PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN
Jalan Raya Bromo No.04 Pasrepan 67175
Telepon. (0343) 441845 Email :puskesmaspasrepan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PASREPAN

Nomor : 440/035/424.072.07/2017

TENTANG

PERATURAN, KEBIJAKAN DAN PROSEDUR YANG DIGUNAKAN SEBAGAI

ACUAN DALAM PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai

dengan tugas dan fungsinya sebagai penyelenggara Upaya
Kesehatan Masyarakat Primer di tingkat pertama di wilayahnya;
b. Bahwa dalam upaya meningkatkan kinerja puskesmas di
masing-masing program dan layanan;
c. Perlu ditetapkan peraturan kebijakan dan prosedur yang
digunakan sebagai acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang

Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
4. Peraturan Bupati Pasuruan Nomor 74 Tahun 2008 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kesehatan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas);
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS

PASREPAN TENTANG PERATURAN KEBIJAKAN DAN
PROSEDUR YANG DIGUNAKAN SEBAGAI ACUAN DALAM
PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM DI UPTD
KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN.

KESATU : Peraturan yang menjadi pedoman, kebijakan, kerangka acuan

dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus di
dokumentasikan.

KEDUA : Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan

program harus ditetapkan, dan kegiatan pengelolaan dan
pelaksanaan program harus dicatat.

KETIGA : Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan program harus

dikendalikan. Pengendalian dokumen meliputi: penomoran,
tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan dan tanda
tangan Kepala Puskesmas.

Ditetapkan di : PASREPAN
Pada tanggal : 09 Januari 2017
KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS PASREPAN

H.R GATOT TRISILA

NIP.19650929 200701 1 008
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN
TENTANG : PERATURAN, KEBIJAKAN DAN PROSEDUR YANG
DIGUNAKAN SEBAGAI ACUAN DALAM PENGELOLAAN DAN
PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS.
NOMOR : 440/ 035 /424.072.07/2017
TANGGAL : 09 JANUARI 2017

