BAB IV

ANALISA KASUS

Pada kasus ini, didapatkan pasien Ny.R, perempuan, berusia 48 tahun.

Menurut teori psoriasis vulgaris terjadi pada sedikit lebih banyak pada perempuan
dibandingkan laki-laki3. Penyakit ini terjadi pada segala usia, tersering pada usia
15-30 tahun. Puncak usia kedua adalah 57-60 tahun. Bila terjadi pada usia dini
(15-25 tahun), terkait HLA (Human Lekocyte Antigen) I antigen (terutama HLA-
CW6), serta ada riwayat keluarga, lesi kulit akan lebih luas dan resisten.2

Pasien mengeluhkan adanya kulit yang kemerahan disertai sisik putih pada
punggung, perut,siku kanan, lengan bawah kiri dan kanan, paha kiri dan tungkai
kanan sejak 2 minggu yang lalu serta terdapat bercak yang kemerahan yang
disertai sisik putih pada kedua tungkai sejak ±1 bulan yang lalu. Keluhan disertai
gatal dan nyeri . Gambaran klasik berupa plak eritematosa diliputi skuama putih
keperakan, skuama lamelar dan mudah dilepas akibat garukan disertai titik-titik
pendarahan bila skuama dilepas, menutupi sebagian besar area tubuh, umumnya
simetris1. Hampir 70% pasien mengeluh gatal, rasa terbakar dan nyeri, terutama
bila kulit kepala terserang1.

Pasien mengatakan bahwa keluhan sudah sering berulang setiap bulannya.

Keluhan sudah pernah dirasakan sejak 10 tahun yang lalu. Menurut teori psoriasis
adalah penyakit peradangan kulit kronik berupa papul dan plak yang kronis,
berulang, bersisik7.

Pasien mengatakan bahwa keluhan bertambah luas jika pasien menggaruknya,

dan keluhan muncul pada saat mengalami stres. Menurut teori stress merupakan
faktor yang menjadi pencetus yang mungkin diperentarai mekanisme
neuroimunologis, pada orang dewasa berpengaruh 40% dan lebih tinggi pada
anak-anak. Trauma fisikal adalah faktor mayor memunculkan lesi; menggosok,
menggaruk dan termal menstimulasi proliferasi psoriasis1.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan berat badan pasien ditemukan pada regio
cruris dextra et sinistra terdapat patch eritema multipel,irreguler, ukuran 0,3 cm-

29
4cm.x 0,3 cm-2 cm, diskret dan sebagian konfluens serta diatasnya ditutupi
skuama kasar yang sudah menipis berwarna putih dan terdapat eksoriasi. Pada
regio truncus posterior,abdomen,cubiti dextra, antebrachii dextra dan sinistra,
fermoral sinistra, dan cruris dextra, terdapat plak eritem multipel, irreguler,
ukuran 0,2 cm - 2,5 cm x 0,4 cm -1 cm x 0,1-0,2 cm, diskret , serta sebagian
ditutupi skuama kasar yang sudah menipis berwarna putih.Menurut teori
predileksi pada psoriasis vulgaris ditemukan di skalp, siku, lutut, punggung,
lumbal dan retroaurikular, biasanya bilateral, seringkali simetris (pada area
predileksi), dan sering pada daerah terbuka1. Gambaran klasik berupa papul
eritematosa dengan skuama putih keperakan, lamelar, dan mudah dilepas akibat
garukan, papul kemudian menjadi plak eritematosa yang bergabung membentuk
pola polisklik atau serpiginosa7.Berukuran dari seujung jarum sampai dengan
plakat menutupi sebagian besar area tubuh, umumnya simetris1.

