Bapak / ibu / Sdr untuk

mendapatkan penyuluhan kesehatan:
( ) Di rumah
( ) Di pengajian
( ) Di arisan
( ) lain –lain, sebutkan : a. ……………………
b. …………………...

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS MASALAH BALITA

Jika keluarga mempunyai bayi / balita:

WAWANCARA OBSERVASI
1. Adakah kartu KMS :
Status gizi bayi dan balita ( ) Ya
Apakah bayi / balita ibu ( ) Tidak
mempunyai KMS :
( ) Ya ( ) Tidak 2. Grafik KMS …………….
3. Berat badan hasil
Jika tidak, apa alasannya : pembagian di KMS:
( ) Tidak pernah ke Posyandu, ( ) Meningkat setiap
alasan : ………………… bulan
( ) Tidak sempat ke Posyandu, ( ) Datar setiap bulan
alasan : ………………… ( ) Menurun setiap
( ) Tidak ada Posyandu bulan
( ) Tidak
Jika ya, apakah ibu dapat ( ) lain –lain, sebutkan:
menginterprestasikan grafik ………
KMS :
( ) Ya ( ) Tidak 4. Test keluarga dalam
membaca grafik KMS:
Berapa kali bayi / balita ibu makan ……………….
dalam sehari : 5. Anak ke :
( ) 1 kali 6. Usia :
( ) 2 kali 7. Pemilikan KMS :
( ) 3 kali

Jenis makanan yang dikonsumsi

Stase Keperawatan Komunitas || 41

 bayi / balita setiap hari :
( ) Makanan pokok saja
( ) Makanan pokok + protein
hewani / nabati
( ) Makanan pokok + protein +
sayur / buah
( ) Lengkap semua sumber gizi

Apakah ada pantangan makanan

untuk bayi / balita :
( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, jenisnya adalah:
( ) Telur, alasan: ………..
( ) Ikan, alasan: ………….
( ) lain–lain, sebutkan: ……..

Bagaimana pengadaan bahan

makanan bayi / balita:
( ) Membeli
( ) Memasak sendiri
( ) lain –lain, sebutkan :

Apakah bayi ibu masih diberikan

ASI:
( ) Ya ( ) Tidak

Jika tidak, alasannya :

( ) Produksi ASI kurang
( ) Estetika
( ) Ibu bekerja
( ) Ibu sakit
( ) Bayi tidak mau makan
( ) Keadaan putting mammae

Apakah bayi / balita ibu

mendapatkan vitamin A :
( ) Ya ( ) Tidak

IMUNISASI
Tanggal kunjungan terakhir: …………………
Apakah bayi / balita ibu sudah di imunisasi dasar:
( ) Ya ( ) Tidak

Bila Ya, jenis imunisasi apakah yang sudah diberikan:

( ) BCG ( ) Polio IV

42 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

 ( ) DPT I – Polio I ( ) Campak
( ) DPT II – Polio II ( ) Hepatitis
( ) DPT III – Polio III

Bila tidak alasannya:

( ) Takut ( ) Sedang sakit
( ) Tidak sempat ( ) Tdk tahu manfaat
imunisasi ( ) Lain – lain : Sebutkan :
………………………

