A.

KUESIONER MENCUCI TANGAN

No Kuesioner Ya Tidak

1. Menjaga kebersihan tangan dengan

mencuci tangan sebelum dan

sesudah beraktifitas
2. Mencuci tangan setelah berjabat

tangan dengan orang lain

3. Mencuci tangan menggunakan air

mengalir dan sabun

4. Mencuci tangan dengan air dan

sabun minimal selama 20 detik

5. Mencuci tangan dengan air dan

sabun ataupun dengan Hand

sanitizer setiap kali setelah

memegang benda (uang, alat makan

maupun gagang pintu)

6. Melakukan 6 langkah cara mencuci

tangan yang baik

 Menggosok telapak tangan

 Menggosok punggung

tangan
 Menggosok sela jari bagian

dalam
  Gerakan mengunci

 Membersihkan sela dan ibu

jari dengan memutar

 Menggosok ujung jari

ketelapak tangan dengan

memutar berlawanan jarum

jam

B. KUESIONER MEMAKAI MASKER

No Kuesioner Ya Tidak

1. Sebelum menggunakan masker, selalu

bersihkan tangan dengan Hand

sanitizer atau mencucinya dengan

sabun dan air

2. Masker dipakai untuk menutup

hidung dan mulut

3. Selalu menggunakan masker saat

keluar rumah dan saat berinteraksi

4. Selalu memakai masker bila berada

ditempat umum (pasar, swalayan,

 terminal, tempat wisata)
5. Mengganti masker dengan yang baru

setelah lembab

6. Selalu mencuci masker kain setiap

kali setelah digunakan

7. Lepas bagian tali pengikat atau karet

telinga dari belakang ke depan saat

melepas masker
8. Buang masker sekali pakai setelah

setiap kali digunakan

C. KUESIONER MENJAGA JARAK

No Kuesioner Ya Tidak

1. Melakukan karantina dirumah dan

membatasi interaksi sosial selama

pandemi corona
2. Menjaga jarak fisik ketika

berinteraksi dengan orang lain

3. Menghindari berjabat tangan dengan

orang lain
4. Menjaga jarak minimal 1 meter dari

orang lain saat berada di luar rumah

5. Menghindari kerumunan

6. Menghindari bepergian ketempat

keramaian (mall, pasar, tempat

wisata)
7. Hindari naik angkutan umum (angkot,

bus, taksi, kereta api)