PERATURAN, KEBIJAKAN DAN PROSEDUR YANG DIGUNAKAN SEBAGAI ACUAN

DALAM PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

KEBIJAKAN PEDOMAN JUKNIS/JUKLAK

NO PROGRAM
JUDUL NO ASAL TAHUN JUDUL NO ASAL TAHUN JUDUL NO ASAL TAHUN
1 PEDOMAN Registrasi 161/MEN Permen 2010 Pedoman - Depkes 1999 Petunjuk - Depkes 2009
PROGRAM Tenaga KES/PER kes pelayanan RI teknis RI
KIA Kesehatan /2010 kebidanan penggunaan
dasar buku
kesehatan
ibu dan
anak
Pelayanan UU RI PP-IBI 2010 Buku - Dinkes 2007
kebidanan No.36 program Prop.
terkait UU /2009 perencanaan Jawa
RI persalinan Timur
No.36/200 (pedoman
9 tentang bagibidan)
Kesehatan
Izin dan 1464/ME Permen 2010 Pedoman - Depkes 2009
penyeleng NKES/PE kes Pemantauan RI
garaan R/2010 Wilayah
Praktik Setempat
Bidan (PWS-KIA)
Pedoman - Depkes 2009
pelaksanaan RI
kelas ibu
hamil
Buku saku - Kemkes 2010
pelayanan RI
ksehatan
esensial
Pedoman - Kemkes 2011
teknis RI
pemberian
injeksi vit K1
profilaksis
pada bayi
baru lahir
Manajemen - Kemkes 2011
bayi berat RI
lahir rendah
(BBLR) untuk
bidan di desa
Pedoman - Kemkes 2012
Skrining RI
Hipotiroid
Kengenital
Pedoman - Kemkes 2013
peralatan RI
medik bagi
pelayanan
kesehatan
bayi baru
lahir, bayi dan
balita
pengoperasia
n dan
pemeliharaan
Panduan - Kemkes 2013
pelayanan RI
kesehatan
bayi baru
lahir berbasis
perlindungan
anak
Pedoman - Kemkes 2014
umum RI
manajemen
kelas ibu
Pedoman - Kemkes 2014
pelaksanaan RI
kelas ibu
balita
Pedoman - Kemkes 2014
fasilitator RI
pelatihan
stimulasi,
deteksi dan
intervensi dini
tumbuh
kembang
anak di
tingkat
pelayanan
kesehatan
dasar
Buku - Kemkes 2015
kesehatan ibu RI
dan anak
Pedoman - Kemkes 2015
audit RI
maternal-
perinatal di
tingkat
Puskesmas
Pedoman - Kemkes 2015
pelaksanaan RI
stimulasi,
deteksi dan
intervensi dini
tumbuh
kembang
anak di
tingkat
pelayanan
kesehatan
dasar
Pedoman - Kemkes 2015
pelayanan RI
antenatal
terpadu
Buku - Kemkes 2015
pedoman RI
pengenalan
tanda bahaya
pada
kehamilan,
persalinan
 dan nifas
Buku saku - Kemkes 2017
bagi penyuluh RI
pernikahan
kesehatan
reproduksi
menuju
keluarga
sehat
Buku pintar - Dinkes 2017
KIA bagi kab.
calon Pasurua
pengantin n
2 PEDOMAN Pedoman - Dinkes 2007
PROGRAM operasional Prop.
KB pelayanan KB Jawa
dan Timur
kesehatan
reproduksi
lainnya bagi
petugas
kesehatan
Pedoman - Depkes 2009
sistem RI
pencatatan
dan
pelaporan
pelayanan
Keluarga
Berencana
Buku acuan - Kemkes 2010
pencegahan RI
 kanker leher
rahim dan
kanker
payudara
Pedoman - Kemkes 2014
pelayanan RI
keluarga
berencana
pasca
persalinan di
fasilitas
kesehatan
Pedoman - Kemkes 2014
manajemen RI
pelayanan
keluarga
berencana
3 PEDOMAN Kepmenke 585/Menk Depkes 2008 Modul dasar - Depkes 2001 Petunjuk - Dinkes 2013
PROGRAM s tentang es/SK/V/2 RI penyuluh RI teknis kab.
PROMKES pedoman 007 kesehatan program Pasurua
pelaksana masyarakat kader asuh n
an promosi terampil
kesehatan
di
Puskesma
s
Kepmenke 1529/men Kepmen 2010 Materi - Dinkes 2008 Petunjuk - Dinkes 2013
s RI kes/SK/X/ kes RI pelatihan pos Prop. teknis taman Prop.
tentang 2010 kesehatan Jawa posyandu Jawa
pedoman pesantren Timur Timur
umum (Poskestren)
pengemba
ngan desa
dan
kelurahan
siaga aktif
Buku paket - Depkes 2009
pelatihan RI
kader
kesehatan
dan tokoh
masyarakat
dalam
pengembang
an desa siaga
Buku paket - Depeks 2009
pelatihan RI
kader
kesehatan
Panduan - Kemenk 2010
pengembang es RI
an kawasan
tanpa rokok
Panduan - Kemenk 2010
promosi es RI
perilaku tidak
merokok
Pedoman - Dinkes 2011
penyelenggar Jawa
aan dan Timur
pembinaan