Stase Keperawatan Komunitas || 43

 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BAYI DAN BALITA

WAWANCARA OBSERVASI
1.Menurut Ibu, tingkat tumbang 1. Jika bayi ibu berusia 0 – 3
bayi / balitanya : bulan :
( ) Normal ( ) Dapat menggerakkan
( ) Mengalami kedua tungkai dan
perlambatan ( ) Tidak lengan sama
normal mudahnya teknik
terlentang
2.Apakah ibu / keluarga ( ) Memberikan reaksi
mengetahui cara – cara dengan melihat ke
menstimulasi dan deteksi sumber cahaya
dini tumbang pada bayi / ( ) Mengoceh dan
balitanya : memberikan reaksi
( ) Ya terhadap suara
( ) Tidak
3.Jika YA, informasi tentang 2. Jika bayi ibu berusia 3 – 6
stimulasi dan deteksi dini bulan :
didapat dari mana : ( ) Mengangkat kepala
( ) Media cetak dengan tegak pada
( ) Televisi posisi tengkurap
( ) Radio ( ) Meraih benda yang
( ) Penyuluhan menarik / mainan
( ) Lain – lain, sebutkan: yang terjangkau
………… olehnya
( ) Menengok ke arah
4.Dari hasil observasi jika sumber suara
perkenbangan kemampuan ( ) Mencari benda yang
kurang dari 3 karakteristik dipindahkan
(tidak sesuai perkembangan
normal) alasannya : 3. Jika bayi berusia 6 – 9
( ) Tdk tahu ttg bulan:
perkembangan bayi / ( ) Ketika didudukkan,
balita bisa mempertahankan
( ) Tahu tetapi tdk mau posisi duduk dengan
melatih motorik / kepala tegak
psikomotor ( ) Memindahkan benda
( ) Sibuk / tdk sempat dari tangan yang satu
melatih ke tangan yang lain
( ) Lain – lain: Sebutkan: ( ) Tertawa, berteriak
……… bila melihat banda
yang menarik
5.Siapa yang paling dominan ( ) Makan biscuit tanpa
dalam mengasuh bayi / balita: dibantu
( ) Ortu 4. Jika Bayi berusia 9 – 12

44 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

( ) Kakek / nenek bulan:
( ) Tetangga ( ) Berjalan dengan
( ) Kakak berpegangan
( ) Saudara ( ) Mengambil benda kecil
( ) Lain –lain, sebutkan: sebesar biji jagung dan
………… meraupnya
( ) Mengatakan dua suku
kata yang sama :
mama, Papa, dada, dll
( ) Dapat bermain ci-luk-
ba

5. Jika bayi / balita ibu berusia

12 – 18 bulan:
( ) Berjalan sendiri
tanpa jatuh
( ) Mengambil benda
kecil sebesar biji
jagung dengan ibu jari
dan telunjuknya
(menjepit)
( ) Mengungkapkan
keinginan secara
sederhana: mimi,
mama, ee…
( ) Minum sendiri dari
gelas tanpa tumpah
6. Jika bayi / balita ibu berusia
18 – 24 bulan :
( ) Berjalan mundur
sedikitnya 5 langkah
( ) Mencoret – coret
dengan alat tulis
( ) Membuat nama dan
menunjuk satu bagian
tubuh dengan benar
( ) Meniru
pekerjaan rumah

7. Jika bayi / balita ibu berusia

2 – 3 tahun :
( ) Berdiri dengan satu
kaki tanpa
berpegangan
selama
paling sedikit dua
hitungan

Stase Keperawatan Komunitas || 45

 ( ) Meniru membuat garis
lurus
( ) Mengungkapkan
keinginan paling sedikit
dengan dua kata
( ) Menyatakan keinginan
buang air besar atau
kecil

8. Jika bayi / balita berusia 3 –

4 tahun :
( ) Berjalan jinjit paling
sedikit 5 langkah
( ) meniru
membuat
gambar lingkar
( ) Mengenal dan
menyebutkan paling
sedikit satu warna
( ) Mematuhi peraturan
sederhana dalam
permainan

9. Jika bayi / balita berusia 4 –

5 tahun :
( ) Melompat dengan satu
kaki
( ) Mengancingkan baju
( ) Melalui lubang kancing
( ) Bercerita seperti rata –
rata anak yang
sebayanya
( ) Menolong dan
mengerjakan tangan
dengan tanpa bantuan

10. Point yang didapat dari

karakteristik tentang
perkembangan
kemampuan bayi / balita :
( ) < 3 karakteristik ( tidak
sesuai dengan
perkembangan normal )
( ) > 3 karteristik ( sesuai
dengan perkembangan
normal )

46 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

ISPA
Adakah balita yang menderita batuk pilek dalam 1 tahun terakhir:
( ) Ya ( ) Tidak

Jika Ya, berapa kali ( episode serangan ) dalam 1 tahun terakhir

tersebut:
( ) < 3 kali ( ) 3 – 6 kali ( ) > 6 kali

Pernahkah menderita batuk pilek disertai tanda – tanda sebagai

berikut:
( ) Nafas cepat (>50x/mnt) ( )
Sesak nafas ( ) Bernafas menggi (
) Bernafas ngorok
( ) Diare / muntah ( ) Kejang

