FORMULIR PERMINTAAN PENCAMPURAN

SEDIAAN STERIL INSTALASI FARMASI

RUMAH SAKIT ADELIN
Identitas Pasien

Nama Pasien Iqbal Adi Jaya

Nomor Rekam Medis 00122021
Tanggal Lahir 24 april 1999
Usia 21 tahu
Berat Badan (Kg) 60 kg
Tinggi Badan (Cm) 170 cm
JenisKelamin Laki-laki
Alergi Obat -
Ruang Rawat 101

Identitas Dokter/Penanggung Jawab Pasien

Nama Dokter : dr. Lisa Fitriati
SIP Dokter : 27717084

Permintaan Campuran
Hari & Tanggal Permintaan: Jumat, 15 Jauari 2021
Nama Obat Ulcerin Injeksi
Dosis 200 mg
Nama dan Volume Infus D5W 100 ml
Volume Campuran 100 ml
Cara/RutePemberian I.V intermiten dalam larutan infus selama 1jam

Info Produk
Nama dagang Ulcerin inj (cimetidin) 200mg dalam 2 ml (ampul)
Pabrik PT. Sejahtera Nusatara
no.batch 0050978
waktu kadaluarsa 05 05 2024

Nama dagang D5W

Pabrik PT. Musido
no.batch 0009867
waktu kadaluarsa 12 09 2024
Hari/Tgl/Jam : Hari/Tgl/Jam : Hari/Tgl/Jam : Hari/Tgl/Jam :
jumat /15 jan jumat /15 jan jumat /15 jan jumat /15 jan
21/12 :00 21/12 :05 21/12 :10 21/12 :15
Petugas yg Petugas yg Petugas yg Petugas yg
Menyiapkan Memeriksa Menyerahkan Menerima

D L L A

(Dika) (Lika) (Lika) (Aditya)