Kemudiann, untuk menunjang diagnosis psoriasis, dapat dilakukan beberapa

pemeriksaan penunjang, seperti fenomena Auspitz, tetesan lilin, dan fenomena
Koebner, tetapi pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan. Fenomena Koebner
tidak dilakukan karena membutuhkan waktu 3 minggu untuk munculnya lesi
serupa dengan lesi asal pada tempat goresan/garukan1. Pemeriksaan KOH 20%
tidak dilakukan, karena dari anamnesis dan pemeriksaan fisik kurang menunjang
ke arah tinea korporis, sehingga untuk memastikannya, pada anjuran pemeriksaan
untuk dilakukan pemeriksaan kerokan kulit dengan larutan KOH 20% untuk
melihat adanya hifa, sebagai dua garis sejajar, terbagi oleh sekat dan bercabang 8.
Pemeriksaan penunjang lainnya dapat berupa histopatologi untuk kasus yang tidak
jelas. Menurut teori biopsi kulit dapat mengkonfirmasi psoriasis, biasanya untuk
kasus atipikal atau menyingkirkan keadaan lain pada kasus yang tidak pasti2.
Gambaran histopatologi didapatkan pada psoriasis plakat yang matur dijumpai
tanda spesifik berupa penebalan dengan elongasi seragam dan penipisan epidermis
di atas papila dermis1.Jika dibandingkan antara teori dengan anamnesis dan
pemeriksaan fisik pada pasien maka diagnosis kerja yang tepat pada pasien ini
adalah psoriasis vulgaris.

Berdasarkan uraian diatas, pada tabel 4.1 akan dibahas perbandingan antara
kasus dan teori.

30
 Pemeriksaan Fisik
Teori Kasus
Predileksi Skalp, siku, lutut, punggung, lumbal dan Regio cruris dextra et sinistra, regio
Anamnesis
retroaurikular, biasanya bilateral, seringkali truncus posterior,abdomen,cubiti dextra,
Epidemiologi 1. Perempuan > laki-laki Ny. R berjenis kelamin perempuan, dan
simetris (pada area predileksi), dan sering antebrachii dextra dan sinistra, fermoral
1 usia 28 tahun.
pada
2. daerah terbuka
Tersering pada. usia 15-30 tahun. sinistra.

Efloresensi
Faktor Papul
1. eritematosa
Menggosok, dengan skuama
menggaruk putih
dan termal 1.
1. Pada regio
Keluhan cruris
terasa dextra
gatal, et sinistra
sehingga pasien
Predisposisi keperakan, lamelar, proliferasi
menstimulasi dan mudah dilepas
psoriasis. terdapat
menggaruknya, patch
sehingga eritema
timbul sisik
akibat garukan, papul kemudian menjadi multipel,irreguler,
berwarna putih ukuran 0,3 cm-
2. Stress
plak eritematosa yang bergabung 4cm.x 0,3 cm-2 cm, diskret dan
2. Pasien merasakan keluhan jika
membentuk
3. Obat-obatan pola : beta-bloker,
polisklik ACEI,
atau sebagian konfluens serta diatasnya
7 sedang mengalami stres atau
serpiginosa .Berukuran litium,
antimalaria, dari seujung jarum
nonsteroid ditutupi skuama kasar yang sudah
tertekan.
sampai antiinflamasi,
dengan plakat gembfibrosil
menutupi sebagiandan menipis berwarna putih serta
1
besar area tubuh, umumnya
beberapa antibiotik simetris . eksoriasi

4. Kegemukan, obesitas, diabetes

melitus maupun sindroma 2. Pada regio truncus
metabolik dapat memperparah posterior,abdomen,cubiti dextra,
1
kondisi psoriasis antebrachii dextra dan sinistra,
Gejala Klinis 1. Plak eritematosa diliputi skuama 1. Kulit yangsinistra,
fermoral kemerahan disertaidextra,
dan cruris sisik
putih keperakan, skuama lamelar putih
terdapatpadaplakpunggung,
eritem perut,siku
multipel,
dan mudah dilepas akibat garukan kanan, lengan
irreguler, bawah
ukuran 0,2 kiri
cm -dan
2,5kanan,
cm x
menutupi sebagian besar area paha kiri-1 dan
0,4 cm cm tungkai
x 0,1-0,2kanan sejak 2,
cm, diskret
1
tubuh, umumnya simetris . minggu yang lalu.
serta sebagian ditutupi skuama kasar
yang sudah menipis berwarna putih.
2. Hampir 70% pasien mengeluh 2. Bercak yang kemerahan yang disertai
gatal, rasa terbakar dan nyeri1. Penunjang
Pemeriksaan sisik putih pada kedua tungkai sejak
1. Pemeriksaan fenomena Auspitz, tetesan Tidak
±1dilakukan pemeriksaan
bulan yang lalu. penunjang.
lilin, dan fenomena Koebner
3. Disertai nyeri dan gatal
2. Pemeriksaan KOH 20%
3. Histopatologis