Apa yang bapak / ibu lakukan dirumah jika balita menderita batuk
pilek:
( ) Memberi obat ( ) Memberi penurun panas
( ) Memberi jeruk nipis dan kecap / madu
( ) Memberikan obat dari tenaga kesehatan
( ) Memberi banyak minum
( ) Jika demam diberi kompres / pakaian tipis
( ) Membersihkan ingus dengan kain bersih
( ) Memantau kondisi anak apakah semakin memburuk

Pola penanggulangan batuk pilek :

( ) Baik > 6 ( ) Cukup 3 –5 ( ) Buruk < 2

Apakah bapak / ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang ISPA :

( ) Ya ( ) Tidak

Kalau Ya, apa yang sudah bapak / ibu dapatkan :

( ) Memberikan makanan bergizi
( ) Memberikan imunisasi
( ) Menjaga kebersihan diri anak dan lingkungan
( ) Menghindarkan anak dari penderita ISPA
( ) Menciptakan sirkulasi udara yang baik dalam rumah

Pola pencegahan ISPA:

( ) Baik, > 4 upaya ( ) Cukup, 2 – 3 upaya
( ) Kurang, < 2 upaya

Dari mana Bapak / Ibu mendapatkan informasi tentang ISPA :

( ) Kader ( ) Media elektronik
( ) Media cetak ( ) Tenaga kesehatan
( ) Lain – lain : Sebutkan : …………

Stase Keperawatan Komunitas || 47

 DIARE
Apakah balita bapak / ibu memiliki factor diare berikut ini:
( ) Kurang Gizi
( ) Baru dikenalkan susu formula
( ) Anak tidak mendapatkan ASI s/d 1 tahun
( ) Menderita campak pada 4 minggu terakhir
( ) Sedang mendapatkan terapi imunosupresif

Apa yang dilakukan bapak / ibu dirumah jika anak menderita diare:
( ) memberikan minum lebih banyak dari biasanya
( ) Memberikan makanan seperti biasa
( ) Membawa ke petugas kesehatan jika kondisi semakin
memburuk atau ada tanda dehidrasi berat
( ) Lain – lain: Sebutkan: …………………..

Apakah Bapak / Ibu pernah mendapat informasi tentang cara

pencegahan diare:
( ) Ya ( ) Tidak

Jika Ya, apa yang Bapak / Ibu ketahui adalah:

( ) Meningkatkan pemberian ASI
( ) Penggunaan air bersih
( ) Membiasakan cuci tangan sebelum makan dan sesudah
BAB
( ) Membuang kotoran secara tepat di
jamban ( ) Memelihara kebersihan
jamban
( ) Imunisasi campak

48 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

MASALAH MATERNAL DAN KB

A. KESEHATAN IBU HAMIL ( Jika dalam keluarga ada ibu hamil )

1. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil :
( ) Ya ( ) Tidak
2. Jika Ya, kehamilan yang ke :
( )1 ( )2
( )3 ( )4
( )5 ( )>5
3. Lakukan pemeriksaan :
BB : kg TB : cm
TD : / mmHg
HPHT : Taksiran Partus :
Palpasi Leopold : I : ………………………………….
II : ………………………………….
III : ………………………………….
IV : ………………………………….
4. Jarak kehamilan dengan sebelumnya :
( ) > 3 tahun ( ) < 3 tahun
5. Penyakit yang menyertai kehamilan saat ini :
( ) Jantung ( ) Anemia
( ) Tekanan darah tinggi ( ) DM
6. Usia ibu saat ini :
( ) < 17 tahun ( ) 17 – 25 tahun
( ) 26 – 35 tahun ( ) > 35 tahun
7. Apakah ibu memeriksakan kehamilan (cocokkan dengan KMS
ibu hamil):
( ) Ya ( ) Tidak
8. Jika Ya, dimana :
( ) Dukun ( ) Bidan desa
( ) Dokter spesialis ( ) Puskesmas
( ) Rumah sakit ( ) Rumah Bersalin
9. Jika telah periksa, berapa kali :
( ) 1 kali ( ) 2 kali
( ) 3 kali ( ) 4 kali
10.Jika trimester III, periksa kurang dari 4 kali alasan :
( ) Tidak tahu ( ) Tidak perlu
( ) Tidak punya biaya ( ) Tidak sempat
( ) Kurang fasilitas
11.Pelayanan yang diterima selama hamil :
( ) Imunisasi TT ( ) Pendidikan kesehatan
( ) Pemeriksaan Hb ( ) Pemberian tablet Fe
12.Jika imunisasi TT, bagaimana status imunisasinya :
( ) Lengkap ( ) Belum lengkap

