BAB III

TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

A. Pengkajian

RUANGRAWAT: Ruang Jiwa TANGGAL DIRAWAT : 01-12-2020

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Tn. F (L) Tgl. Pengk : 19-12-2020

Umur : 33 Tahun No. RM : 189324

Alamat : Gp. ChotlheuRheng Pendidikan : SMP

Agama : Islam Pekerjaan : Tidak bekerja

Status : Kawin Sumber Data : buku setatus dan pasien

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. B Pekerjaan : Petani

Umur : 40 Tahun Pendidikan : SMA

Alamat : Trienggadeng Hub dgn Klien: Abang kandung

II. ALASAN MASUK

a. Data pada saat masuk Rs:

Pasien dibawa ke Rs karena mengamuk dan marah-marah. Saat di rumah

b. Data pada saat dikaji:

Pasien mengatakan ingin pulang, pasien saat menjawab pertanyaan seperti

orang marah dan membentak.

Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

[] Ya [ ] Tidak

2. Pengobatan sebelumnya:

[ ] Berhasil [] Kurang Berhasil [ ] Tidakm Berhasil

3. Pelaku Korban Saksi

Aniaya Fisik __ th ____th ____th

Aniaya Seksual ____th ____th ____th

Penolakan ____th ____th ____th

Kekerasan dalam Klg____th ____th ____th

Tindakan criminal ____th ____th ____th

 Jelaskan no, 1,2,3 :

1.Pasien sebelumnya pernah dirawat dengan kasus yang

sama

2. pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena tidak

teratur minum obat saat di rumah.

3. pasien mengatakan pernah memukul orang saat dirumah

MasalahKeperawatan : Resiko Perilaku kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

[ ] Ya [ ] Tidak

Hubungan keluarga : ____________

Gejala : ____________

Riwayat pengobatan/perawatan : ____________

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperwatan

5. Adakah pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?

(perceraian/perpisahan/konflik dsb?)

Pasien mengatakan ia bercerai dengan istrinya dan anaknya di asuh oleh

istrinya.

Masalah Keperawatan : harga diri rendah

IV. PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN

1. PERSEPSI KLIEN ATAS MASALAHNYA

Pasien mengatakan bahwa dirinya sudah sembuh.

2. HARAPAN KLIEN SEHUBUNGAN DENGAN PEMECAHAN

MASALAH

Pasien mengatakan ia ingin segera pulang dan tidak betah berlama-lama

di Rs.

V. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

[ ] Bicara dengan orang lain [ ] Minum alcohol

[ ] Mampu menyelesaikan masalah [ ]Reaksi lambat/berlebihan

[ ] Teknik Relokasi [ ] Bekerja berlebihan

[ ] Aktivitas Konstruktif [] Menghindar

[ ] Olah raga [ ] Mencederai diri

[ ] Lainnya [ ] Lainnya

Jelaskan : cara pasien mengatasi masalahnya adalah dengan diam,

karena pada saat ditanyakan pasien membantah apa yang

sudah ia lakukakan dan tidak mau mengakuinya.

Masalah Keperawatan : Menarik diri; Harga diri rendah

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital TD: 120/70 N:80x/I S: 36 P: 22x/i

2. Ukur TB:__165___ BB:_70___ [ ] Naik [ ] Turun

3. KeluhanFisik [ ] Ya [] Tidak

Jelaskan :

Masalah keperawatan :Tidak di temukan masalah

VII. KELUARGA

1. GENOGRAM (tiga generasi)

Keterangan:

: perempuan

: Laki-laki

: Pasien

----- :Tinggal serumah

 Penjelasan Gambar Genogram : di lihat dari genogram dikeluarga tidak

ada yang mengalami gangguan kejiwaan seperti yang dialami pasien.

Masalah Keperawatan :Hanya pasien yang mengalami gangguan jiwa

(resiko perilaku kekerasan)

2. SISTEM KOMUNIKASI

Pasien bersifat pasif, dan hanya menjawab apabila jika ditanya.

3. POLA ASUH KELUARGA

Bersifat demokratis

4. POLA PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Keputusan di ambil oleh pihak keluarga

VIII. PSIKOSOSIAL

1. KONSEP DIRI

a. Citra Tubuh :Tidak ada cacat fisik, pasien mengatakan

menerima bagian tubuhnya.

b. Identitas : pasien sebagai anak laki-laki, sebagai suami, dan

juga sebagai ayah.

c. Peran diri : pasien sebagai kepala rumah tangga.

d. Ideal diri : pasien ingin cepat pulang dan bertemu dengan

keluarganya.

e. Harga diri : pasien mengatakan malu bertemu orang lain.

