FORMULIR PERMINTAAN PENCAMPURAN

SEDIAAN STERIL INSTALASI FARMASI

RUMAH SAKIT ADELIN

IdentitasPasien

Nama Pasien3 Reza Rahmat

NomorRekamMedis 00132021
Tanggal Lahir 29 Mei 1998
Usia 22
Berat Badan (Kg) 69
Tinggi Badan (Cm) 169
JenisKelamin Laki-laki
AlergiObat -
Ruang Rawat 85

IdentitasDokter/Penanggung Jawab Pasien

Nama Dokter :dr.LisaFitrianti
SIP Dokter : 27717084

PermintaanCampuran

Hari &TanggalPermintaan: Jum’at 15 Januari 2021

Nama Obat : Tramadol injeksi
Dosis : 50 mg
Nama dan Volume Infus:
Volume Campuran : 1 ml
Cara/RutePemberian : Intravena

Info Produk

Nama dagang : Tramadol 100 mg dalam 2 mg ampul

Pabrik : PT. Trimedika Indonesia
no.batch : 240564B
waktukadaluarsa :08-09-2024

Hari/Tgl/Jam : Hari/Tgl/Jam : Hari/Tgl/Jam : Hari/Tgl/Jam :

miggu /11 jan miggu /11 jan miggu /11 jan miggu /11 jan
21/10 :00 21/10 :05 21/10 :10 21/10 :15
Petugas yg Petugas yg Petugas yg Petugas yg
Menyiapkan Memeriksa Menyerahkan Menerima

D L L A

(Dika) (Lika) (Lika) (Aditya)