KASUS

Tn. D umur 25 tahun, pekerjaan sopir, datang berobat ke RS dengan keluhan defekasi
berdarah, darah yang berwarna merah segar, keadaan ini sudah berlalu selama setahun yang
lalu dan itu terasa kembali sejak 4 hari yang lalu. Didaerah anus terasa nyeri, klien tampak
meringis, klien tampak gelisah. Klien mengatakan nyerinya terasa seperti tertusuk-tusuk.
terutama saat mengedan atau waktu defekasi, dan juga pada saat duduk. Hasil pemeriksaan
diagnostic colok dubur ditemui adanya fistel pada anus, daerah anus berwarna merah,
terdapat iritasi kulit parienal yang menimbulkan gatal dan pruritus yang disebabkan karena
kelemahan yang terus-menerus dan rangsangan mucus. Hasil pemeriksaan TTV. TD : 120/70
mmHg N : 110x/menit R : 20x/menit SB : 38.50°C. Hasil laboratorium WBC 10 H 103/mm3,
RBC 5,07/mm3, HGB 10,49 g/dl, HCT 34,9 L%. Klien dirujuk ke rumah sakit untuk
tindakan operatif.

1.1 Pengkajian
1.1.1 Identitas :
Nama : Tn. D
Pekerjaan : Sopir
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bailang
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Tgl masuk : 25 Mei 2019.
Dx medis : Hemoroid

1.2 Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan nyeri pada daerah anus nyeri seperti tertusuk dan nyeri
bertambah ketika pada saat mengedan. Dan pasien juga mnegatakn
nyerinya dirasakan pada saat duduk, pasien tampak gelisah
 2. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan pernah dirawat di RS 7 bulan yang lalu, klien
mengatakan memiliki riwayat jantung 2 tahun yang lalu serta klien juga
mengatakan memiliki riwayat maag
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien dan keluarga pasien mengatakn tidak ada keluarga yang memiliki
riwayat penyakit seperti klien.

1.3 Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : CM
GCS : 15 E4M6V5
BB/TB : 53 kg/160 cm
Tanda Vital TD : 110/70 mmHg
Pernafasan : 20 x/menit
Nadi : 89 x/menit
Suhu : 38,5°C

1.4 Pengkajian Head To Toe

1. Kepala
a. Rambut
Rambut klien bersih, rambut hitam bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan
maupun lesi, tidak ada kelainan lain di kepala.
b. Mata
Bentuk kedua bola mata simetris, kelopak mata simetris, bulu mata ada,
konjungtiva pucat, reflek pupil normal, terbukti saat memakai cahaya penlight
didekatkan pupil mengecil dan saat cahaya dijauhkan pupil kembali
membesar. Pergerakan bola mata pasien normal terbukti saat mata pasien
mengikuti arah jari pemeriksa. Ketajaman penglihatan klien normal
c. Telinga
Kedua telinga simetris, telinga bersih tidak ada sekret/kotoran maupun
perdarahan, tidak ada lesi maupun massa, tidak ada peradangan, pendengaran
pasien terganggu, terbukti saat pemeriksa berbicara pelan / normal klien
kurang mendengar dan harus diulangi dengan suara sedikit lebih keras.
 d. Hidung
Bentuk tulang hidung simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada perdarahan
maupun sekret / kotoran, tidak ada massa dan nyeri di daerah hidung,
penciuman klien normal, terbukti saat klien dianjurkan mencium wewangian
(parfum, kayu putih, sabun) dan klien menjawab dengan tepat.
e. Mulut, Lidah, Gigi
Bibir simetris, warna bibir pucat, bibir lembab, tidak ada lesi, mulut kotor, gigi
sudah tidak utuh, warna gigi kekuningan, ada karies, keadaan gigi kotor, tidak
ada lesi di daerah gusi, tidak ada pembengkakan dan nyeri di daerah gusi.
Bentuk lidah normal, warna lidah pucat, tidak ada kelainan di lidah.
Saat dilakukan palpasi di rongga mulut tidak ada pembengkakan maupun nyeri
tekan.
Indra perasa klien masih normal, terbukti saat pemeriksa memberikan
perasa dan klien menjawab dengan tepat. Saraf kranial hipoglosal klien
normal, terbukti saat klien dapat mengeluarkan dan menggerakan lidah. Gerak
otot rahang klien masih bekerja dengan baik.

2. Leher
Bentul leher normal, tidak ada pembengkakan, tidak ada massa, reflek
menelan klien baik, saraf kranial asesori klien baik, terbukti saat klien di minta
untuk menengok ke kiri / kanan kemudian ditahan oleh pemeriksa.