Stase Keperawatan Komunitas || 49

 ( ) Tidak lengkap

13.Jika imunisasi tidak lengkap, alasannya :

( ) Tidak tahu ( ) Tidak sempat
( ) Tidak terjangkau ( ) merasa cukup
( ) Pusat pelayanan jauh

14.Pernahkah ibu mendapat pendidikan kesehatan yang

berkaitan dengan kehamilan, jika Ya tentang apa:
( ) perawatan payudara ( ) Perawatan tali pusat
( ) Gizi pada ibu hamil ( ) Senam hamil
( ) ASI ( ) Persiapan persalinan

15.Jika pernah melakukan pemeriksaan Hb, berapa hasilnya:

( ) > 12 gr% ( ) 10 – 12 gr%
( ) < 10 gr% ( ) Tidak tahu

16. Pemeriksaan Hb dengan metode Sahli:

Hasil.....................Gr%

17.Jika diberi tablet Fe, berapa jumlah yang tidak diminum:

Fe I : 30 tablet
Fe II : 90 tablet
Hitung tablet Fe yang ada pada Ibu: ……………

18.Apakah ibu hamil dapat menjelaskan jumlah makanan yang

benar selama kehamilan:
( ) Ya ( ) Tidak

19.Apakah ibu hamil dapat menjelaskan komposisi makanan

kehamilan dengan benar:
( ) Ya ( ) Tidak

20. Rencana persalinan ditolong oleh :

( ) Dukun ( ) Bidan desa
( ) Dokter spesialis ( ) Puskesmas
( ) Rumah sakit ( ) Rumah Bersalin

50 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

B. KESEHATAN IBU MENYUSUI
( Jika ada ibu mempunyai anak yang berusia 0 – 2 tahun )
1. Apakah ibu menyusui anaknya :
( ) Ya ( ) Tidak
2. Jika Ya, berapa lama rencana pemberian ASInya :
( ) Sampai usia anak 1 bulan
( ) Sampai usia anak 2 bulan
( ) Sampai usia anak 4 bulan
( ) Sampai usia anak 6 bulan

3. Apakah pernah mendapatkan pendidikan kesehatan

balita dengan ibu menyusui:
( ) Ya ( ) Tidak

4. Jika Ya, pendidikan kesehatan yang telah

diterima: ( ) Makanan buteki
( ) ASI
( ) Senam nifas ( ) Makanan bayi

5. Dimana pendidikan kesehatan tersebut diperoleh:

( ) Posyandu ( ) Bidan desa
( ) Rumah Bersalin ( ) Puskesmas
( ) Rumah sakit ( ) Media komunikasi

C. KELUARGA BERENCANA
1. Apakah PUS menjadi akseptor KB :
( ) Ya ( ) Tidak
( ) Pernah tapi saat ini tidak

2. Bila Ya, alat kontrasepsi apa yang telah digunakan :

( ) Pil ( ) AKDR
( ) Suntik ( ) Susuk KB
( ) Kontap

3. Bila belum menjadi aksepktor KB, alasannya :

( ) Takut ( ) Sakit / kontra indikasi
( ) Agama ( ) Dilarang suami
( ) Tidak tahu manfaat ( ) Ingin anak (blm punya anak)

4. Pada PUS yang menggunakan alat kontrasepsi pil atau suntik,

alasan pemilihan :
( ) Mudah cara penggunannya
( ) Petugas yang memilih
( ) Tidak tahu

5. Bila PUS pernah menjadi akseptor KB dan saat ini tidak menjadi
aksepktor KB lagi, alasannya :

Stase Keperawatan Komunitas || 51

 ( ) Tidak cocok (efek samping)
( ) Lain – lain: sebutkan: ……………………

6. Darimana mendapatkan informasi tentang KB :

( ) Petugas kesehatan ( ) Media TV
( ) Radio ( ) Toma / Toga

PENGAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

MASALAH LANSIA
(Jika keluarga mempunyai anggota keluarga lansia)

1. Adakah anggota keluarga yang berumur lansia:

( ) Ya ( ) Tidak

2. Jika Ya, berapa umurnya:

( ) 55 – 59 tahun
( ) 60 – 69 tahun
( ) > 70 tahun

3. Apakah lansia saat ini mempunyai keluhan penyakit:

( ) Ya ( ) Tidak

4. Jika Ya, apa jenis penyakitnya:

( ) Hipertensi ( ) TBC
( ) DM ( ) Liver
( ) Rheumatik/artritis ( ) Jantung
( ) Asma ( ) Penyakit kulit
( ) Osteoporosis ( ) Lain-lain: Sebutkan: ….

5. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan

lansia :
( ) Berobat ke Dukun / sinshe
( ) Berobat ke praktek tenaga kesehatan
( ) Berobat ke sarana kesehatan
( ) Diobati sendiri, sebutkan: ……………….
6. Observasi factor lingkungan yang beresiko terjadi
kecelakaan fisik:
( ) Lantai licin / jalan
( ) Tangga rapuh / tanpa pengaman
( ) Terdapat selokan terbuka / jurang
( ) Lain – lain: Sebutkan: ………….

7. Upaya keluarga dalam menjaga pemenuhan kebutuhan

makanan seimbang bagi lansia:
( ) Menghidangkan makanan dengan porsi kecil dan hangat

52 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

 ( ) Memberikan makanan yang mudah
dicerna ( ) Menghidangkan makanan yang
bervariasi
( ) Memotivasi lansia untuk makan sayuran dalam porsi kecil
yang besar
( ) Memberikan makanan sesuai dengan selera
( ) Mengurangi makanan yang berupa gula murni, garam
dan lemak jenuh
8. Pola makan lansia:
( ) Baik: > 5 upaya
( ) Cukup: 3 – 5 upaya
( ) Kurang: < 3 upaya

9. Apakah lansia terbiasa melakukan aktifitas olahraga :

( ) Ya ( ) Tidak

10. Jika Ya, jenis olahraga apa yang dilakukan lansia :

( ) Berkebun/pekerjaan rumah
( ) Jalan - jalan
( ) Joging
( ) Bersepeda
( ) Lain – lain: sebutkan: …………………

11. Bentuk bantuan apa yang dibutuhkan lansia di masyarakat :

( ) Dana sehat
( ) Pelayanan kesehatan
( ) Kelompok lansia
( ) Panti jompo
( ) Penyuluhan kesehatan / kerohanian
( ) Lain – lain: sebutkan: …………………

Stase Keperawatan Komunitas || 53

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
MASALAH PENYAKIT KRONIS

TUBERKULOSIS (TBC)
1. Apakah dalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit
dengan keluhan batuk lebih dari 3 minggu tidak sembuh–
sembuh:
( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila Ya, apakah sudah berobat ke pelayanan kesehatan :
( ) Ya ( ) Tidak

Bila Belum/tidak berobat, alasannya:

( ) Tidak ada biaya ( ) Pelayanan kesehatan jauh
( ) Mengobati sendiri ( ) Menganggap penyakit biasa

3. Apakah dalam keluarga ada yang pernah menderita batuk

selama 3 minggu tidak sembuh–sembuh:
( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, apakah sudah pernah mendapatkan pengobatan
(obat anti TBC) :
( ) Ya ( ) Tidak
Bila pernah mendapatkan pengobatan dan saat ini tidak
menggunakan obat lagi alasannya:
( ) Tidak ada biaya ( ) Pelayanan kesehatan
jauh ( ) Malas ( ) Lain-lain:
sebutkan: ……..

4. Apa yang keluarga lakukan untuk merawat anggota keluarga

yang saat ini sakit batuk 3 minggu lebih tidak sembuh –
sembuh :
( ) Menjalankan pengobatan hingga tuntas
( ) Memberikan nutrisi yang bergizi
( ) Istirahat yang cukup
( ) Lain – lain : sebutkan : …………….

