Formulir Pendaftaran Pendidikan Dokter Spesialis Dan Dokter Layanan Primer
Formulir Pendaftaran Pendidikan Dokter Spesialis Dan Dokter Layanan Primer
Pemohon : ......................................................................................................................................
Permohonan pendidikan Spesialis : PS. ....................................................................................
di Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran.
Diisi oleh Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 (PPDS-1) Fakultas Kedokteran Universitas 1. Jelas
Padjadjaran 2. - Rangkap ke-1 disimpan di
4. Formulir pendaftaran (2 rangkap) beserta lampirannya diterima dari Dekan Fakultas Program Pendidikan Dokter
Kedokteran Universitas Padjadjaran, tanggal .......................................................................... Spesialis-1 (PPDS-1)
No.Agenda ............................................................................................................................... - Rangkap ke-2 diteruskan ke
5. Dirapatkan bersama Ketua Program Studi (KPS), Ketua Program Studi.
tanggal .....................................................
Diterima di program studi ..................................................................................
Tidak Diterima dan dikembalikan ke Dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran, tanggal ...........................................................................................
No.Agenda .........................................................................................................
Diisi oleh Ketua Program Studi ...................................................................................................... 1. Jelas
1. Formulir pendaftaran (1 rangkap) beserta lampirannya diterima dari Program 2. - Apabila Diterima, rangkap
Pendidikan Dokter Spesialis-1 (PPDS-1), tanggal ......................................... ke-2 disimpan di Ketua
No.Agenda ....................... Program Studi.
2. Dirapatkan di PS ........................................................ - Apabila Tidak Diterima,
tanggal ................................................ rangkap ke-2 dikembalikan
Diterima di program studi .................................................................................. ke PPDS-1.
Tidak Diterima dan dikembalikan ke Koordinator PSPL tanggal .....................
No.Agenda .........................................................................................................
-1-
Laki-laki
2. Tempat dan tanggal lahir :
Perempuan
3. Status kewarganegaraan :
4. Agama :
5. Alamat lengkap :
6. Riwayat Keluarga
Ayah Ibu
Nama : Nama :
Agama : Agama :
Pekerjaan/jabatan : Pekerjaan/jabatan :
Alamat : Alamat :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Agama :
Status kewarganegaraan :
Pekerjaan/jabatan :
Alamat :
Tanggal perkawinan :
Anak-anak
(nama, tempat dan tanggal lahir, pendidikan)
-2-
-3-
1. Sebutkan pekerjaan atau jabatan di pemerintah maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas, serta nama, dan
jabatan atasan langsung secara kronologik
2. Jabatan sekarang
(sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan/beslit terakhir)
3. Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta
-4-
1. Program Studi Pendidikan Lanjut (PSPL) yang ada di Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran :
A. Program Pendidikan Dokter Spesialis :
Program Studi Anestesiologi & Reanimasi
Program Studi Ilmu Bedah
Program Studi Ilmu Bedah Saraf
Program Studi Obstetri & Ginekologi
Program Studi Ilmu Kedokteran Jiwa
Program Studi Ilmu Kedokteran Forensik
Program Studi Ilmu Kesehatan Anak
Program Studi Patologi Anatomi
Program Studi Patologi Klinik
Program Studi Ilmu Penyakit Dalam
Program Studi Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
Program Studi Ilmu Kesehatan Mata
Program Studi Ilmu Penyakit Saraf
Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung dan Tenggorok
Program Studi Radiologi
Program Studi Orthopaedi & Traumatologi
Program Studi Ilmu Kedokteran Nuklir
Program Studi Ilmu Bedah Urologi
Program Studi Ilmu Bedah Anak
Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi
Program Studi Kardiologi & Kedokteran Vaskuler
Program Studi Ilmu Bedah Plastik
2. Uraikan secara singkat alasan untuk memilih Program Studi (1), Pusat Pendidikan (2) dan Waktu (3) di atas.
3. Referensi
(Sebutkan 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh Pusat Pendidikan untuk tambahan informasi dari Saudara)
2. (dari jabatan/institusi)
3. (bebas)
-5-
BAGIAN V : PERNYATAAN
Mengetahui/Menyetujui, Pendaftar,
materai
Rp.6000,-
____________________ ____________________________
(nama, tanda tangan, cap (nama, tanda tangan, diatas materai)
jabatan atasan langsung)