pos
kesehatan
Pedoman - Kemenk 2011
 umum es RI
pengelolaan
posyandu
Buku - Kemenk 2011
panduan es RI
kader
Kurikulum - Kemenk 2014
dan modul es RI
pelatihan
promosi
kesehatan
bagi petugas
Pedoman - Kemenk 2015
kader seri es RI
kesehatan
anak
Buku - Dinkes. 2016
pedoman Prop.
telaah Jawa
kemandirian Timur
UKBM
4 PEDOMAN Permenkes 712/menk Depkes 1989 Aspek - Depkes 1995
PROGRAM tentang es/PER/X RI penilaian RI
KESLING persyarata /1986 desa
n percontohan
kesehatan kesehatan
jasa boga lingkungan
dan
petunjuk
pelaksana
annya
Kemenkes 942/menk Depkes 2004 Panduan - Dinkes 2001
RI tentang es/SK/VII/ RI konseling Prop.
pedoman 2003 bagi petugas Jawa
persyarata klinis sanitasi Timur
n hygiene di Puskesmas
sanitasi
makanan
jajanan
Kemenkes 1098/men Depkes 2005 Panduan - Depkes 2009
RI tentang kes/SK/VI RI peningkatan RI
pedoman I/2003 perilaku hidup
persyarata bersih dan
n hygiene sehat di
sanitasi rumah tangga
bagi petugas
Peraturan HK.03.1.2 Badan 2012 Pedoman - Depkes 2002
kepala 3.04.12.2 POM RI teknis RI
badan 205 tahun penilaian
pengawas 2012 rumah sehat
obat dan
makanan
RI tentang
pedoman
pemberian
sertifikat
produksi
pangan
Standart - Dinkes. 2002
prosedur Prop.
operasional Jawa
klinis sanitasi Timur
untuk
puskesmas
 Buku - Dinkes 2003
pedoman Prop.
bagi Jawa
perusahaan Timur
makanan
industri
rumah tangga
Panduan - Depkes 2009
peningkatan RI
perilaku hidup
bersih dan
sehat di
rumah tangga
bagi petugas
Rumah - Depkes 2009
tangga RI
berperilaku
hidup bersih
dan sehat
Pedoman - Depkes 2010
pelaksanaan RI
penyelenggar
aan hygiene
sanitasi depot
air minum
Pedoman - Dinkes 2012
teknis Prop.
penilaian Jawa
rumah sehat Timur
5 PEDOMAN Buku kader - Tim 1994
PROGRAM usaha pengelol
GIZI perbaikan gizi a UPGK
keluarga Tingkat
Pusat
Buku - Dinkes 2003
pedoman Prop.
penanggulan Jawa
gan Timur
gangguan
akibat
kekurangan
yodium
Pedoman - Depkes 2006
umum RI
pemberian
makanan
pendamping
air susu ibu
Deteksi dan - Depes 2006
tatalaksana RI
kasus
Xeroftalmia
Buku bagan - Depkes 2007
tatalaksana RI
anak gizi
buruk
Pedoman - Depkes 2007
strategi KIE RI
keluarga
sadar gizi
(Kadarzi) dan
pedoman
pendampinga
n keluarga
menuju
kadarzi
Pedoman - Depkes 2007
praktis terapi RI
gizi medis
Apa dan - Depkes 2009
mengapa RI
tentang
vitamin A
Panduan - Dinkes 2010
penegakan Prop.
norma sosial, Jawa
peningkatan Timur
konsumsi
garam
beryodium
Pedoman - Kemkes 2010
pelaksanaan RI
pemantauan
garam
beryodium di
tingkat
masyarakat
Jurnak - Kemkes 2012
gangguan RI
akibat kurang
iodium
(GAKI)
Panduan - Kemkes 2012
tenaga RI
pelaksana
gizi
 puskesmas
dalam
pembinaan
kader
posyandu
Pedoman - Kemkes 2012
skrining RI
hipotiroid
kongenital
6 PEDOMAN Kepmenke 1626/men Depkes 2005 Pedoman - Depkes 2005 Petunjuk - Depkes 1993
PROGRAM s RI kes/SK/XI RI teknis RI teknis RI
IMUNISASI tentang I/2005 imunisasi terpadu
pedoman tingkat eliminasi
pemantaua puskesmas tetanus
n dan neonatorum
penanggul
angan
kejadian
ikutan
pasca
imunisasi
Permenkes Nomor 12 Menkes 2017 Pedoman - Depkes 2005 Petunjuk - Depkes 1994
RI tentang tahun201 RI pemantauan RI teknis RI
penyeleng 7 dan reduksi
garaan penanggulan campak di
imunisasi gan kejadian Indonesia
ikutan pasca
imunisasi
Kurikulum - Depkes 2006 Pekan - Panitia 1995
pelatihan RI imunisasi PIN
tenaga nasional tingkat
pelaksana petunjuk pusat
imunisasi pelaksanaan
puskesmas
Kampanye - WHO 2007 Petunjuk - Panitia 1996
imunisasi teknis PIN
campak di imunisasi tingkat
Indonesia tetanus pusat
tahun 2007 toksoid
dalam
rangka
