FORMULIR PENCATATAN KEGIATAN PENCAMPURAN

SEDIAAN STERIL INSTALASI FARMASI

RUMAH SAKIT TUGU PUSAT

Identitas Pasien

Nama Pasien Reza Rahmat

Nomor Rekam Medis 00132021
Tanggal Lahir 29 Mei 1998
Usia 23
Berat Badan (Kg) 69
Tinggi Badan (Cm) 169
Jenis Kelamin Laki-laki
Alergi Obat -
Ruang Rawat 85

Identitas Dokter/Penanggung Jawab Pasien

Nama Dokter : dr. Lisa Fitrianti
SIP Dokter :2217

Proses Pencampuran/ Dispensing sediaan

Hari :miggu Tanggal :17 Januari 2021 Jam : 10.30
Nama obat : Tramadol Injeksi
Dosis obat : 50 mg
Pelarut yang digunakan
Nama :-
Volume :-
Jumlah volume larutan yang diambi :1 ml dalam ampul
Nama infus : NS-50
Volume infus : 50 ml
Volume campuran : 50 ml
Cara/rute pemberian : Intravena
Keterangan tambahan : diberika 34 Tetes / menit

Info Produk Yang Digunakan

Nama dagang Tramadol 100 mg dalam 2 ml ampul

 Pabrik PT. Trimedika Indonesia
No.batch 240564B
Waktu kadaluarsa 08-09-2024

KETERANGAN ALKES/BMHP YANG DIGUNAKAN

1. Alcohol Swab

2. Syringe 3 ml

3. Alcohol 70 %

Hasil Pencampuran : Selesai Pencampuran :

Penyimpanan : simpan pada suhu Hari/Tgl/Jam : miggu/17 jan 2021/10.45

25°C ED : 17 januari 2021 Nama Petugas : Aditya

Paraf : A

Hari/Tgl/Jam : Hari/Tgl/Jam : Hari/Tgl/Jam :

miggu/17 jan miggu/17 jan miggu/17 jan
2021/10.30 2021/10.40 2021/10.45
Petugas yg Petugas yg Petugas yg
Memeriksa Menyerahkan Menerima

L F D

(Livia) (Fitri) (Dina)