5. Pengetahuan tentang penyakit TBC :

( ) Baik: Bila > 2 upaya
( ) Cukup: Bila 2 upaya
( ) Kurang: Bila < 2 upaya

6. Apa yang keluarga ketahui tentang upaya pencegahan

penularan TBC:
Baik: Bila > 2 upaya
( ) Menutup mulut pada saat batuk atau bersin
( ) Menyediakan tempat khusus dan tertutup untuk dahak
( ) Immunisasi pada bayi
( ) Memberikan nutrisi yang bergizi

54 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

 ( ) Menyediakan alat makan yang terpisah untuk penderita
TBC
( ) Menjemur tempat tidur secara teratur
( ) Menggunakan desinfektan saat mengepel lantai

7. Pengetahuan tentang upaya pencegahan TBC :

( ) Baik: Bila > 5 upaya
( ) Cukup: Bila 3 - 5 upaya
( ) Kurang: Bila < 3 upaya

Stase Keperawatan Komunitas || 55

 Lampiran 2. FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
KOMUNITAS
A. ANALISA DATA

No Data Fokus Diagnosa Komunitas

1 - Kuesioner/angket Rujuk Buku:
- Wawancara a. PPNI, 2017, Standar
- Observasi Diagnosis Keperawatan
- Studi Literatur Indonesia.
- Dll b. IPKKI, 2017, Panduan
Asuhan Keperawatan
Individu, Keluarga,
Kelompok dan Komunitas
dengan modifikasi
NANDA, ICNP, NOC, dan
NIC di Puskesmas dan
Masyarakat, jakarta, UI
Press.

FORMAT RENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Diag- Strategi Bentuk EVALUASI Plan-

NO TUM TUK KRITERIA STANDAR ning
nosa Intervensi Intervensi

PLAN OF ACTION

Tujuan Sum PJ
Masa-
NO Kegiatan Kegiatan Sasaran Tempat Waktu ber
lah
Dana

56 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

 FORMAT PRIORITAS MASALAH
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Masalah
No A B C D E F G H I J K Total prioritas
kesehatan
1 ..........

2 ............

3 ............

KETERANGAN:
A. Resiko Terjadi
B. Resiko Parah
C. Potensial Untuk Pendidikan Kesehatan
D. Minat Masyarakat
E. Mungkin Diatasi
F. Sesuai Dengan Program Pemerintah
G. Tempat
H. Waktu
I. Dana
J. Fasilitas Kesehatan
K. Sumber Daya

(Rujuk Stanhope dan Lancaster (2009)

KETERANGAN PEMBOBOTAN
1. Sangat Rendah
2. Rendah
3. Cukup
4. Tinggi
5. Sangat Tinggi

Stase Keperawatan Komunitas || 57

 FORMAT EVALUASI
HASIL KEGIATAN PBL
KEPERAWATAN KOMUNITAS

Hasil
Waktu & Faktor
No. Kegiatan Respon
Tempat Pendukung Penghambat
Masyarakat
1.

2.

FORMAT TINDAK LANJUT

HASIL KEGIATAN PBL
KEPERAWATAN KOMUNITAS

Masalah
No. Kesehatan Tujuan Kegiatan Sasaran Waktu Pj Dana

58 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

Lampiran 3. OUTLINE PENYUSUNAN PRE PLANNING
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KOMUNITAS
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Metode Pelaksanaan
D. Sasaran dan Target
E. Strategi Pelaksanaan
F. Media dan Alat
G. Setting Tempat
H. Pengorganisasian dan Uraian tugas
I. Susunan Acara
J. Kriteria Evaluasi
K. Materi (Terlampir)

Stase Keperawatan Komunitas || 59

 Lampiran 4. OUTLINE LAPORAN AKHIR
STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS

 Halaman judul
 Halaman pengesahan
 Kata Pengantar
 Daftar Isi
 Daftar Diagram
 Abstrak
 BAB I PENDAHULUAN
 BAB II TINJAUAN TEORI
 BAB III ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS DI ………..
 BAB IV PEMBAHASAN
 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
 DAFTAR PUSTAKA
 LAMPIRAN
- Kontrak belajar
- Peta wilayah
- Pre planning dan laporan tiap kegiatan
- Leaflet

60 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

 FORMAT DARI LAPORAN
PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. Halaman Judul :
1. Topik utama praktek keperawatan komunitas yang ditemukan
dan intervensi
2. Nama mahasiswa
3. Nama mata ajaran
4. Nama pembimbing atau pengajar
5. Nama PROGRAM STUDI NERS FIK UNISSULA dan TAHUN

B. Abstrak :
1. Ringkasan singkat ( + 100 kata ) yang menguraikan target dan
resipien komunitas
2. Teori perubahan komunitas yang digunakan
3. Strategi pengkajian dan instrument yang dipakai
4. Diagnosis keperawatan komunitas
5. Proses perencanaan dan implementasi
6. Evaluasi dan analisa hasil perubahan

C. Isi dari makalah:

Diketik 1,5 spasi dengan huruf Times New Roman, terdiri dari semua
hal yang tercantum pada daftar isi.