Psoriasis vulgaris memiliki diagnosis banding, yaitu dermatitis numularis

dan tinea korporis. Pada anamnesis pasien mengatakan tidak didahului oleh

31
 demam, sakit gigi, batuk ataupun sakit tenggorokan sebelumnya, pasien
mengaku tidak pernah memiliki riwayat asma, ataupun bersin pada pagi hari,
pasien tidak memiliki alergi makanan dan alergi obat. Menurut teori pada
dermatitis numularis terdapat beberapa faktor predisposisi, antara lain
sebagian besar pasien dermatitis numularis memiliki riwayat atopi, sebuah
studi menemukan fokus infeksi internal meliputi infeksi gigi, infeksi saluran
nafas atas, dan saluran nafas bawah pada 68% pasien dermatitis numularis.
Dari hasil pemeriksaan fisik, tidak ditemukannya lesi akut berupa plak
eritematosa berbentuk koin berbatas tegas yang terbentuk dari papul dan
papulovesikel yang berbentuk konfluens, yang merupakan gambaran klinis
dari dermatitis numularis. Distribusi lesi yang klasik adalah pada aspek
ekstensor ekstremitas. Pada perempuan, ekstremitas atas termasuk punggung
tangan lebih sering terkena. Selain itu kelainan dapat pula ditemukan di
badan4.
Pada anamnesis juga pasien menyangkal adanya kontak dengan orang
lain yang memiliki keluhan serupa, pasien mengaku tidak memiliki hewan
peliharaan, tidak berkeringat berlebihan dan tidak menggunakan pakaian
lembab dan ketat. Apabila baju pasien basah atau lembab, pasien langsung
mengganti pakaiannya, pasien juga tidak menggunakan pakaian atau handuk
bersamaan dengan orang lain. Hal tersebut merupakan faktor predisposisi
terjadinya tinea korporis, dimana menurut teori dapat diakibatkan kontak
langsung atau tidak langsung dari orang lain yang terkena, kontak dengan
binatang yang memiliki lesi aktif (T.verrucosum, M.canis), dan terjadi pada
pada iklim yang panas dan lembab 7. Pada pemeriksaan fisik, tidak terlihat
efloresensi pada tinea korporis, yaitu lesi bulat atau lonjong, berbatas tegas
terdiri atas eritema, skuama, kadang dengan vesikel dan papul di tepi. Daerah
tengahnya biasanya lebih tenang (central healing)8. Predileksi pada tinea
corporis adalah dermatofitosis pada kulit tidak berambut8.
Berdasarkan uraian di atas, pada tabel 4.2 akan di bahas perbandingan
antara kasus dan diagnosis banding.
Tabel 4.2 Perbandingan antara kasus dan diagnosis banding.
Kasus Psoriasis Vulgaris Dermatitis Tinea Korporis