Masalah Keperawatan :Harga diri rendah

2. HUBUNGAN SOSIAL

a. Orang yang berarti :pasien mengatakan orang yang berarti adalah

keluarganya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

Selama dirumah sakit pasien tidak pernah mengikuti kegiatan

kelompok dalam masyarakat.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Pasien mengatakan di jauhi teman-temannya karena penyakit yang

ia alami.

Masalah Keperawatan : harga diri rendah

3. PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN

Pasien mengatakan pendidikan terakhirnya hanya tamat SMP/sederajat

dan selama sakit tidak bekerja.

4. GAYA HIDUP

Pasien mengatakan kehidupannya selama ini biasa saja dan merupakan

dari keluarga yang sederhana.

5. BUDAYA

Pasien mengatakan tidak mengerti tentang budaya.

6. SPIRITUAL

i. Nilai dan keyakinan

pasien beragama islam, selama di Rs ia tidak pernah shalat 5

waktu.
 ii. Kegiatanibadah

selama sakit pasien tidak pernah melaksanakan kegiatan ibadah

apapun.

Masalah keperawatan:

IX. STATUSMENTAL

a. Penampilan

[ ] Tidak rapi [ ] Penggunaan pakaian [ ] Cara berpakaian

Tidak sesuai tidak seperti biasa

Jelaskan : penampilan pasien tidak rapi

dan terlihat tidak bersih.

Masalah keperawatan: Defisit perawatan diri

b. Pembicaraan

[ ] Cepat [ ] Keras [ ] Gagap [ ] Inkoheren

[ ] Apatis [ ] Lambat [ ] Membisu [ ] Tidak mampu memulai

pembicaraan
Jelaskan : pembicaraan pasien keras

Masalah keperawatan: resiko perilaku kekerasan

c. Aktivitas motorik
 [ ] Lesu [ ] Tegang [ ]Gelisah [ ] Agitasi

[ ] Tik [ ] Grimasen [ ]Tremor [ ] Kompulsif

Jelaskan : pasien terlihat sangat tegang

Masalah keperawatan : resiko perilaku kekerasan

d. Alam perasaan

[ ] Sedih [ ] Ketakutan [ ] Putus asa

[] Khawatir [ ] Gembira berlebihan

Jelaskan :karena anak-anaknya hanya

mantan istri yang menjaga

Masalah keperawatan: tidak di temukan masalah

e. Afek

[ ] Datar [ ] Tumpul [ ] Labil [ ] Tidak sesuai

Jelaskan :tidak di temukan masakah

Masalah keperawatan:

f. Interaksi selama wawancara

[ ] Bermusuhan [ ] Tidak kooperatif [ ] Mudah tersinggung

[ ] Kontak mata kurang [ ] Defensif [ ] Curiga

Jelaskan : pasien sangat mudah

tersinggung

Masalah keperawatan:

g. Persepsi

Halusinasi
 [ ] Pendengaran [ ] Penglihatan [ ]Perabaan

[ ] Pengecapan [ ] Penghidup
Jelaskan :

Masalah keperawatan: tidak di temukan masalah

h. Proses pikir

[ ]Sirkumstansial [ ] Tangensial [ ] Kehilangan asosiasi

[ ] Flight of ideas [ ] Blocking [ ] Perseverasi

Jelaskan : pembicaraan secara cepat dan

mengalami perubahan topik

Masalah keperawatan:

i. Isi pikir

[ ] Obsesi [ ]Fobia [ ] Hipokondria

[ ] Depersonalisasi [ ] Ide terkait [ ] Pikiran magis

Waham
[ ] Agama [ ] Somatik [ ] Kebesaran [ ]Curiga

[ ] Nihilistik [ ] Sisippikir [ ] Siar piker [ ] Kontrolpikir

Jelaskan :

Masalah keperawatan: tidak di temukan masalah

j. Tingkatkesadaran

[ ]Bingung [ ] Sedasi [ ]Stupor

[ ] Disorientasi tmpt [ ] Disorientasi wkt [ ] Disorientasi org

Jelaskan : pembicaraan pasien

terkadang kacau dan tidak jelas

Masalah keperawatan:
k. Memori

[ ] Gangguan daya ingat jangka [ ] Gangguan daya ingat jangka

panjang pendek

[]Gangguandayaingatsaatini [ ] Konfabulasi
Jelaskan : pasien tidak dapat mengingat

dalam waktu jangka panjang.

