FORMULIR PENCATATAN KEGIATAN PENCAMPURAN

SEDIAAN STERIL INSTALASI FARMASI

RUMAH SAKIT ADELIN

IdentitasPasien

Nama Pasien Neisya Novalyza

Nomor Rekam Medis 0032021
Tanggal Lahir 12 November 1999
Usia 21 tahun
Berat Badan (Kg) 55 kg
Tinggi Badan (Cm) 160 cm
JenisKelamin Perempuan
Alergi Obat -
Ruang Rawat 99

IdentitasDokter/Penanggung Jawab Pasien

Nama Dokter : dr. Lisa Fitriati
SIP Dokter : 27717084

Proses Pencampuran/ Dispensing sediaan

Hari : sabtu Tanggal : 16 jam 2020 Jam : 11.30
Nama obat : cefotaxime injeksi
Dosi sobat : 1 gram
Pelarut yang digunakan
Nama : aqua PI
Volume : 4 ml
Jumlah volume larutan yang diambi : 4 ml
Nama infus :-
Volume infus :-
Volume campuran : 4 ml
Cara/rute pemberian : intramuskular
Keterangan tambahan : 500mg sediaan dapat dilarutkan dalam 2 ml aqua PI makam 1 gram sediaan
dapat dilarutkan dalam 4 ml aqua PI
Info Produk Yang Digunakan
Nama dagang Cefotaxime injeksi 1 gram dalam vial
Pabrik PT. Nusido sejahtera
no.batch 0076598
waktu kadaluarsa 27 08 2023

Nama dagang Aqua PI

Pabrik PT. Suka Makmur
no.batch 0098657
waktu kadaluarsa 09 11 2023

KETERANGAN ALKES/BMHP YANG DIGUNAKAN

1. syring 5 ml

2. alkohol 70%

3. alkohol sweb

Hasil Pencampuran : Selesai Pencampuran :

Penyimpanan : simpan pada suhu Hari/Tgl/Jam : sabtu/16 jan 2021/11.45

25°C ED : 16 januari 2021 Nama Petugas : Aditya

Paraf : A

Hari/Tgl/Jam : Hari/Tgl/Jam : Hari/Tgl/Jam :

sabtu/16 jan sabtu/16 jan sabtu/16 jan
2021/11.30 2021/11.40 2021/11.45
Petugas yg Petugas yg Petugas yg
Memeriksa Menyerahkan Menerima

L F D

(Livia) (Fitri) (Dina)