32
 Numularis
Epidemiologi Ny. R berjenis kelamin Perempuan > laki-laki Lebih sering terjadi Terjadi pada lak
perempuan, dan usia 28 pada pria. Usia puncak dan peremp
Tersering pada usia 15-30
tahun. awitan pada kedua jenis mengenai se
tahun.
kelamin antara 55 dan umur tapi lebih s
65 tahun. pada remaja.
Faktor 1. Keluhan terasa gatal, 1. Menggosok, 1. Sebagian besar 1. Kontak lang
Predisposisi sehingga pasien menggaruk dan pasien dermatitis atau
menggaruknya, termal menstimulasi numularis langsung
sehingga timbul proliferasi psoriasis. memiliki riwayat orang lain
sisik berwarna putih atopi. terkena.
2. Stress merupakan
2. Pasien merasakan faktor yang menjadi 2. Fokus infeksi 2. Kontak de
keluhan jika sedang pencetus pada orang internal meliputi dari bina
mengalami stres atau dewasa berpengaruh infeksi gigi, yang mem
tertekan. 40% infeksi saluran lesi
nafas atas, dan (T.verrucosu
3. Obat-obatan : beta-
saluran nafas M.canis)
bloker, ACEI,
bawah pada 68%
antimalaria, litium, 3. Lebih s
pasien dermatitis
nonsteroid pada iklim
numularis
antiinflamasi, panas
gembfibrosil dan 3. Lesi dapat muncul lembab.
beberapa antibiotik setelah trauma.

4. Kegemukan, obesitas, 4. Stres emosional

diabetes melitus
5. Minuman
maupun sindroma
mengandung
metabolik dapat
alkohol dapat pula
memperparah kondisi
memicu
psoriasis1
kekambuhan
5. Konsumsi alkohol
diduga juga
mencetuskan
terjadinya psoriasis

Gambaran 1. Kulit yang 1. Plak eritematosa 1. plak eritematosa 1. lesi bulat

Klinis kemerahan disertai diliputi skuama putih berbentuk koin lonjong, ber
sisik putih pada keperakan, skuama berbatas tegas tegas terdiri
punggung, perut,siku lamelar dan mudah yang terbentuk eritema, sku
kanan, lengan bawah dilepas akibat dari papul dan kadang de

33
 kiri dan kanan, paha garukan menutupi papulovesikel vesikel
kiri dan tungkai sebagian besar area yang berbentuk papul di
kanan sejak 2 tubuh, umumnya konfluens, yang Daerah
1
minggu yang lalu. simetris . merupakan tengahnya
gambaran klinis biasanya
2. Bercak yang 2. Hampir 70% pasien
dari dermatitis tenang (ce
kemerahan yang mengeluh gatal, rasa
numularis. healing)8.
disertai sisik putih terbakar dan nyeri1.
2. Mengeluh sangat 2. Penderita m
pada kedua tungkai
gatal gatal
sejak ±1 bulan yang
lalu.

3. Disertai nyeri dan

gatal

Predileksi Regio cruris dextra et Skalp, siku, lutut, Distribusi lesi yang Predi
sinistra, regio truncus punggung, lumbal dan klasik adalah pada pada
posterior,abdomen,cubiti retroaurikular, biasanya aspek ekstensor corporis ad
dextra, antebrachii dextra bilateral, seringkali ekstremitas. Pada dermatofitos
dan sinistra, fermoral simetris (pada area perempuan, ekstremitas pada kulit
sinistra. predileksi), dan sering atas termasuk punggung berambut8.
pada daerah terbuka1. tangan lebih sering
terkena. Dapat pula
ditemukan di badan

Tata laksana non medikamentosa yaitu menjelaskan bahwa psoriasis

adalah penyakit kronik residif (berulang dan pengobatan yang diberikan hanya
bersifat menekan keluhan kulit bukan menyembuhkan. Kontrol secara teratur
dan patuh terhadap pengobatan. Memotong kuku, untuk menghindari gosokan
atau garukan. Sebisa mungkin menghindari faktor pencetus berupa stres. Hal ini
sesuai dengan teori bahwa faktor pencetus dari terjadinya psoriasis yaitu trauma
fisikal yang merupakan faktor mayor memunculkan lesi; menggosok,
menggaruk sehingga menstimulasi proliferasi psoriasis. Stress merupakan
faktor yang menjadi pencetus, pada orang dewasa berpengaruh 40%1

Tata laksana medikamentosa menggunakan skor PASI (Psoriasis Area

and Severity Index), dimana pada kasus ini didapatkan skor PASI 8,8
yang berarti psoriasis sedang. Sehingga pemilihan terapi berupa topikal, yaitu

34
 kombinasi bethametasone diproprionate dan kalsiptitrol, yang dapat
digunakan pada bagian trunkus dan ekstremitas12,13,.
Bethametasone diproprionate merupakan golongan super poten, pada
tabel 4.3 akan dijelaskan berbagai efek samping dari golongan super poten.
Tabel 2.1 perbandingan obat kortikosteroid topikal super poten13.