Masalah keperawatan:

l. Tingkat konsentrasi danberhitung

[ ] Mudah beralih [ ] Tidak mampu [ ] Tidak mampu

berkonsentrasi berhitung sederhana

Jelaskan : pasien tidak mampu

berkonsentrasi penuh, hanya mampu berhitung

sederhana 1-10

Masalah keperawatan:

m. Kemampuanpenilaian

[ ] Gangguan ringan [ ] Gangguan bermakna

Jelaskan :

Masalah keperawatan:

n. Daya tilik diri

[ ] Mengingkari penyakit yang [ ] Menyalahkan hal-hal

 Diderita diluar dirinya
Jelaskan : pasien mengingkari penyakit

yang ia derita

Masalah keperawatan:

XI. KEBUTUHAN PERSIAPANPULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Makanan [ ] Ya[ ] Tidak

Keamanan [ ] Ya[ ] Tidak
Perawatan kesehatan [ ] Ya[ ] Tidak
Pakaian [ ] Ya[ ] Tidak
Transportasi [ ] Ya[ ] Tidak
Tempat tinggal [ ] Ya[ ] Tidak
Keuangan [ ] Ya[ ] Tidak

Jelaskan : pasien masih

kurang mampu dalam memenuhi kebutuhan sehari-

harinya.

Masalah keperawatan: defisit perawatan diri

o. Kegiatan hidupsehari-hari

A. Perawatandiri

a. Makan [ ] Bantuan ] Bantuan total

minimal[
b. BAB/BAK [ ] Bantuan minimal[ ] Bantuan total
 c.Mandi [ ] Bantuan minimal[ ] Bantuan total
Berpakaian [ ] Bantuan minimal[ ] Bantuan total
Jelaskan :selama dirumah sakit pasien

hanya mampu makan sendiri dan tidak mampu memenuhinya.

Masalahkeperawatan :

B. Nutrisi

Apakah anda puas dengan pola makan

anda []Ya [ ]Tidak

Apakah anda memisahkan diri saat

makan[]Ya []Tidak Frekuensi makan

sehari xsehari

Nafsu makan :

[ ] meningkat [ ] menurun [ ] berlebihan

[ ] sedikit-sedikit Beratbadan: kg :

[ ] meningkat [ ]menurun

Jelaskan :pasien

mengatakan kurang puas dengan pola

makannya, dan ketika makan pasien duduk

sendiri, nafsu makannya kadang-kadang bisa

berubah.

Masalahkeperawatan :

C. Tidur

Apakah ada gangguan tidur :

[ ] Sulit untuk tidur [ ] Bangun terlalu pagi

[ ] Sonambulisme

[]Terbangunsaattidur[]Gelisahsaattidur

Apakahandamerasasegarsaatbanguntidur:
 Adakahkebiasaantidursiang:

Tidursiang,lama :

s/d

Tidurmalam,lama : s/d

Aktivitassebelum/sesudahtidur: s/d

Jelaskan : pasien

mengatakan tidak ada masalah pada tidurnya,

apabila ia ngantuk ia langsung tidur kapanpun

itu.

Masalahkeperawatan :

p. Kemampuan klien dalam:

Mengantisipasikebutuhansendiri [ ] Ya

[ ] Tidak

Membuat keputusan berdasaran keinginan

sendiri []Ya []Tidak

Mengatur penggunaan obat [ ] Ya [ ]Tidak

Melakuakan pemeriksaan kesehatan [ ] Ya [ ] Tidak

Jelaskan : pasien tidak mampu

dalam memenuhi semuanya

MasalahKeperawatan :

q. Aktivitas di dalamrumah

a.Menyajikanmakanan [ ] Ya [
  ] Tidak

b.Merapihkanrumah [ ] Ya [

 ]Tidak

c. Mencucipakaian [ ] Ya [ ]Tidak

Jelaskan :pasien mengatakan tidak

melakukan kegiatan apapun

Masalah Keperawatan:

a. Aktivitas di luarrumah

a.Belanjakeperluansehari-hari [ ] Ya [

 ] Tidak

b.Aktivitaslaindiluarrumah [ ] Ya [

 ]Tidak

Jelaskan :pasien mengatakan ia

jarang melakukan aktivitas diluar rumah karna

malu kepada tetangga sekitar

MasalahKeperawatan :harga diri rendah

b. Klien memiliki sistempendukung

Keluarga :ya tidak

Terapis :ya tidak

 Temansejawat :ya tidak 

Kelompok social :ya tidak 

Jelaskan : pasien hanya memeliki sistem

pandukung dari keluarganya

Masalahkeperawatan :harga diri rendah

XII. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

[ ] Penyakit jiwa [ ] Sistem pendukung

[ ] Faktor presipitasi [ ] Penyakit fisik
[ ] Koping [ ] Obat-obatan
[ ]Lainnya:

Jelaskan :Pasien tidak mengerti cara

mengatasi marah

Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

XIII. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa : skizofreniatakterinci

2. Therapy Medik : - Holoperidol 2x5 mg

- Thrihexypenidyl 2x2 mg

XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 Resiko perilaku kekerasan

 Harga diri rendah

 Defisit perawatan diri