akselerasi
eliminasi
tetanus
neonatorum
Pedoman - Depkes 2009 Petunjuk - Panitia 1997
teknis RI teknis PIN
pencatatan imunisasi tingkat
dan campak pusat
pelaporan dalam
program rangka
imunisasi akselerasi
reduksi
campak
Petunjuk - Depkes 1997
teknis RI
pelaksanaan
imunisasi
Hepatitis B
edisi IV
Petunjuk - Depkes 2006
teknis RI
kampanye
imunisasi
 Petunjuk - Depkes 2009
teknis RI
pelaksanaan
imunisasi di
daerah
Petunjuk - Kemenk 2017
teknis es RI
kampanye
imunisasi
measles
rubella (MR)
7 PEDOMAN Pedoman - Dinkes 2006
ISPA pengendalian RI
penyakit
infeksi
saluran
pernapasan
Buku saku - Depkes 2007
pneumonia RI
balita
pedoman
kader
Buku bagan - Depkes 2008
manajemen RI
terpadu balita
sakit (MTBS)
Pedoman - Dinkes 2010
tatalaksana RI
pneumonia
balita
Pedoman - Dinkes 2016
pencegahan RI
 dan
pengendalian
infeksi
saluran
pernapasan
akut
8 PEDOMAN Pedoman - Depkes 2009
PROGRAM pembinaan RI
HAJI kebugaran
jasmani
jamaah haji
bagi petugas
kesehatan di
Puskesmas
Pedoman - Kemenk 2011
manasik es RI
kesehatan
haji
Pedoman - Kemenk 2011
teknis es RI
pemeriksaan
kesehatan
jamaah haji
9 PEDOMAN Pedoman - Kemkes 2015
PROGRAM pelaksanaan RI
HIV/AIDS pencegahan
penularan
HIV & sifilis
dari ibu ke
anak
10 PEDOMAN Pedoman - Dinkes 2006 Petunjuk - Depkes 2003
PROGRAM surveilans Prop teknis RI
 SURVEILAN epidemiologi Jawa surveilans
S avian Timur acute falccid
influenza paralysys
integrasi di (surveilan
Indonesia AFP)
Menemukan - Depkes 2007 Petunjuk - Depkes 2008
dan RI teknis RI
melaorkan surveilans
kasus AFP campak
(Acute
Flaccid
Paralysis)
Buku - Dinkes 2002
peyunjuk Prop.Jat
teknis im
surveilens
epidemiologi
penyakit-
penyakit
menular
keracunan
makanan
dan
bencana
11 PEDOMAN Pedoman - Dinkes 2015
PROGRAM Teknis Kab
JIWA Pembebasan Pasurua
Pasien n
Pasung
12 PEDOMAN Buku Bagan - Depkes 2008
PROGRAM Manajemen RI
DIARE Terpadu
 balita Sakit
(MTBS)
Buku Saku - Depkes 2010
Petugas RI
Kesehatan
Lintas Diare
(Lima
Langkah
Tuntaskan
Diare)
13 PEDOMAN Deteksi dan - Depkes 2006
PROGRAM Tatalaksana RI
INDRA kasus
Xeroftalmia
14 PEDOMAN Materi - Depkes 2003
PROGRAM Pelayanan RI
KRR Kesehatan
Peduli
RemajaDi
Puskesmas
Pedoman - Depkes 2004
Pelayanan Ri
Kesehatan
Peduli
Remaja di
Puskesmas
Pedoman - Kemmk 2010
Teknik es RI
Konseling
kesehatan
Remaja bagi
Petugas
 PKPR
Modul - Kemkes 2011
Pelatihan RI
Pelayanan
Kesehatan
Peduli
Remaja Bagi
Petugas
kesehatan
15 PEDOMAN Pedoman - Kemkes 2013 Petunjuk - Kemkes 2016
PROGRAM Teknis RI Teknis RI
POSBINDU penemuan Penyelengg
dan araan pos
Tatalaksana pembinaan
Hipertensi terpadu
penyakit
tidak
menular
Buku pintar - Kemkes 2014
posbindu RI
PTM Respon
cepat PTM
dan cidera
Pedoman - Kemkes 2014
Umum Pos RI
Pembinaan
Terpadu
penyakit tidak
menular
Buku pintar - Kemkes 2015
posbindu RI
PTM
 penyelenggar
aan posbindu
PTM
Buku pintar - Kemkes 2015
posbindu RI
PTM
pengukuran
faktor risiko
PTM
Buku pintar - Kemkes 2016
posbindu RI
PTM penyakit
tidak menular
dan faktor
risiko
Buku pintar - Kemkes 2016
posbindu RI
PTM penyakit
kanker
Buku pintar - Kemkes 2016
posbindu RI
upaya
pengendalian
faktor risiko
PTM
Pengendalian - Kemkes 2016
umum RI
pedoman
obesitas
16 PEDOMAN Panduan - Dinkes 2010
PROGRAM hidup sehat Kab.
LANJUT bagi lanjut Pasurua
 USIA usia n
Pedoman - Dinkes 2010
pelaksanaan kab.
posyandu Pasurua
lanjut usia n
Standart - Dinkes 2011
pelayanan Prop.
santun lansia Jawa
di Puskesmas Timur
17 PEDOMAN Pedoman - Depkes 2006
PROGRAM upaya RI
KESEHATA kesehatan
N olahraga di
OLAHRAGA puskesmas