Perbandinga Betamethasone Disflorasone diacetat Clobetasol proprionate Halobetasol

n dipropionaate 0,05% 0,05% 0,05% Proprionate
0,05%
Efek Samping Rasa terbakar atau Penyerapan sistemik Perubahan berupa atrofi Efek samping
panas, nyeri tersengat, setelah pemberian dapat kulit lokal, perubahan yang umum yaitu
gatal, iritasi, kulit mengakibatkan pigmentasi kulit menyengat
kering, folikulitis, manifestasi dari Cushing (hipopigmentasi), reaksi dan rasa terbakar,
hipertrikosis, erupsi Syndrom, hiperglikemia, hipersentivitas, rasa kemerahan, galat,
menyerupai akne, dan glukosuria dalam terbakar, iritasi, perih, kulit kering, dan
hipopigmentasi, beberapa pasien. Efek nyeri, gatal, kulit pecah- folikulitis. Efek
dermatitis perioral, samping lokal meliputi pecah (striae), kulit kering, samping yang
dermatitis kontak gatal, rasa terbakar, folikulitis, hipertrikosis, serius meliputi
alergi, maserasi kulit, iritasi, kulit kering, erupsi menyerupai akne, jerawat, infeksi
infeksi sekunder, atrofi folikulitis, hipertrikosis, hipopigmentasi, dermatitis kulit,
kulit, striae dan erupsi menyerupai perioral, dermatitis kontak hiperglikemia dan
miliaria. akneformis, alergi, maserasi kulit, Cushing Syndrom
hipopigmentasi, infeksi sekunder, miliaria.,
dermatitis perioral, pelebaran pembuluh darah,
dermatitis kontak alergi, dan Cushing Syndrom.
maserasi kulit, infeksi
sekunder, atrofi kulit,
striae dan miliaria.

Dari tabel diatas, dipilih Betamethasone dipropionaate 0,05% dengan

efek samping paling minimal dibandingkan kortikosteroid super poten topikal
lainnya13. Penggunaan Kalsipotriol dipilih untuk tata laksana psoriasis jangka
panjang karena efeknya tidak akan menurun walau digunakan dalam waktu
jangka panjang13.

Pemilihan obat kombinasi tersebut, karena pada psoriasis obat topikal

paling efektif adalah kortikosteroid tipe super poten yang mempunyai efek
1
samping yang harus dipehatikan dengan ketat. Selain itu, psoriasis adalah
penyakit yang kronis dan resdif, sehingga membutuhkan penggunaan obat
yang lama. Kortikosteroid memiliki efek samping yang terjadi apabila
penggunaan kortikosteroid yang lama dan berlebihan, penggunaan
kortikosteroid dengan potensi kuat atau sangat kuat atau penggunaan secara

