FORMULIR PENCATATAN KEGIATAN PENCAMPURAN

SEDIAAN STERIL INSTALASI FARMASI

RUMAH SAKIT ADELIN

IdentitasPasien

Nama Pasien Iqbal Adi Jaya

Nomor Rekam Medis 00122021
Tanggal Lahir 24 april 1999
Usia 21 tahun
Berat Badan (Kg) 60 kg
Tinggi Badan (Cm) 170 cm
JenisKelamin Laki-laki
Alergi Obat -
Ruang Rawat 101

IdentitasDokter/Penanggung Jawab Pasien

Nama Dokter : dr. Lisa Fitriati
SIP Dokter : 27717084

Proses Pencampuran/ Dispensing sediaan

Hari : jumat Tanggal : 15 jam 2021 Jam : 12.30
Nama obat : ulcerin injeksi
Dosi sobat : 200 mg
Pelarut yang digunakan
Nama :-
Volume :-
Jumlah volume larutan yang diambi :
Nama infus :D5W
Volume infus :100 ml
Volume campuran : 100 ml

Cara/rute pemberian : I.V intermiten selama 1 jam

Keterangan tambahan : Diberikan 25 tetes/mnt selama 1 jam
Info Produk Yang Digunakan
Nama dagang Ulcerin inj (cimetidin) 200mg dalam 2 ml (ampul)
Pabrik PT. Sejahtera Nusatara
no.batch 0050978
waktu kadaluarsa 05 05 2024

Nama dagang D5W

Pabrik PT. Musido
no.batch 0009867
waktu kadaluarsa 12 09 2024

KETERANGAN ALKES/BMHP YANG DIGUNAKAN

1. syring 5 ml

2. alkohol 70%

3. alkohol sweb

Hasil Pencampuran : Selesai Pencampuran :

Penyimpanan : simpan pada suhu Hari/Tgl/Jam : jumat/15 jan 2021/12.45

25°C ED : 16 januari 2021 Nama Petugas : Aditya

Paraf : A

Hari/Tgl/Jam : Hari/Tgl/Jam : Hari/Tgl/Jam :

jumaa/15 jan jumaa/15 jan jumaa/15 jan
2021/12.30 2021/12.40 2021/12.45
Petugas yg Petugas yg Petugas yg
Memeriksa Menyerahkan Menerima

L F D

(Livia) (Fitri) (Dina)