3. Dada, Payudara, dan Ketiak

Tidak ada kelainan di daerah dada, bentuk dada simetris, ekspansi dada
seimbang, terbukti saat pemeriksa merasakan getaran dan keseimbangan di
punggung klien saat klien bernafas. Traktil fremitus klien seimbang terbukti saat
pemeriksa meletakan kedua tangan di punggung klien pada saat klien
mengucapkan bilangan “tujuh – tujuh”. Suara pernafasan jernih, tidak ada suara
tambahan, irama nafas klien teratur dan normal.
- Tidak ada suara tambahan pada jantung, irama jantung teratur dan normal.
- Tidak ada edema di daerah payudara, bentuk payudara simetris, tidak ada
massa dan lesi, tidak ada keluaran di daerah putting.
- Tidak ada edema, massa maupun lesi di daerah ketiak, tidak ada kelainan lain,
tidak ada nyeri tekan.
4. Abdomen
Bentuk perut datar, simetris, tidak ada kelainan lain, tidak ada nyeri tekan
di daerah perut, bising usus klien normal yaitu 9x/menit, tidak ada keluhan saat
diperkusi, perut tidak kembung.
Posisi umbilikal normal, tidak ada peradangan ataupun keluaran, keadaan
umbilikal bersih, tidak ada kelainan lain pada umbilikal.
5. Genitalia
Klien tidak bersedia dilakukan pemeriksaan genitalia, klien mengatakan tidak ada
keluhan dibagian genitalia, tetapi adanya benjolan di anus.
6. Kulit dan Kuku
Warna kulit pucat, tidak ada lesi maupun edema, warna kuku pucat hampir
berwarna putih, bentuk kuku normal, kuku tebal, tekstur kuku lembut, kelembapan
kulit kurang, turgor kulit normal, pengisian kapiler / capillary refill lambat yaitu
lebih dari 3 detik.
7. Ekstermitas
a. Atas
Bentuk kedua tangan simetris, tidak ada kelainan lain, reflek bisep dan trisep
klien normal, terbukti saat dilakukan ketukan di lekukan sikut dan di sikut
menggunakan reflek hammer adanya gerakan spontan di ujung ekstermitas.
Tangan kanan klien terpasanng infus, tingkat kekuatan otot klien 4 dari 5
(cukup kuat tetapi tidak dengan kekuatan penuh dan dapat menahan tahanan)
b. Bawah
Bentuk kedua kaki simetris, tidak ada kelainan lain, reflek patella normal
terbukti saat dilakukan ketukan di lutut menggunakan reflek hammer adanya
gerakan spontan di ujung ekstermitas. Reflek achilles normal terbukti saat
dilakukan ketukan dipergelangan kaki dan kemudian adanya gerakan spontan
pada kaki. Reflek plantar / babinski normal terbukti saat telapak kaki di sentuh
klien merasa geli. Tingkat kekuatan otot kaki klien yaitu 5 dari 5 (kekuatan
kontraksi penuh dan dapat menahan tahanan dengan baik)
1.5 Pemeriksaan Diagnostic
- Colok dubur ditemui adanya fistel pada anus
- WBC 10 H 103/mm3
- RBC 5,07/mm3
- HGB 10,49 g/dl
- HCT 34,9 L%

1.6 Pola kesehatan 11 Pola Gordon

1. Pola Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan jika ada keluarga yg sakit maka segera dibawa tempat
pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien sakit,
ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan guna kesembuhan
penyakitnya
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah makanan
ringan serta minum 6 gelas/ hari air putih. Saat sakit pasien makan 2 x sehari.
3. Pola Eleminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x/ hari saat sakit pasien kesulitan
dalam BAB karena terhalang adanya hemoroid dan BAK 4x/ hari
4. Pola Aktivitas
Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa yaitu berkerja sebagai sopir,
mengantar istri dan melakukan kegitan yg lain sesuai dengan rutinitasnya, di
waktu sakit sebelum masuk rumah sakit pasien masih tetap berkerja. Saat dirawat
dirumah sakit pasien tidak berkerja karena sakit yg dialami
5. Pola Motoric Dan Kognitif
Pasien tiap harinya berkerja sebagai supir taksi dan mempunyai tangung jawab
menjadi kepala rumah tangga. Saat sakit pasien tidak berkerja karena kondisinya
saat ini tidak memungkinkan sehingga pasien merasa ingin sekali sembuh agar
dapat melakukan semua yang ia pernah lakukan
6. Pola Tidur Dan Istirahat
Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6-8 jam/
hari. Ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur karena merasakan nyeri
di daerah anus.
 7. Pola Presepsi Dan Konsep Diri
Pasien binggung dengan keadaanya saat ini namun setelah tahu tentang
penyakitnya ia merasa bahwa dirinya akan sembuh karena setiap penyakit pasti
ada obatnya meksipun jangka waktunya lama
8. Pola Hubungan Social
Hubungan pasien dirumah tangga baik. Dengan tetangga serta kerabat keluarga
yang lainpun baik bahkan dengan perawat ia sangat komunikatif
9. Pola Seksualitas
Sebelum sakit pasien masih melakukan hubungan seksual tanpa hambatan namun
setelah sakit pasien merasakan ada hambatan dalam berhubungan karena
penyakitnya
10. Pola Mengatasi Permasalahan Hidup
Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk
penyakit yang di alami saat ini
11. Pola Nilai Dan Kepercayan
Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang mulim
namun selama sakit pasien tetap berdos untuk kesembuhanya

2.1 Pengelompokkan data

DS :
- Pasien mengatakan nyeri
- Nyeri seperti ditusuk-tusuk
- Klien mengatakan defekasi berdarah, darah yang berwarna merah segar,
- Klien mengatakn nyeri bertambah pada saat mengedan atau pada saat BAB
- Klien mnegatakan nyeri bertambah pada saat pasien duduk.