D. Format
Rujukan pada ide atau fakta-fakta yang di ambil dari literature atau
melalui wawancara harus disertakan nama dan waktu serta harus
ditulis dalam daftar rujukan.

Stase Keperawatan Komunitas || 61

ISI LAPORAN PRAKTEK

A. PENDAHULUAN
1. Latar belakang :
Yang melatar belakangi pelaksanaan praktek keperawatan
komunitas dan alasan fokus masalah yang diangkat.
2. Tujuan penulisan laporan

B. TINJAUAN TEORI
1. Konsep keperawatan komunitas menurut CAP (Community As
Partner)
a. Uraikan tentang karakteristik komunitas yang dipilih sebagai
focus dari tindakan perubahan yang dilakukan
b. Mengembangkan konsep komunitas berdasarkan teori
komunitas dan menguraikan bagaimana konsep ini
berhubungan dengan komuniti yang dipilih
c. Mengidentifikasi karakteristik komunitas yang lebih luas
d. Teori yang mendasari masalah kesehatan utama yang
diprioritaskan di komunitas
2. Asuhan keperawatan komunitas

C. PELAKSANAAN ASUHAN
(Integrasikan antara Asuhan Manajemen pelayanan dan Asuhan
Keperawatan Komunitas)
Mulai dari tahap persiapan, pelaksanaan dan evaluasi. Adapun
proses asuhan melalui tahapan:
1. Kajian kesehatan komunitas
a. Apakah karakteristik yang diketahui dan yang umum tentang
kebutuhan / masalah kesehatan komunitas yang luas? Baca
buku-buku rujukan, kumpulan data sekunder dan wawancara
dengan orang penting di komuniti yang dipilih merupakan

62 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

 metoda yang dapat membantu dalam menentukan
kebutuhan / masalah yang mungkin mempunyai resiko tinggi
pada komunitas.
b. Apa tipe data yang dikumpulkan dalam mengkaji kesehatan
komunitas yang dipilih? Identifikasi indicator kesehatan dan
tingkat fungsi yang khusus yang dapat dipakai dalam
mengkaji kesehatan komunitas. Kemudian lakukan
pengkajian komunitas.
c. Apakah pengkajian kesehatan komunitas yang Saudara
dapatkan, sesuai dengan indicator yang sudah ditetapkan.

2. Mengembangkan dan merumuskan diagnosa keperawatan

b. Rumuskan diagnosa kesehatan komunitas berdasarkan
diagnosa komunitas (Problem, Karakteristik komunitas,
Etiologi, Manisfestasi)
c. Identifikasi kriteria yang Saudara pakai dalam
memprioritaskan diagnosa kesehatan komunitas untuk
intervensi keperawatan komunitas, susun urutannya sesuai
dengan prioritas. Kriteria urutan termasuk: kemungkinan
dilksanakan, hubungan dengan biaya, sumber-sumber, minat
dari komunitas, tingkat ancaman bahaya pada kesehatan,
resiko atau kemungkinan beresiko apa yang dapat dikurangi.
d. Identifikasi 1 diagnosa komunitas yang menjadi focus
masalah utama komunitas.

3. Perencanaan dan proses implementasi

4. Identifikasi “recipient community” (komuniti yang menerima) dan
“target komuniti” (komuniti yang menjadi target) dari intervensi,
berikan alasan / rasional.
a. Tuliskan tujuan umum (Goal) dan tujuan khusus (Objective)

Stase Keperawatan Komunitas || 63

 b. Uraikan metoda-metoda yang diajukan dalam mengukur
tujuan umum dan khusus.
c. Uraikan pedekatan teoritis untuk berubah yang dipakai
bersama target komunitas, misalnya Social planning, Social
action, Locality development. Berikan alasan dalam
pemilihan atau kombinasi dari beberapa pilihan.