35
 oklusif. Harus diingat bahwa makin tinggi potensi kortikosteroid makin cepat
tejadinya efek samping10. .
Untuk mengurangi efek samping kortikosteroid, maka dikombinasikan
dengan analog vitamin D, kalsipitrol. Topikal kortikosteroid menunjukan efek
imunosupresifnya, sedangkan analog vitamin D mempengaruhi diferensiasi
epidermal dan fungsi sel T. Topikal kortikosteroid dapat murunkan efek
samping iritasi dari analog vitamin D, dan analog vitamin D menurunkan efek
samping dari penggunaan kortikosteroid topikal. Penggunaan kombinasi
dapat meningkatkan ketaatan pasien dalam berobat, dan meminimalisir dari
terjadinya kejadian tidak diharapkan yang menggunakan dua topikal secara
terpisah15.
Penggunaan diberikan satu kali sehari, dan selama 4 minggu. Dimana
menurut teori penggunaan kombinasi dari calcipotriol/betamethasone
dipropionate dapat satu sampai dua kali, penggunaan sekali atau dua kali
menunjukan hasil yang sama pada penurunan skor PASI . Penggunaan selama
4 minggu, dapat menurunkan skor PASI mencapai 75% dari 73,3% subjek
yang menggunakan kombinasi dibandingka48,3% subjek yang menggunakan
kalsipotriol monoterapi15.
Perhitungan FTU pada kasus didapatkan dari total seluruh lesi, pada
punggung 1 FTU dan perut 3,5 FTU, pada kedua lengan 3 FTU, pada kedua
tungkai 12 FTU. Jadi total 19,5 FTUx 0,4 gram x 1x 28 = 218,4 gram.
Diberikan preparat tunggal kombinasi (Kalsipitrol 0,005% + Betamethasone
dipropionaate 0,05%) 218,4 gram salep 1x/hari selama 4 minggu.
Pemberian antihistamin dari generasi pertama dan kedua efektif untuk
mengurangi gatal pada pasien dengan psoriasis, walaupun efek antipruritusnya
sedang16. Penggolongan antihistamin, ditunjukkan pada tabel 114.

Tabel 1. Penggolongan antihistamin

Golongan dan Contoh Dosis Masa Kerja

Aktivitas Komentar
Obat Dewasa kolinergik
ANTIHISTAMIN GENERASI I
Etanolamin
1. Karbinoksamin 4-8 mg 3-4 jam +++ Sedasi ringan sampai sedang

36
2. Difenhidramin 25-50 mg 4-6 jam +++ Sedasi kuat, anti-motion sicknesss
3. Dimenhidrinat 50 mg 4-6 jam +++ Sedasi kuat, anti-motion sickness
Etilenediamin
1. Pirilamin 25-50 mg 4-6 jam + Sedasi sedang
2. Tripelenamin 25-50 mg 4-6 jam + Sedasi sedang
Piperazin
1. Hidroksizin 25-100 mg 6-24 jam + Sedasi kuat
2. Siklizin 25-50mg 4-6 jam - Sedasi ringan, anti-motion sickness
3. Meklizin 25-50 mg 12-24 jam - Sedasi ringan, anti-motion sickness
Alkilamin
1. Klorfeniramin 4-8 mg 4-6 jam + Sedasi ringan, komponen obat flu
2. Bromfeneramin 4-8 mg 4-6 jam + Sedasi ringan
Derivat Fenotiazin
1. Prometazin 10-25 mg 4-6 jam +++ Sedasi kuat, antiemetik
Lain-lain
1. Siproheptadin 4 mg ± 6 jam + Sedasi sedang, juga anti serotonin
2. Mebhidrolin 50-100 mg ± 4 jam +
napadisilat
ANTIHISTAMIN GENERASI II
1. Astemizol 10 mg < 24 jam - Mula kerja lambat, risiko aritmia lebih
2. Feksofenadin 60 mg 12-24 jam - rendah
Lain-lain
1. Loratadin 10 mg 24 jam - Masa kerja lebih lama
2. Cetirizine 5-10 mg 12-24 jam -

Pasien diberikan antihistamin generasi II, yaitu cetirizine sebagai obat

anti gatal karena masa kerjanya panjang, efek sedasi minimal dan aktivitas
antikolinergiknya minimal, sehingga pemberiannya cukup 1 kali per hari
dengan dosis 10 mg. Bila dibandingkan dengan cetirizine, loratadin
membutuhkan dosis yang lebih besar dibandingkan cetirizine untuk
memberikan efek yang sama, sehingga cetirizine mempunyai potensi sampai 6
kali lebih kuat dibandingkan loratadin 11.
Prognosis pada kasus ini adalah Quo ad vitam bonam, Quo ad
functionam bonam, Quo ad sanationam dubia ad malam, Quo ad cosmetica
dubia ad malam. Menurut teori psoriasis adalah penyakit kronis residif,
sehingga quo ad sanationam dubia ad malam. Psoriasis tipe plakat kronis
berlangsung seumur hidup, dan interval antar gejala tidak dapat diprediksi14.

37