LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bersedia menjadi responden penelitian yang

akan dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran

Universitas Diponegoro bernama Sholikah Dian Pertiwi dengan judul “Gambaran Pola Makan

dan Status Gizi Pada Anak Usia Sekolah dengan Adiksi Game online di Kecamatan Tembalang.”

Saya menyadari bahwa penelitian ini tidak berakibat negatif terhadap diri saya. Data diri saya

akan dijaga kerahasiaannya oleh peneliti dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

Oleh karena itu saya bersedia menjadi responden pada penelitian ini secara sukarela tanpa ada

unsur paksaan dari siapapun.

Semarang, ……………. 2015

Tanda Tangan Responden

 KUESIONER PENELITIAN

A. Identitas Responden
1. Nama :
2. Tgl Lahir/Umur :
3. Jenis Kelamin :
B. Antropometri Responden
1. Berat Badan :
2. Tinggi Badan :
3. Status Gizi*) :

KUESIONER ADIKSI GAME ONLINE

Berilah tanda check list (ü) pada kolom yang sesuai dengan kebiasaan kamu dengan
ketentun sebagai berikut:
TP = tidak pernah Sr = sering
J = jarang S = selalu
No Pernyataan TP J Sr S
1 Aku berharap dapat segera bermain game online lagi
pada saat sedang offline.
2 Aku membayangkan hal-hal (benda, tokoh, tempat,
dst) yang aku lihat pada saat bermain game online
dengan hal-hal dikehidupan nyata.
3 Pada saat sedang bermain game online, aku merasa
terganggu jika ditanya oleh orang tua/anggota
keluarga mengenai apa yang aku lakukan.
4 Aku takut bahwa hidup tanpa game online akan
menjadi membosankan, kosong, dan tanpa
kegembiraan.
5 Aku menjadi kesal jika seseorang mengganggu aku
pada saat bermain game online.
6 Aku merubah pikiran-pikiran yang mengganggu
mengenai hidupku dengan pikiran-pikiran yang
menyenangkan saat bermain game online.
No Pernyataan TP J Sr S
7 Aku melamunkan hal-hal yang akan aku lakukan pada
 saat bermain game online nanti.
8 Aku kehilangan waktu tidur karena bermain game
online hingga larut.
9 Aku tidak membatasi waktu dalam bermain game
online.
10 Aku melamunkan hal-hal yang akan aku lakukan pada
saat bermain game online nanti.
11 Aku menjadi mudah kesal apabila dikarenakan satu
hal hingga tidak dapat bermain game online.
12 Aku bermain game online secara sembunyi-sembunyi
dari orang tua.
13 Aku lebih memilih untuk pergi dengan teman
dibandingkan dengan bermain game online.
14 Aku bermain game online lebih lama dari yang telah
direncanakan.
15 Tugas-tugas sekolah dan pekerjaan rumahku
terhambat akibat jumlah waktu yang aku habiskan
untuk bermain game online.
16 Aku menutup-nutupi jumlah waktu yang kugunakan
untuk bermain game online.
17 Aku merasa murung atau gelisah pada saat offline dan
tidak merasakannya lagi setelah kembali bermain
game online.
18 Aku berkata di dalam hati, “Hanya beberapa menit
lagi” pada saat sedang bermain game online.
19 Orang-orang terdekatku mengeluhkan jumlah waktu
yang aku gunakan untuk bermain game online.
20 Aku bertekad untuk berhenti bermain game online.
21 Aku membentuk kelompok dengan sesama pemain
game online.
22 Kualitas tugasku mengalami penurunan karena
bermain game online.
23 Aku merasa lebih nyaman pada saat sedang bermain
game online daripada saat melakukan hal yang lain.

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

Hari/ Tanggal :
 Bahan Makanan
Waktu Nama Makanan
Banyaknya (URT) Jumlah (gr)*)
Pagi

Siang

Malam

Keterangan: URT adalah ukuran rumah tangga yang dinyatakan dengan 1 mangkok, 1 piring, 1
gelas, 1 centong, 1 buah, 1 biji, 1 butir, 1 potong, dll.

*) diisi oleh peneliti