DO :

- Klien tampak gelisah

- Klien tampak meringis.
- Skala nyeri 6
- Tanda-Tanda Vital
TD : 130/80 mmHg
N : 110x/menit
 R : 20x/menit
SB : 38.50°C.
3.1 Analisa Data

NO SYMPTOMP ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Factor penyebab Nyeri akut b/d agen

- Klien mengatakan cedera fisiologis
nyeri pada anus. Penangkatan tekanan intra
- Klien mnegatakan abdomen
nyeri seperti tertusuk-
tusuk. Drainage anorektal
terganggu
DO :
- Ekspresi wajah
meringis Peningkatan tekanan pada
- Klien tampak gelisah vena hemoroidalis superior
dan inferior
P : Nyeri meningkatan
saat mengedan
Q : Nyeri seperti ditusuk- Gangguan aliran balik
tusuk
R : Nyeri terasa di anus Bendungan plekus vena
S : Skala nyeri 6 hemoroidalis
T : Nyeri diarasakan
sewaktu-waktu
terumatam pada saat Varises
mengedan

TTV : Trambus dan strangulasi

TD :120/70mmHg
N: 110x/m
Rr: 22x/m Inflamasi dan edema
 Sb:38.5oC

Nyeri akut
2 - Klien mnengeluh nyeri Kantong- kantong vena Gangguan rasa nyaman
pada daerah anus melebar : nyeri berhubungan
- Klien mnegluh nyeri dengan adanya
pada saat duduk Menonjol kesaluran anus hemoroid
- Saat dilakukan
pemeriksaan anus, ada Terjadi benjolan
benjolan di dareah
anus nyeri
- Skala nyeri 6
3. DS : Adanya benjolan dianus Resiko infeksi b/d
- Klien mengeluh kerusakan pada rektal.
defekasi berdarah, Kerusakan jaringan pada
darah yang berwarna rektal
merah segar.
- Klien mengeluh Pertahanan tubuh kurang
badan klien trasa adekuat
mengigil.
DO : Mudah masuknya kuman
- klien tampak gelisah
- Suhu badan :38.5°C Resiko infeksi

4.1 Intervensi keperawatan

Tujuan dan
No Diagnosa Intervensi
kriteria hasil
1 Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan tindakan Observasi:
cedera fisiologis keperawatan selama 1x24 - Identifikasi skla nyeri\
jam diharapkan keluhan - Identifikasi factor yang
nyeri pasienmenrun. memperberat dan memperingan
Dengan kriteria hasil: nyeri.
-keluhan nyeri menurun
 -meringis menurun
Gelisah menurun
Teraupeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi tasa nyeri
( pengaruh relaksasi terhadap
penurunan intensitas nyeri pada
pasien post oprasi hemoroid)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istrahat dan tidur

Edukasi
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan mengunakan analgetik
secara tepat.

Kolaborasi
- Pemberian analgetik
2 Gangguan rasa nyaman : Setelah dilakukan tindakan Observasi :
nyeri berhubungan keperawatan selama 1x24 - Identifikasi gejalah yang tidak
dengan adanya hemoroid jam, diharapkan status menyenangkan (nyeri)
kenyamanan pasien - Identifikasi pemahaman dan
meningkat dengan KH: pemahaman tentang kondisi
- Kesejahteraan situasi dan persaannya.
fisik meningkat
Teraupetik :
- Berikan posisi nyaman
- Berikan kompres dingin atau
hangat
- Ciptakan lingkungan yang
nyaman
 Edukasi :
- Jelaskan mengenai kondisi dan
pilihan terapi atau pengobatan.
- Ajarkan terapi relaksasi.
- Ajarkan pelatihan pernafasan.

Kolaborasi :
- Pemeberian analgetik.
3 Resiko infeksi b/d Setlah dilakukan tindakan Observasi :
kerusakan pada rektal. keperawatan selama 1x24 - Monitoring tanda-tanda infeksi
jam, diharapkan pasien Teraupetik :
tingkat infeksi menurun - Bersihkan dengan cairan NacL
dengan KH: atau pembersih non toxis.
Demam menurun. - Berikan salep yang sesuai ke
kulit, jika perlu.
- Pertahankan tekhnik steril.
- Berikan suplemen vitamin dan
mineral.
Edukasi :
- Jelaskan tanda-tanda dan gejalah
infeksi.
- Anjurkan mengonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein.
Kolaborasi :
- Pemberian antibiotic, jika perlu.