FORMULIR PERMINTAAN PENCAMPURAN

SEDIAAN STERIL INSTALASI FARMASI

RUMAH SAKIT ADELIN
Identitas Pasien

Nama Pasien Neisya Novalyza

Nomor Rekam Medis 0032021
Tanggal Lahir 12 November 1999
Usia 21 tahun
Berat Badan (Kg) 55 kg
Tinggi Badan (Cm) 160 cm
JenisKelamin Perempuan
Alergi Obat -
Ruang Rawat 99

Identitas Dokter/Penanggung Jawab Pasien

Nama Dokter : dr. Lisa Fitriati
SIP Dokter : 27717084

Permintaan Campuran
Hari & Tanggal Permintaan: Sabtu , 16 Jauari 2021
Nama Obat Cefotaxime injeksi
Dosis 1 gram
Nama dan Volume Infus Aqua PI 4 ml
Volume Campuran 4 ml
Cara/RutePemberian Intra muskular

Info Produk
Nama dagang Cefotaxime injeksi 1 gram dalam vial
Pabrik PT. Nusido sejahtera
no.batch 0076598
waktu kadaluarsa 27 08 2023

Nama dagang Aqua PI

Pabrik PT. Suka Makmur
no.batch 0098657
waktu kadaluarsa 09 11 2023
Hari/Tgl/Jam : Hari/Tgl/Jam : Hari/Tgl/Jam : Hari/Tgl/Jam :
sabtu/ 16 ja 21/ sabtu/ 16 ja 21/ sabtu/ 16 ja sabtu/ 16 ja 21/
11.00 11.05 21/ 11.10 11.15
Petugas yg Petugas yg Petugas yg Petugas yg
Menyiapkan Memeriksa Menyerahkan Menerima

D L L A

(Di) (Lika) (Lika) (Aditya)