5. Evaluasi
a. Evaluasi hasil kelompok kerja kesehatan komunitas dengan
mengukur pencapaian tujuan sesuai criteria.
b. Bagaimana criteria evaluasi ini dapat mengevaluasi dampak
program lebih efektif.
c. Apakah hasil lain yang diobservasi yang secara langsung
berhubungan dengan intervensi?
d. Bagaimana kelompok akan merumuskan kembali urutan
prioritas dari diagnosa komuniti.
e. Rekomendasi apa yang kelompok sarankan untuk
berkelanjutan dari program ini.

D. PEMBAHASAN
Pembahasan didasarkan pada hasil evaluasi pencapaian tujuan
keperawatan yang telah ditetapkan sebelumnya. Berikan justifikasi
pada setiap implementasi yang telah dilakukan dan bandingkan hasil
implementasi dengan hasil implementasi sebelumnya, hasil riset,
kebijakan pemerintah. Uraikan pendukung dan hambatan
implementasi berdasarkan hasil evaluasi.

E. IMPLIKASI
Uraikan dampak jangka panjang terhadap implementasi yang telah
dilakukan. Implikasi ditujukan kepada masyarakat dan perawat
komunitas.

64 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

F. KESIMPULAN DAN SARAN
Susunlah statement yang mencerminkan simpulan terhadap tujuan
penulisan tugas akhir.

G. DAFTAR PUSTAKA

Stase Keperawatan Komunitas || 65

FORMAT COVER LUAR LAPORAN KELOMPOK

LAPORAN HASIL PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN

KOMUNITAS
DI RW………..KELURAHAN……..KECAMATAN…….

......... - .......... 2020

KELOMPOK I....

LOGO

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FIK UNISSULA
2020

66 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

FORMAT COVER DALAM LAPORAN KELOMPOK

LAPORAN HASIL
PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN KOMUNITAS:
DI RW…..KELURAHAN……….. KECAMATAN…….

01 JUNI – 11 JULI 2020

KELOMPOK I

LOGO

KELOMPOK I: (NAMA MAHASISWA dan NPM)

AAA……………..
BBB………………
CCC……………….
DDD………………
EEE……………….
FFF……………….
GGG………………
HHH………………
III………………….
JJJ…………………

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FIK UNISSULA
2020

Stase Keperawatan Komunitas || 67

 Lampiran 5. LEMBAR PENILAIAN SOFT SKILL
LEMBAR PENILAIAN SOFT SKILL
MAHASISWA PROFESI NERS
STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

NAMA : ...........................................................
NIM : ...........................................................

SKALA PENILAIAN
ITEM PENILAIAN Tidak Jarang Kadang-
NO Selalu
SOFT SKILL Pernah kadang
1 2 3 4
1 Hadir tepat waktu
Santun dalam
2 berkomunikasi
Menunjukkan tata
3 krama dalam
bertindak
Mentaati aturan
4 praktik stase
komunitas
Menunjukkan
kemandirian
5 dalam
melaksankan
tugas
Gigih dalam
melaksanakan
6 tugas yang
diberikan oleh
Pembimbing
Melakukan
7 koordinasi dengan
anggota kelompok
Menunjukkan
8
kejujuran
Tidak
9 mendominasi
dalam kelompok
Mampu bertanya
10 dan merespon

68 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

 secara efektif
Berkontribusi
11
dalam kelompok
Peduli dengan
12 kebutuhan
anggota kelompok

NILAI
TOTAL SKOR ........... / 0,48 = ...........................

Semarang,................................2020

Pembimbing

( .......................................................)
NIP/NIDN: ........................................

Stase Keperawatan Komunitas || 69

 Lampiran 6. FORM PENILAIAN UJIAN KOMUNITAS

FORM PENILAIAN UJIAN KOMUNITAS

Kegiatan : ...........................................
Kelompok : ...........................................
RW : ...........................................
Kelurahan : ...........................................

No. Komponen Bobot Nilai Komentar

1. Persiapan kegiatan: alat, 10
materi, lingkungan
2. Pelibatan masyarakat 20
dalam pelaksanaan
kegiatan
3. Penggunaan teknik 20
komunikasi
4. Penggunaan media 30
5. Proses evaluasi kegiatan 10
6. Perencanaan tindak lanjut 10
TOTAL 100

..................., ...................................

Tanda Tangan Ketua Kelompok Tanda Tangan Supervisor

(..............................................) (..............................................)

70 || Buku Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners FIK UNISSULA 2020/2021

DI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUN