FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

PELATIHAN KEPERAWATAN INTENSIF DASAR RSPAL

dr. RAMELAN SURABAYA

A. DATA UMUM
Nama Peserta : Kelompok 3 Nama Pasien : Ny U
Tgl Pengkajian : 5 September 2021 Umur Pasien : 44 th
Jam : 06.00 Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl MRS : 2 Agustus 2021 No Rekam Medik : 03 32 37
Ruangan : ICU ISOLASII R4 Lt 1 Diagnosa Medis : Confirm Covid 19 + Post SC
hari ke 34+ ARDS +
Pneumonia

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan Utama Tidak terkaji karena Ny U mengalami penurunan kesadaran GCS 2x1 dan
terpasang ETT

Riwayat Kejadian/ Ny U sedang hamil dengan UK 33-34 minggu, datang ke IGD GIT tanggal
Penyakit Sekarang 2/8/2021 jam 09.55 mengeluh sesak nafas selama 2 hari, batuk mulai tanggal
2/8/2021, tidak ada pilek, tidak ada mual, tidak ada muntah, tidak ada diare, tidak
ada anosmia
HPHT tanggal 09/12/2020, perkiraan persalinan tanggal 16/9/2021
Dari pemeriksaan fisik saat di IGD didapatkan TFU 28 cm DJJ 167-170x/menit
Kemudian Ny U dilakukan pemeruksaan laboratorium DL, KK, FH, GDA, BGA,
swab antigen dan foto thorax. Setelah dilakukan pemeriksaan dan hasil-hasil
pemeriksaan dilaporkan ke dokter DPJP maka, Ny U direncanakan akan
dilakukan operasi SC
Operasi SC Ny U dilaksanakan tanggal 2-8-2021 pukul 15.15 di OK GIT
Pukul 15.20 lahir bayi perempuan, tidak segera menangis, kemudian dilakukan
HAIKAP, bayi merintih AS 5-6, panjang badan 44 cm, berat badan 2255 gr
Pukul 16.30 Ny U MRS di ICU ISOLASI R4 lt 1 kamar 2, kemudian dilakukan
 penyambungan ETT ke ventilator dengan mode Duolevel FiO2 100 PC 20 F 18
PEEP 8 PS 15 rr act 23 SPO2 97
Tanggal 16/8/2021 pukul 09.00 dilakukan extubasi, Ny U nafas spontan NRBM
15 lpm
Kemudian tanggal 24/8/2021 dilakukan intubasi kembali
Pengkajian dilakukan tanggal 5 September 2021 pukul 05.00 dan ditemukan
masalah keperawatan antara lain suara ronchi pada lobus pulmonalis superior dan
lobus pulmonalis medial dextra, redup pada lobus pulmonalis inferior dextra,
lobus pulmonalis superior sinistra dan lobus pulmonalis inferior sinistra

Riwayat Penyakit Menurut keterangan keluarga, Ny U tidak memiliki riwayat hipertensi dan
Dahulu diabetes

Riwayat Allergi Keluarga mengatakan bahwa px tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun
obat obatan tertentu

Keadaan Umum : O Baik O Sedang O Lemah BB : 60 kg TB : 157 cm IMT : 24 kg/m2

Status Kesadaran : O Compos Mentis O Delirium O Sopor O Somnolen O Koma
GCS E : 2 V : x M : 1 Total : 3
Nadi : 97 x/menit Lokasi : vena radialis dextra RR : 20 x/menit Tensi : 106 / 63 mmHg Suhu :
38,7 OC Lokasi : axilla dextra
SKALA NYERI (CPOT) :
Ekspresi wajah : rileks (0)
Gerakan tubuh : tidak ada gerakan tubuh (0)
Tonus otot : rileks (0)
Respon terhadap ventilator : toleransi terhadap ventilasi (0)
Total: 0 ( Tidak ada nyeri)
AIRWAY & BREATHING
Pada pemeriksaan fisik airway dan breathing didapatkan hasil jalan nafas paten. Nafas terpasang ETT
no 7 sejak tanggal 23/8/2021 kedalaman 23 cm dengan balon udara 5 cc, terfiksasi di sudut bibir kanan,
tersambung ventilator mode PSIMV FiO2 50 PC 28 PS 20 PEEP 8 f 20 Tinsp 0.9 Ftrig 2.0 SPO2 97-
98 rr act 20-21x/menit MV 5.6 Vte 378
Inspeksi
Bentuk dada normochest, tidak ada pergerakan dada abnormal, tidak ada penggunaan otot bantu nafas,
saat dilakukan suction ETT secret putih kental banyak, mulut putih kental sedikit, rr act 20-21x/menit,
irama reguler
Palpasi
Pergerakan dada simetris
Auskultasi
Terdengar suara ronchi pada lobus pulmonalis superior dan lobus pulmonalis medial dextra, redup pada
lobus pulmonalis inferior dextra, lobus pulmonalis superior sinistra dan lobus pulmonalis inferior
sinistra
Masalah Keperawatan
1. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi – ventilasi, dan
perubahan membran kapiler – alveolar.
2. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhungan dengan penumpukan sekret akibat proses
inflamasi dan benda asing dalam jalan nafas(ETT)
SIRKULASI
Inspeksi
Tidak terdapat perdarahan eksternal, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak tampak
distensi vena jugularis, didapatkan edema ekstremitas bawah
Palpasi
Acral panas, suhu 38,7 0C, CRT < 2 detik, irama nadi reguler dengan frekuensi 97x/menit, turgor kulit
baik, tensi 106/63 mmHg, MAP 91,6, terpasang infuse NaCl 0,9% 500cc/24 jam dan syringe pump
norepinephrine 50 nano
Auskultasi
Bunyi jantung S1S2 tunggal, tidak ada gallop dan murmur
Masalah Keperawatan
Termoregulasi tidak efektif (Hipertermia) berhubungan dengan proses penyakit(agen infeksius)
Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
NEUROLOGI
Inspeksi
Tingkat kesadaran Ny U, koma GCS 2x1, pupil isokor, tidak ada lesi pada ekstremitas, reflek fisiologis
dan patologis tidak dapat terkaji, pemeriksaan nervus III reflek pupil terhadap cahaya (+/+),
pemeriksaan nervus lainnya tidak terkaji, pemeriksaan motorik tidak terkaji
Masalah Keperawatan
Resiko Perfusi Cerebral Tidak Efektif berhubungan dengan koagulopati (DDMER meningkat)

URINARY
Inspeksi
Kebersihan genetalia bersih, terpasang Folley Catheter urine no 16 dengan balon aquades 15 cc,
terfiksasi di paha kanan, terpasang sejak tanggal 3/9/2021 (hari ke 3 pada saat pengkajian) dengan urine
tampung 200cc/3 jam (jam 05.00-08.00 tgl 5/9/2021), warna urine kuning jernih, tidak ada hematuria,
tidak ada distensi kandung kemih
MRS
Intake (24 jam) : Infuse 500cc + Sonde 1500cc + Obat 1150cc = 3150 cc
Output (24 jam) : Urine 1260 cc
Balance cairan/24jam : 3150 cc - 1260 cc = + 1890 cc
Balance cairan kumulatif + 1579 cc/803 jam
Masalah Keperawatan
Resti Infeksi berhubungan dengan prsedur invasif(pemasangan kateter)
GASTROINTESTINAL
Inspeksi
Pada pemeriksaan sistem Gastrointestinal didapatkan hasil, Ny U terpasang NGT ukuran 14 sejak
tanggal 24/8/2021, mukosa bibir lembab, bentuk perut flat, tidak ada ascites, diit melalui NGT yaitu
Pulmosal 6x250, tidak ada retensi, TB 157 cm BB 60 kg
Luka bekas operasi SC bersih dan kering, tidak ditemukan pus maupun slough
BAB 2x/minggu, konsistensi cair, warna kuning + 100cc, bau khas
Auskultasi
Peristaltik usus normal 8x/menit
Palpasi
Tidak terdapat pembesaran hepar dan lien
Perkusi
Terdapat suara tympani
Masalah Keperawatan
Resiko Disungsi Motilitas Gastrintestinal berhubungan dengan pemberian nutrisi enteral dalam
jangka lama dan Imobilisasi
BONE & INTEGUMEN
Ny U tidak sadar, kemampuan pergerakan sendi terbatas, skala kekuatan otot tidak terkaji dikarenakan
Ny U mengalami penurunan kesadaran, tidak ada fraktur, tidak ada atrofi, tidak ada krepitasi, tidak ada
deformitas, turgor kulit baik, terdapat oedema pada ekstremitas bawah.
Ny U terpasang CVC di subclavia dextra no 7 fr 3 lumen, sejak tanggal 24/8/2021
Masalah Keperawatan
Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan
Resti infeksi berhubungan dengan tindakan invasif ( pemasangan CVC)

Pembimbing Klinik,
Surabaya, 5 September 2021
Peserta Pelatihan,

( ............................................................ )
(Kelompok 3 )

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari / Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil
3 September 2021 RT PCR SARS COV Positif CT value 27,74
2 2,83 mg/dl
Albumin
31 Agustus 2021 153,6 mEq/L
 Natrium 3,14 mmol/L
Kalium 108,4 mEq/L
Chlorida
31 Agustus 2021 14.0 detik
PT 29.8 detik
APTT 0.98 detik
INR 3530 ng/dl
D dimer 2.85 ng/dl
30 Agustus 2021
Procalcitonin Pneumonic process paru bilateral
Foto thorax (dibandingkan foto sebelumnya tgl 19/8/2021
kondisi foto saat ini relatif tetap
28 Agustus 2021
2,53 mg/dl
Kreatinin 115 mg/dl
BUN

23 Agustus 2021
Burkholderia Cepacia
Kultur Darah Kanan
25 Agustus 2021
dan Kiri Pseudomonas Aeruginosa
14 Agustus 2021 Kultur Sputum
Positif CT Value 34.20
13 Agustus 2021 RT PCR SARS COV
2 20.550 μL
10.70 g/dl
Leukosit 163.000 μL
12 Agustus 2021 Hb
Trombosit Stenotrophomonas Maltophilia
4 Agustus 2021
Kultur Sputum Positif CT value 33.03
3 Agustus 2021
RT PCR SARS COV Tidak ada pertumbuhan kuman
2 Klebseilla Pneumoniae
2 Agustus 2021
Kultur Urine Pneumonic Process Paru Bilateral
Kultur Darah Kanan
Kiri B Rhesus Rh +
Foto thorax 57.50
2 Agustus 2021
2 Agustus 2021 5000
Gol Darah Positif CT Value 26.58
CRP Kuantitatif Positif
Interleukin 6
RT PCR SARS Cov 2
Antigen SarsCov 2
LEMBAR PEMBERIAN TERAPI

Nama Pasien : Ny U
Ruangan : R4 lt1 ICU ISOLASI
Hari / Tanggal Medikasi Dosis Indikasi
5 September 2021 Midatro Nebulizer 6x1 Sebagai bronkodilator
untuk mencegah dan
mengobati gejala
PPOK
Infus NaCl 0,9 % 500cc/24 jam Merupakan cairan
infuse yang
mengandung NaCl
0,9% yang digunakan
untuk mengembalikan
keseimbangan
elektrolit pada
dehidrasi
Ceftazidime (hari ke 3x2 gr
5) Antimikroba untuk
mengobati infeksi
bakteri seperti pada
penyakit pneumonia,
meningitis, peritonitis,
saluran kemih
Fluconazole (hari ke 1x400 mg
2) Obat untuk mengobati
penyakit akibat
infeksi jamur salah
satunya infeksi jamur
Paracetamol infus 4x1 gr
Candida

Untuk terapi jangka

Painlos 2x400
pendek pada demam

Penatalaksanaan nyeri
akut sedang hingga
berat sebagai
 tambahan terhadap
analgesic opiate IV
jika pemberian
intravena dinilai perlu
Tridee 1x5000
secara klinis

Berperan penting
dalam mengatur kadar
kalsium di dalam
tubuh, menjaga
Asetilsistein 3x400
kekuatan tulang

Obat yang digunakan

untuk mengencerkan
dahak pada beberapa
Becom C 1x1 kondisi seperti asma,
PPOK

Membantu memenuhi
kebutuhan
multivitamin pada
masa pertumbuhan
Vip Alb 3x1
dan selama masa
penyembuhan

Meningkatkan daya
tahan tubuh,
Sucralfat 3x2 sdm
meningkatkan kadar
albumin

Mengatasi tukak
lambung, ulkus
duodenum, gastritis
kronis
 LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
Nama Pasien : Ny U Tanggal 5 September 2021
Jam Tensi RR HR SUH MAP SPO2 CVP Resp Mode FIO2 Input (cc) Output (cc)
U
06.00 103/64 20 x/menit 88 x/menit 38,9º 68 mmHg 98 % 12 cmH2o PSIMV 50 % 300 cc
07.00 110/65 20 x/menit 109 x/menit 38,9 74 mmHg 99 % 12 cmH2o PSIMV 50 %
08.00 118/69 20 x/menit 101 x/menit 38,6º 83 mmHg 97 % 12 cmH2o PSIMV 50 % 312,5 cc 200 cc
09.00 113/63 21 x/menit 100 x/menit 38,6 º 77 mmHg 98 % 11 cmH2o PSIMV 50 % 100 cc
10.00 107/65 21 x/menit 91 x/menit 38,6 º 75 mmHg 99 % 13 cmH2o PSIMV 50 % 50 cc
11.00 113/70 21 x/menit 108 x/menit 38,6 º 76 mmHg 97 % 13 cmH2o PSIMV 50 % 62,5 cc 150 cc
12.00 104/64 21 x/menit 85 x/menit 38,7 º 72 mmHg 99 % 12 cmH2o PSIMV 50 %
13.00 113/67 20 x/menit 91 x/menit 38,9 º 75 mmHg 99 % 11 cmH2o PSIMV 50 %
14.00 107/66 20 x/menit 84 x/menit 38,8 º 75 mmHg 98 % 12 cmH2o PSIMV 50 % 312,5 cc 150 cc
15.00 105/65 20 x/menit 85 x/menit 38,8 º 74 mmHg 99 % 12 cmH2o PSIMV 50 % 100 cc
16.00 105/60 20 x/menit 107 x/menit 38,8 º 69 mmHg 98 % 13 cmH2o PSIMV 50 %
17.00 107/65 20 x/menit 100 x/menit 38,8 º 75 mmHg 99 % 11 cmH2o PSIMV 50 % 312,5 cc 60 cc
18.00 113/70 20 x/menit 80 x/menit 38,6 º 76 mmHg 97 % 12 cmH2o PSIMV 50 % 250 cc
19.00 104/64 21 x/menit 81 x/menit 38,4 º 72 mmHg 98 % 11 cmH2o PSIMV 50 %
20.00 113/67 20 x/menit 88 x/menit 38,8 º 75 mmHg 99% 11 cmH2o PSIMV 50 % 312,5 cc 300 cc
21.00 107/66 20 x/menit 109 x/menit 38,8 º 75 mmHg 98 % 11 cmH2o PSIMV 50 % 100 cc
 22.00 105/63 21 x/menit 103 x/menit 38,8 º 74 mmHg 99 % 11 cmH2o PSIMV 50 %
23.00 122/68 20 x/menit 97 x/menit 38,8 º 77 mmHg 98 % 12 cmH2o PSIMV 50 % 62,5 cc 150 cc
24.00 129/69 20 x/menit 94 x/menit 38,9 º 80 mmHg 99 % 12 cmH2o PSIMV 50 % 100 cc
01.00 124/65 21 x/menit 83 x/menit 38,7 º 73 mmHg 99 % 12 cmH2o PSIMV 50 %
02.00 121/67 20 x/menit 102 x/menit 38,7 º 79 mmHg 98 % 12 cmH2o PSIMV 50 % 362,5 cc 150 cc
03.00 111/65 21 x/menit 113 x/menit 38,7 º 76 mmHg 98 % 11 cmH2o PSIMV 50 %
04.00 112/63 21 x/menit 82 x/menit 38,6 º 68 mmHg 97 % 12 cmH2o PSIMV 50 %
05.00 131/72 21 x/menit 89 x/menit 38,4 º 84 mmHg 99 % 12 cmH2o PSIMV 50 % 412,5 cc 100 cc

INPUT: 3150cc
OUTPUT URIN: 1260cc
IWL KENAIKAN SUHU (rata2 38,5): 915cc
BALANCE: 3150 – 1260 – 915 = +975/24 JAM
BALANCE KUMULATIF : 1579 + 975 = +2554cc/ 827 JAM
Nama Pasien : Ny U Tanggal 6 September 2021
Jam Tensi RR HR SUHU MAP SPO2 CVP Resp Mode FIO2 Input (cc) Output (cc)
06.00 109/62 20 x/menit 107 x/menit 38,1º 71 mmHg 98 % 11 cmH2o PSIMV 50 % 300cc
07.00 103/56 21 x/menit 119 x/menit 38,4 º 66 mmHg 99 % 11 cmH2o PSIMV 50 %
08.00 98/50 20 x/menit 89 x/menit 38,4 º 60 mmHg 99 % 13 cmH2o PSIMV 50 % 312,5cc 300cc
09.00 114/67 20 x/menit 78 x/menit 38,6 º 77 mmHg 99 % 11 cmH2o PSIMV 50 % 100cc
10.00 111/60 21 x/menit 87 x/menit 38,6 º 71 mmHg 99 % 12 cmH2o PSIMV 50 % 50cc
11.00 103/58 20 x/menit 99 x/menit 38,7 º 70 mmHg 99 % 10 cmH2o PSIMV 50 % 62,5cc 250cc
12.00 114/59 20 x/menit 100 x/menit 38,9 º 71 mmHg 99 % 11 cmH2o PSIMV 50 %
13.00 106/63 20 x/menit 98 x/menit 38,8 º 73 mmHg 100 % 13 cmH2o PSIMV 50 %
14.00 114/71 20 x/menit 96 x/menit 38,8 º 79 mmHg 100 % 12 cmH2o PSIMV 50 % 312,5cc 150cc
15.00 117/70 21 x/menit 94 x/menit 38,8 º 78 mmHg 100 % 12 cmH2o PSIMV 50 % 100cc
16.00 102/58 20 x/menit 95 x/menit 38,7 º 74 mmHg 100 % 13 cmH2o PSIMV 50 %
17.00 104/61 21 x/menit 93 x/menit 38,7 º 70 mmHg 100 % 12 cmH2o PSIMV 50 % 312,5cc 200cc
18.00 116/62 21 x/menit 101 x/menit 38,6 º 70 mmHg 99 % 11 cmH2o PSIMV 50 % 250cc
19.00 129/72 20 x/menit 99 x/menit 38,6 º 80 mmHg 99 % 11 cmH2o PSIMV 50 %
20.00 113/64 20 x/menit 112 x/menit 38,6 º 74 mmHg 99 % 12 cmH2o PSIMV 50 % 312,5cc 250cc
21.00 125/68 21 x/menit 89 x/menit 38,5 º 77 mmHg 99 % 12 cmH2o PSIMV 50 % 100cc
22.00 114/71 20 x/menit 94 x/menit 38,6 º 79 mmHg 98 % 12 cmH2o PSIMV 50 %
23.00 114/59 20 x/menit 94 x/menit 38,6 º 71 mmHg 99 % 12 cmH2o PSIMV 50 % 62,5cc 200cc
 24.00 117/70 21 x/menit 95 x/menit 38,5 º 78 mmHg 99 % 11 cmH2o PSIMV 50 % 100cc
01.00 106/63 20 x/menit 97 x/menit 38,4 º 73 mmHg 98 % 12 cmH2o PSIMV 50 %
02.00 114/67 20 x/menit 97 x/menit 38,5 º 77 mmHg 98 % 11 cmH2o PSIMV 50 % 362,5cc 150cc
03.00 98/50 21 x/menit 96 x/menit 38,5 º 60 mmHg 99 % 11 cmH2o PSIMV 50 %
04.00 103/56 20 x/menit 105 x/menit 38,5 º 66 mmHg 100 % 11 cmH2o PSIMV 50 %
05.00 109/62 21 x/menit 87 x/menit 38,6 º 71 mmHg 100 % 11 cmH2o PSIMV 50 % 412,5cc 200cc

INPUT: 3150cc
OUTPUT URIN: 1700cc
IWL KENAIKAN SUHU (rata2 38,5): 915cc
BALANCE: 3150 – 1700 – 915 = +535cc/24 JAM
BALANCE KUMULATIF : 2554 + 535 = +3089/851 JAM
Nama Pasien : Ny U Tanggal 7 September 2021
Jam Tensi RR HR SUHU MAP SPO2 CVP Resp Mode FIO2 Input (cc) Output (cc)
06.00 106/63 20 x/menit 98 x/menit 38,8 º 73 mmHg 100 % 13 cmH2o PSIMV 50 % 300 cc
07.00 111/65 21 x/menit 113 x/menit 38,7 º 76 mmHg 98 % 11 cmH2o PSIMV 50 %
08.00 112/63 21 x/menit 82 x/menit 38,6 º 68 mmHg 97 % 12 cmH2o PSIMV 50 % 312,5 cc 150 cc
09.00 131/72 21 x/menit 89 x/menit 38,4 º 84 mmHg 99 % 12 cmH2o PSIMV 50 % 100 cc
10.00 111/65 21 x/menit 113 x/menit 38,7 º 76 mmHg 98 % 11 cmH2o PSIMV 50 % 50 cc
11.00 112/63 21 x/menit 82 x/menit 38,6 º 68 mmHg 97 % 12 cmH2o PSIMV 50 % 62,5 cc 100 cc
12.00 131/72 21 x/menit 89 x/menit 38,4 º 84 mmHg 99 % 12 cmH2o PSIMV 50 %
13.00 109/62 20 x/menit 107 x/menit 38,1 º 71 mmHg 98 % 11 cmH2o PSIMV 50 %
14.00 103/56 21 x/menit 119 x/menit 38,4 º 66 mmHg 99 % 11 cmH2o PSIMV 50 % 312,5 cc 200 cc
15.00 98/50 20 x/menit 89 x/menit 38,4 º 60 mmHg 99 % 13 cmH2o PSIMV 50 % 100 cc
16.00 105/65 20 x/menit 85 x/menit 38,8 º 74 mmHg 99 % 12 cmH2o PSIMV 50 %
17.00 105/60 20 x/menit 107 x/menit 38,8 º 69 mmHg 98 % 13 cmH2o PSIMV 50 % 312,5 cc 200 cc
18.00 107/65 20 x/menit 100 x/menit 38,8 º 75 mmHg 99 % 11 cmH2o PSIMV 50 % 250 cc
19.00 113/70 20 x/menit 80 x/menit 38,6 º 76 mmHg 97 % 12 cmH2o PSIMV 50 %
20.00 104/64 21 x/menit 81 x/menit 38,4 º 72 mmHg 98 % 11 cmH2o PSIMV 50 % 312,5 cc 300 cc
21.00 105/65 20 x/menit 85 x/menit 38,8 º 74 mmHg 99 % 12 cmH2o PSIMV 50 % 100 cc
22.00 105/60 20 x/menit 107 x/menit 38,8 º 69 mmHg 98 % 13 cmH2o PSIMV 50 %
23.00 107/65 20 x/menit 100 x/menit 38,8 º 75 mmHg 99 % 11 cmH2o PSIMV 50 % 62,5 cc 150 cc
 24.00 113/70 20 x/menit 80 x/menit 38,6 º 76 mmHg 97 % 12 cmH2o PSIMV 50 % 100 cc
01.00 122/68 20 x/menit 97 x/menit 38,8 º 77 mmHg 98 % 12 cmH2o PSIMV 50 %
02.00 129/69 20 x/menit 94 x/menit 38,9 º 80 mmHg 99 % 12 cmH2o PSIMV 50 % 362,5 cc 200 cc
03.00 124/65 21 x/menit 83 x/menit 38,7 º 73 mmHg 99 % 12 cmH2o PSIMV 50 %
04.00 121/67 20 x/menit 102 x/menit 38,7 º 79 mmHg 98 % 12 cmH2o PSIMV 50 %
05.00 111/65 21 x/menit 113 x/menit 38,7 º 76 mmHg 98 % 11 cmH2o PSIMV 50 % 412,5 cc 100 cc

INPUT: 3150cc
OUTPUT URIN: 1400cc
IWL KENAIKAN SUHU (rata2 38,5): 915cc
BALANCE: 3150 – 1400 – 915 = +835cc/24 JAM
BALANCE KUMULATIF : 3089 + 835 = +3924/875 JAM
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan

Bersihan Jalan Nafas Tidak Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Efektif berhubungan dengan
penumpukan sekret di jalan
nafas
D 0001 Tujuan : Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas (I. 01011)
asuhan keperawatan selama 1x8 Observasi
jam diharapkan bersihan jalan 1. Monitor bunyi napas 1. Nafas tambahan
nafas efektif. menunjukkan ada sekret atau
tambahan (mis. Gurgling,
Kriteria Hasil sumbatan ada jalan nafas.
mengi, weezing, ronkhi).
Setelah Intervensi dilakukan
2. Monitor sputum (jumlah, 2. Penumpukan sekret dapat
maka sekarang dicapai:
warna, aroma). menghambat masukkan
- Produksi sputum menurun oksigen.
dari angka 5(menurun)
menjadi 3(sedang) Mandiri
- Sianosis menurun dari skor 3 1. Pertahankan kepatenan jalan 1. Mengoptimalkan oksigenasi.
(sedang) menjadi skor 1
napas.
(meningkat) 2. Bundle VAP.
- Gelisah dari skor 3 (sedang) 2. Posisikan head up.
3. Lakukan fisioterapi dada. 3. Untuk mengeluarkan sekret
menjadi 5 (menurun)
yang tertahan di dalam paru.

4. Lakukan suction kurang dari 4. Jika dilakukan lebih dari 15

15 detik. detik resiko menyebabkan
hipoksia.
5. Lakukan hiperoksigenasi 5. Mencegah terjadinya
sebelum desaturasi dan hipoksia.
Penghisapan endotrakeal.
Edukasi Meningkatkan pengetahuan
Jelaskan pasien dan/atau keluarga keluarga dan memberikan
tujuan dan prosedur pemasangan informasi keluarga terhadap
jalan nafas buatan dan tindakan yang dilakukan
pembersihan sekret menggunakan terhadap pasien.
suction

Kolaborasi 1. Mencegah terjadinya

1. Kolaborasi pemberian penumpukan sekret dan
bronkodilator, ekspektoran, penyumbatan jalan nafas.
mukolitik, jika perlu.

Pemantauan Respirasi (I.01014)

1. Memonitor bunyi nafas
Observasi
abnormal.
1. Auskultasi suara nafas.
2. Penumpukan sputum dapat
menyebabkan obstruksi jalan
2. Monitor adanya produksi
nafas.
sputum.
3. Menjaga kepatenan jalan
3. Monitor adanya sumbatan nafas sehingga oksigen yang
jalan napas. masuk ke pasien bisa
adekuat.
4. Menunjukkan posisi ETT
4. Palpasi kesimetrisan ekspansi sudah tepat.
paru. 5. Mencegah secara dini
5. Monitor saturasi oksigen. terjadinya desaturasi dan
hipoksia.
 Mandiri 1. Untuk memastikan
1. Atur interval waktu oksigenasi yang diberikan
pemantauan respirasi sesuai pasien adekuat sesuai
kondisi pasien kebutuhan pasien.
2. Dokumentasikan hasil 2. Sebagai bukti legal tindakan
pemantauan perawat.

Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan

Gangguan Pertukaran Gas Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
berhubungan dengan
ketidakseimbangan perfusi –
ventilasi, dan perubahan membran
kapiler – alveolar.
Tujuan : Setelah dilakukan Observasi
asuhan keperawatan selama 1x24 1. Auskultasi suara nafas, catat 1. Memonitor bunyi nafas
jam diharapkan gangguan adanya suara nafas tambahan. abnormal/
pertukaran gas teratasi
2. Monitor suara nafas dan pola 2. Bunyi nafas abnormal
Kriteria Hasil
nafas. menunjukkan adanya
Setelah Intervensi dilakukan maka
sekarang dicapai: obstruksi jalan nafas dan
penumpukan sekret.
- Tingkat kesadaran pasien
meningkat dari skor Mandiri
(menurun) menjadi 3 1. Posisikan pasien untuk 1. Menjaga oksigenasi dan
(sedang) memaksimalkan ventilasi. ventilasi yang adekuat.
- Bunyi nafas tambahan 2. Pasang mayo bila perlu. 2. Memudahkan pengambilan
menurun dari skor 5
sekret, menjaga kepatenan
 (meningkat) menjadi jalan nafas.
3(sedang) 3. Lakukan fisioterapi dada. 3. Mengatur ventilasi segmen
- Nilai PCO2 dari skor paru dan pengeluaran secret.
5(meningkat) menjadi skor
4. Penumpukan sekret dapat
3(Sedang) 4. Keluarkan sekret dengan menghambat jalan nafas.
suction. 5. Memonitor tanda tanda
5. Catat pergerakan dada, Amati hipoksia.
kesimetrisak dada,
penggunaan otot tambahan.

Edukasi
-
1. Bronkodilator mengobati dan
Kolaborasi
mencegah terjadinya obstruksi
1. Kolaborsi pemberian
jalan nafas.
bronkodilator.
2. Memaksimalkan ventilasi dan
perfusi serta menjaga
Berikan pelembab udara.
kehangatan oksigen yang
diberikan.

Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan

Hipertermia berhubungan dengan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
proses penyakit.
 Tujuan : Setelah dilakukan Observasi
asuhan keperawatan selama 1x8 1. Monitor suhu tubuh. 1. Menunjukkan adanya proses
jam diharapkan suhu tubuh dalam infeksi
batas normal (36-37.5oC). 2. Monitor IWL 2. Pengingkatan metabolism
Kriteria Hasil
menyebabkan kehilangan
Setelah Intervensi dilakukan
maka sekarang dicapai: banyak energi.
3. Monitor warna kulit dan suhu 3. Menandakan gambaran fungsi
- Suhu tubuh dari skor 1 kulit. tubuh dan keadaan umum
(memburuk) menjadi skor 3 pasien.
sedang
- Suhu kulit dari skor 3 4. Monitor tekanan darah, nadi 4. Untuk merencanakan intervensi
(sedang) menjadi 5 membaik dan RR yang diperlukan pasien.

5. Monitor tingkat kesadaran 5. Memantau secara dini yang

pasien. dapat dilakukan untuk
mnghindari komplikasi

6. Monitor WB, HB, HCT. 6. Menunjukkan proses infeksi

7. Monitor input dan output 7. Pengingkatan metabolism
cairan. menyebabkan kehilangan
banyak energi.

Mandiri
1. Lakukan kompres dingin 1. Dapat membantu mengurangi
demam
Edukasi
-

Kolaborasi
 1. Kolaborasi pemberian cairan 1. Pengingkatam suhu tubuh
intravena. dapat terjadi karena dehidrasi.
2. Antpiretik menyebabkan
2. Kolaborasi pemberian hipotalamus menurunkan suhu
antipiretik tubuh.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

MASALAH Evaluasi Formatif SOAPIE /

Tgl Waktu Implementasi Paraf
KEPERAWATAN Catatan Perkembangan
5 1 07.00 Timbang terima dengan dinas malam, Diagnosa Keperawatan 1
September membina hubungan saling percaya dengan S : Tidak terkaji karena Ny. U
2021 Ny. U, melakukan komunikasi terapeutik, Kelompok 3 mengalami penurunan
mengobservasi keadaan umum Ny. U kesadaran, pasien
dengan GCS 2x1 terpasang ETT No. 7 terintubasi, terpasang ETT
Kedalaman 23 cm, dengan balon udara 5 O : Terpasang ETT No. 7
cc terfiksasi di sudut bibir kanan, Kedalaman 23 cm dengan
tersambung ventilator mode PSIMV Fio2 balon udara 5 cc, terfiksasi
50% PC 28 PS 20 PEEP 8 F 20 Tinsp. 0.9 disudut bibir kanan,

2 08.00 Ftrig. 2.0 rr actual 20 – 21 x/menit spo2 97 Kelompok 3 tersambung ventilator mode
– 98% PSIMV PC 28 PS 20 PEEP
1,2 08.00 Memberikan diit melalui NGT Pulmosal Kelompok 3 8 Fio2 50% f 20 Tinsp. 0.9
250cc, tidak ada retensi Ftrig. 2.0 rr actual 20 –
1,2 08.30 Memberikan nebulizer midatro selama 30 Kelompok 3 21x/menit Spo2 97 – 98 %.
menit Saat dilakukan suction seret
Melakukan fisioterapi dada, claping dan berwarna kuning kental dan
fibrasi. Ditemukan bunyi nafas tambahan banyak. Auskultasi :
ronkhi. Melakukan suction melalui ETT terdengar suara ronkhi pada
3 09.00 via Close Suction Ny. U Kelompok 3 lobus pulmonalis superior
- Secret kuning kental, banyak dan lobus pulmonalis
Memberikan paracetamol infus 1 Gram medial dextra. Tensi 106/71
( Tidak ada alergi, tepat waktu, tepat suhu 38,7 nadi 94 x/menit,
 1,2 09.00 pemberian intravena, tepat dosis, tepat Kelompok 3 tidak terdapat cyanosis
pasien dan pemberian obat sesuai SPO) A : Gangguan pertukaran gas
Memberikan posisi miring kanan, belum teratasi
3 09.30 menggosok minyak kayu putih, dilakukan Kelompok 3 P : Intervensi dilanjutkan
kompres basah. I : Intervensi nomer
Melakukan perawatan luka CVC di 1,2,3,4,5,6,7,8 dan 9
subclavicula dextra. dilanjutkan
- Tidak ditemukan Pus, insersi Cath E : Masih terjadi masalah
1,2 10.00 Kelompok 3
CVC tidak menimbulkan keperawatan gangguan
kemerahan pada kulit pertukaran gas pada pasien,
Melakukan oral hygine
menggunakan Kelompok 3 dilakukan kolaborasi
1,2,3 11.00
periokin, didapatkan mulut bersih, bibir Kelompok 3 dengan dokter Sp KFR
1 12.00
lembab

1, 2 12.00 Memberikan posisi miring kiri Kelompok 3

Memberikan diit melalui NGT Pulmosal
1, 2 12.00 250cc dan tidak ada retensi. Kelompok 3
Memberikn nebulizer midatro selama 30
Diagnosa Keperawatan 2
menit, dilakukan kompres basah
S : Tidak terkaji karena Ny. U
Mengganti cairan infus Nacl 0,9% 500cc
mengalami penurunan
1,2 12.30 dengan kecepatan 7 tetes permenit Kelompok 3
kesadaran, pasien
Melakukan fisio terapi dada , claping dan
terintubasi, terpasang ETT
 1,2 13.00 fibrasi Kelompok 3 O : Terpasang ETT No. 7
Melakukan suction melalui ETT via close Kedalaman 23 cm dengan
1,2 14.30 suction Ny. U , Kelompok 3 balon udara 5 cc, terfiksasi
- secret kuning kental banyak. disudut bibir kanan,
Memberikan nebulizer midatro selama 30 tersambung ventilator mode
menit PSIMV PC 28 PS 20 PEEP
Melakukan fisio terapi dada , claping dan 8 Fio2 50% f 20 Tinsp. 0.9
fibrasi Ditemukan bunyi nafas tambahan Ftrig. 2.0 rr actual 20 –
ronkhi. 21x/menit Spo2 97 – 98 %.
3 15.00 Kelompok 3
Melakukan suction melalui ETT via close Saat dilakukan suction seret
suction Ny. U , berwarna kuning kental dan
- secret kuning kental banyak. banyak. Auskultasi :
terdengar suara ronkhi pada
Memberikan paracetamol infus 1 gram , lobus pulmonalis superior
1,2,3 15.30 tidak ada reaksi alergi , tepat waktu , tepat Kelompok 3 dan lobus pulmonalis
pemberian intravena , tepat dosis , tepat medial dextra. Tensi 106/71
Ny. U dan sesuai SPO. suhu 38,7 nadi 94 x/menit,
Memberikan perawatan diri pada klien Ny. tidak terdapat cyanosis
U , mandi menggunakan towel disposible , A : Bersihan jalan nafas tidak
1 16.00 Kelompok 3
melakukan oral hygine. efektif belum teratasi
- Tidak ditemukan decubitus , mulut P : Intervensi dilanjutkan
1 ,2 16.30 Kelompok 3
bersih , tidak ada lesi pada bibir I : Intervensi no 1 , 2 , 3 , 4 , 5
 Ny. U , tidak BAB dilanjutkan
Memberikan diit melalui NGT , pulmosal E : Masih terjadi masalah
250 cc dan tidak ada retensi keperawatan bersihan jalan
Memberikan obat oral NAC 400mg , vip nafas tidak efektif
albumin 2 caps , sucralfat 20 cc melalui
3 17.00 Kelompok 3
NGT
Tidak ada reaksi alergi , tepat waktu ,tepat
pemberian secara oral , tepat dosis , tepat
Ny. U dan pemberian obat sesuai SPO
Diagnosa Keperawtan 3
1 20.00 Memberikan injeksi paintlos 400 dalam Kelompok 3
S : tidak terkaji karena Ny. U
Nacl 0.9% 100 cc selama 1 jam , tidak ada
mengalami penurunan
1,2,3 20.30 reaksi alergi , tepat waktu , tepat Kelompok 3
kesadaran , pasien
pembberian intravena , tepat dosis , tepat
terintubasi, terpasang ETT
Ny. U dan pemberian sesuai SPO .
O : Tensi 109/62 suhu 38,4 nadi
1,2 21.00 Memberikan diit melalui NGT , pulmosal Kelompok 3
107x/menit MAP 71 CVP
250 cc , tidak ada retensi.
11 acral panas , terpsang
3 21.00 Melakukan oral hygine menggunakan Kelompok 3
infus Nacl 0,9% 500cc / 24
periokin , didapat mulut bersih dan bibir
jam
lembab .
A : thermoregulasi tidak efektis
Memberikan nebulizer midatro selama 30
1,2 21.30 Kelompok 3 (Hipertermi) belun teratasi
menit , dilakukan kompres basah
P : Intervensi dilanjutkan
Memberikan paracetamol infus 1 gram ,
 1,2 21.45 tidak ada reaksi alergi , tepat waktu , tepat Kelompok 3 I : Intervens nomer 1 , 2 , 3 , 4 ,
1,2 22.00 pemberian intravena , tepat dosis , tepat Kelompok 3 5 , 6 , 7 , 8 , 9 dan 10
Ny. U dan pemberian obat sesuai SPO dikanjutkan
1,2 22.30 Melakukan suction melalui ETT via close Kelompok 3 E : Monitoring intake output /
suction Ny. U , secret kuning kental balance sairan per 24 jam +
Memberikan posisi miring kiri . 1890 cc. Pasien Ny. U
Memberikan nebulizer midatro selama 30 masih panas , suhu : 38.6
menit (Masih terjadi Hipertermi
Melakukan fisio terapi dada , claping dan berulang)
fibrasi. Ditemukan bunyi nafas tambahan
1,2,3 24.00 Kelompok 3
ronkhi.
Melakukan suction melalui ETT via close
suction Ny. U ,
1,2 00.10 - secret kuning kental banyak. Kelompok 3
Memberikan diit melalui NGT , pulmosal
250 cc , sucralfat 20 cc melalui NGT ,
tidak ada reaksi alergi , tepat waktu , tepat
1,2 02.00 pemberian secara oral , tepat dosis , Kelompok 3

Memberikan posisi terlentang

3 02.00 Melakukan oral hygine menggunakan Kelompok 3
periokin, didapatkan mulut bersih, bibir
 lembab
1,2 02.30 Memberikan Nebulizer midatro selama 30 Kelompok 3
menit, dilakukan kompres basah
Memberikan Paracetamol Infus 1gr tidak
ada reaksi alergi, tepat waktu, tepat
1 04.00 Kelompok 3
pemberian intravena, tepat dosis, tepat Ny.
U dan pemberian obat sesuai SPO
Melakukan suction melalui ETT via close
1,2 04.30 Kelompok 3
suction Ny. U, secret kuning kental
Memberikan posisi miring kiri
lizer midatro selama 30 menit
Memberikan diit melalui NGT Pulmosal
3 05.00 250cc, tidak ada retensi Kelompok 3
Memberikan terapi oral NAC 400mg, VIP
Albumin 2capsul, Sucralfat 20mL melalui
NGT tidak ada reaksi alergi, tepat waktu,
1,2,3 05.00 tepat pemberian ral, tepat dosis, tepat Ny. Kelompok 3
U dan pemberian obat sesuai SPO
Memberikan Paracetamol Infus 1gr, tidak
ada reaksi alergi, tepat waktu, tepat
pemberian intravena, tepat dosis, tepat Ny.
1,2 05.30 Kelompok 3
 U dan pemberian obat sesuai SPO
1,2 06.00 Memberikan perawatan dari pada klien Ny. Kelompok 3
U, mandi menggunakan towel disposible,
melakukan oral hygine. Ny. U tidak
ditemukan decubitus, mulut bersih, tidak
ada lesi pada bibir Ny. U
Memberi Nebulizer midatro selama 30
menit
Melakukan fisio terapi dada , claping dan
fibrasi. Ditemukan bunyi nafas tambahan
ronkhi. Melakukan suction melalui ETT
via close suction Ny. U ,
- secret kuning kental banyak.

Tgl MASALAH Wakt Implementasi Paraf Evaluasi Formatif SOAPIE /

KEPERAWATAN u Catatan Perkembangan
6 1 07.00 melakukan timbang terima dengan dinas Kelompok 3 Diagnosa Keperawatan 1
September malam Nafas terpasang ett mode Psimv fio2 S : Tidak terkaji karena Ny. U
2021 50% pc 28 ps 20 peep 8 F 20 Tinsp 0.9 Ftrig mengalami penurunan
2.0 Infus PZ 500 cc/24 jam Sp vascon 50 kesadaran, pasien
 nano GCS 2x1 pupil isokor kesadaran terintubasi, terpasang ETT
stupor O : Terpasang ETT No. 7
1,2,3 07.30 Kelompok 3 Kedalaman 23 cm dengan
melakukan observasi ttv dan oksigenasi balon udara 5 cc, terfiksasi
1,2 07.45 disudut bibir kanan,
memberikan posisi head up 35°,melakukan Kelompok 3
tersambung ventilator
nebulizer dan melakukan suction sekret ett
mode PSIMV PC 28 PS 20
1,2,3 08.00 kuning kental + mulut putih kental sedikit
PEEP 8 Fio2 50% f 20
Kelompok 3
Mengukur produksi urine balance cairan Tinsp. 0.9 Ftrig. 2.0 rr

300 cc/3 jam , melakukan pengukuran CVP actual 19 – 21x/menit

hasil 12 Spo2 97 – 98 %. Saat

1,3 08.05 Kelompok 3
dilakukan suction seret
memberikan infus pamol 1 flash berwarna kuning kental
memberikan inj ceftazidim 2 gr drip ns 100 dan banyak. Auskultasi :
cc , memberikan nutrisi enteral pulmosal terdengar suara ronkhi
250 cc + propolis 5 tts + clear water 50 pada lobus pulmonalis
1,2,3 09.00 cc/sonde Kelompok 3 superior dan lobus
pulmonalis medial dextra.
melakukan obs ttv dan oksigenasi 09.15
Tensi 110/72 suhu 38,5
melakukan chest fisioterapi nafas + clapping Kelompok 3
nadi 91 x/menit, tidak
09.00 10.00 memberikan nebulezer midatro
terdapat cyanosis
A : Gangguan pertukaran gas
 1,2 09.30 mengikuti dr. Wayan visite : Psimv 16 , lain Kelompok 3 belum teratasi
lain terapi lanjut P : Intervensi dilanjutkan 1
1,2 10.30 Kelompok 3 I : Intervensi nomer
melakukan oral hygiene dan pembersihan 1,2,3,4,5,6,7,8 dan 9
mulut dilanjutkan
1,2,3 11.00 Kelompok 3 E : Masih terjadi masalah
melakukan suction dan fisioterapi dada
keperawatan gangguan
produksi sekret ett + mulut kuning kental
pertukaran gas pada

melakukan pengukuran CVP hasil 12 pasien, dilakukan

1,2,3 11.30 Kelompok 3
CmH2O, mengukur produksi urine balance kolaborasi dengan dokter

cairan 200 cc/3 jam Sp KFR

memberikan nutrisi enteral pulmosal 250 cc/ Diagnosa Keperawatan 2

1,2,3 12.00 sonde, memberikan terapi oral NAC 400 Kelompok 3 S : Tidak terkaji karena Ny. U
mg,propolis 5 tts,vip albumin 2 capsul,syr mengalami penurunan
sucralfat 20 cc + clear water 50 cc/sonde kesadaran, pasien
terintubasi, terpasang ETT
1,2 12.30 melakukan observasi ttv dan oksigenasi Kelompok 3
O : Terpasang ETT No. 7
tensi 90/67 nadi 98x/menit SPo2 98% Suhu
Kedalaman 23 cm dengan
37,8 GCS 2x1
balon udara 5 cc, terfiksasi
disudut bibir kanan,
melakukan chest fisioterapi nafas + clapping
tersambung ventilator
1,2,3 13.30 dada. Ditemukan bunyi nafas tambahan Kelompok 3 mode PSIMV PC 28 PS 20
ronkhi. Melakukan suction produksi sekret PEEP 8 Fio2 50% f 20
kuning kental Tinsp. 0.9 Ftrig. 2.0 rr
1,2 13.45 Kelompok 3 actual 20 – 21x/menit
melakukan pengukuran CVP hasil 13 Spo2 97 – 98 %. Saat
CmH2O dilakukan suction seret
berwarna kuning kental
14.00 mengukur produksi urine balance cairan/3 Kelompok 3
dan banyak. Auskultasi :
jam, memberikan nebulizer midatro dan
terdengar suara ronkhi
bisolvon
pada lobus pulmonalis

melakukan timbang terima dengan dinas superior dan lobus

sore diikuti Katim dan PP pulmonalis medial dextra.

Tensi 110/72 suhu 38,5
nadi 91 x/menit, tidak
terdapat cyanosis
1,2,3 14.00 melakukan timbang terima dengan dinas Kelompok 3 A : Bersihan jalan nafas tidak
malam Nafas terpasang ett mode Psimv fio2 efektif belum teratasi
50% pc 28 ps 20 peep 8 F 20 Tinsp 0.9 Ftrig P : Intervensi dilanjutkan
2.0 Infus PZ 500 cc/24 jam Sp vascon 50 I : Intervensi no 1 , 2 , 3 , 4 , 5
nano GCS 2x1 pupil isokor kesadaran dilanjutkan
stupor E : Masih terjadi masalah
1,2 14.30 Kelompok 3
keperawatan bersihan jalan
 melakukan suction dan fisioterapi nafas, nafas tidak efektif
ditemukan bunyi nafas tambahan ronkhi.
sekret kuning kental banyak Diagnosa Keperawatan 3
1,2 14.50 Kelompok 3 S : Tidak terkaji karena Ny. U
mengikuti dr. Silvi visite : lanjutkan terapi mengalami penurunan
1,2,3 15.00 chest fisioterapi Kelompok 3 kesadaran , pasien
terintubasi, terpasang ETT
1,2,3 15.20 memberikan nebulizer midatro dan ventolin Kelompok 3
O : Tensi 110/72 suhu 38,5

memandikan pasien dan melakukan oral nadi 107x/menit MAP 71

hygiene dan vulva hygiene CVP 11 acral panas ,

3 16.00 Kelompok 3
terpsang infus Nacl 0,9%
memberikan diet personde D5% 50cc, 500cc / 24 jam
retensi NGT/CL hitam 40cc A : Thermoregulasi tidak

1, 2 ,3 16.10 Kelompok 3 efektis (Hipertermi) belun

memberi inj ceftazidime 2 gr drip Nacl
teratasi
0,9% 100 cc / IV
P : Intervensi dilanjutkan
1, 2 16.15 Kelompok 3 I : Intervens nomer 1 , 2 , 3 ,
membuang produksi urine 250cc/3jam dan
4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 dan 10
melakukan pengukuran CVP hasil 12
dikanjutkan
CmH2O
E : Monitoring intake output /
3 17.00 Kelompok 3 balance sairan per 24 jam
Memberikan inj fluconazole 200 mg / IV,
memberi NAC 400, vip alb 2 caps, sucralfat + 1750 cc. Pasien Ny. U
 2 sdm personde masih panas , suhu : 38.6
1, 2 18.00 Kelompok 3 (Masih terjadi Hipertermi
memberikan nebul midatro dan bisolvon , berulang)
melakukan suction dan fisioterapi nafas.
1,2,3 19.00 Kelompok 3
memberikan inj amikasin 1200 mg / IV drip
via syringe pump 20 cc, memberi inj painlos
400
1,2,3 20.00 Kelompok 3
membuang produksi urin 200 cc warna
kuning pekat

melakukan timbang terima dengan dinas

21.00 Kelompok 3
malam

3 21.00 melakukan timbang terima dengan dinas

sore Nafas terpasang ett mode Psimv fio2 Kelompok 3
50% pc 28 ps 20 peep 8 F 20 Tinsp 0.9 Ftrig
2.0 Infus PZ 500 cc/24 jam Sp vascon 50
nano GCS 2x1 pupil isokor kesadaran
stupor
3 22.00 Kelompok 3
Memberikan nebul midatro dan ventolin
 Memberikan paracetamol inf 1 gr/ IV
1,2,3 22.30 Kelompok 3
Melakukan observasi TTV tensi 100/76 nadi
1, 2, 3 23.00 98x/menit suhu 37,9 GCS 2x1 Kelompok 3

Membuang produksi urin 200 cc,

1,2,3 00.00 melakukan pengukuran CVP 12 CmH2O Kelompok 3

Memberikan diet personde D5 50 cc retensi

CL (+) kuning 150 cc
1,2 01.00 Kelompok 3

Melakukan Suction ETT sekret putih kental

1, 2 , 3 02.00 Kelompok 3
Suction mulut sekret putih kental
Memberikan inj ceftazidim 2 gr drip Nacl
0,9 % 100 cc / IV
1,2,3 02.10 Kelompok 3

Melakukan pengukuran produksi urine

200/3 jam dan menghitung balance cairan
CVP 11 CmH2O
1,2,3 02.30 Kelompok 3

Melakukan Observasi TTV tensi 100/76

nadi 98x/menit Spo2 98% RRact 20x/menit
1,2 03.00
Kelompok 3
 suhu 37,8 GCS 2x1

1,2 03.30 Memberikan nebul midatro dan bisolvon Kelompok 3

Memberikan propolis 5 tts dlm 50 cc air
personde
1,2,3 04.00 Kelompok 3
Melakukan suction dan positioning 35
derajat , memberikan nebulizer dan
fisioterapi nafas

Melakukan Retensi CL (+) 50 cc kuning

Memberikan sucralfat syr 20 cc
1,2,3 04.30 Memberikan D5 50 cc personde Kelompok 3
Memberikan obat oral vit D 5000, NAC 400
mg, BcomZ 1 tab, Vip albumin 2 caps
1,2,3 05.00 Memberikan paracetamol inf 1 gr Kelompok 3

Memandikan pasien dan melakukan oral

1,2,3 05.10 hygiene dan vulva hygiene
Kelompok 3
Melakukan Observasi TTV tensi 100/76
nadi 98x/menit Spo2 98% RRact 20x/menit
 suhu 37,9 GCS 2x1

Mengukur produksi urine: 300cc/3 jam dan

balance cairan Mengukur CVP hasil 12
CmH2O, melakukan Cek GDA stik: 145
mg/dL

1,2 06.00 Memberikan nebul midatro dan bilsovon, Kelompok 3

Memberikan inf fluconazol 200 gr/ IV

07.00 Melakukan Timbang terima dengan dinas Kelompok 3

pagi diikuti Katim dan PP

Tanggal MASALAH Waktu Implementasi Paraf Evaluasi Formatif SOAPIE /

KEPERAWATAN Catatan Perkembangan
7 1,2,3 07.00 melakukan timbang terima dengan dinas Kelompok 3 Diagnosa Keperawatan 1
september malam Nafas terpasang ett mode Psimv S : Tidak terkaji karena Ny. U
2021 fio2 50% pc 28 ps 20 peep 8 F 20 Tinsp 0.9 mengalami penurunan
Ftrig 2.0 Infus PZ 500 cc/24 jam Sp vascon kesadaran, pasien
50 nano GCS 3x1 pupil isokor kesadaran terintubasi, terpasang ETT
 stupor O : Terpasang ETT No. 7
1,2,3 07.30 Kelompok 3 Kedalaman 23 cm dengan
melakukan observasi ttv dan oksigenasi balon udara 5 cc, terfiksasi
tensi 100/76 nadi 98x/menit Spo2 98% disudut bibir kanan,
RRact 20x/menit suhu 37,9 GCS 2x1 tersambung ventilator
1, 2 07.45 Kelompok 3
mode PSIMV PC 28 PS
memberikan posisi head up 35°,melakukan
20 PEEP 8 Fio2 50% f 20
nebulizer dan melakukan suction sekret ett
Tinsp. 0.9 Ftrig. 2.0 rr
3 08.00 kuning kental + mulut putih kental sedikit Kelompok 3
actual 19 – 21x/menit

Mengukur produksi urine balance cairan Spo2 97 – 98 %. Saat

300 cc/3 jam , melakukan pengukuran CVP dilakukan suction seret

1, 2 08.05 hasil 12 Kelompok 3 berwarna kuning kental

dan banyak. Auskultasi :
memberikan infus pamol 1 flash terdengar suara ronkhi
memberikan inj ceftazidim 2 gr drip ns 100 pada lobus pulmonalis
cc , memberikan nutrisi enteral pulmosal superior dan lobus
1,2,3 09.00 250 cc + propolis 5 tts + clear water 50 Kelompok 3 pulmonalis medial dextra.
cc/sonde Tensi 128/82 suhu 38,1
nadi 95 x/menit, tidak
melakukan obs ttv dan oksigenasi 09.15 Kelompok 3
terdapat cyanosis
09.00 melakukan chest fisioterapi nafas +
A : Gangguan pertukaran gas
clapping 10.00 memberikan nebulezer
 midatro Kelompok 3 belum teratasi
1, 2 09.30 P : Intervensi dilanjutkan 1
mengikuti dr. Wayan visite : fisoterapi I : Intervensi nomer
1,2 10.30 nafas, lain lain terapi lanjut Kelompok 3 1,2,3,4,5,6,7,8 dan 9
dilanjutkan
melakukan oral hygiene dan pembersihan
E : Masih terjadi masalah
1,2, 3 11.00 mulut Kelompok 3
keperawatan gangguan

melakukan suction dan fisioterapi dada pertukaran gas pada

produksi sekret ett + mulut kuning kental pasien, dilakukan

kolaborasi dengan dokter
1, 2 , 3 11.30 Kelompok 3
melakukan pengukuran CVP hasil 12 Sp KFR
CmH2O, mengukur produksi urine balance
cairan 200 cc/3 jam Diagnosa Keperawatan 2
S : Tidak terkaji karena Ny. U
memberikan nutrisi enteral pulmosal 250
1,2,3 12.00 Kelompok 3 mengalami penurunan
cc/ sonde, memberikan terapi oral NAC
kesadaran, pasien
400 mg,propolis 5 tts,vip albumin 2
terintubasi, terpasang ETT
capsul,syr sucralfat 20 cc + clear water 50
O : Terpasang ETT No. 7
1,2, 3 12.30 cc/sonde Kelompok 3 Kedalaman 23 cm dengan
balon udara 5 cc, terfiksasi
melakukan observasi ttv dan oksigenasi
disudut bibir kanan,
tensi 90/67 nadi 98x/menit SPo2 98% Suhu
1,2, 3 13.30 Kelompok 3 tersambung ventilator
 37,8 GCS 2x1 mode PSIMV PC 28 PS
20 PEEP 8 Fio2 50% f 20
1,2,3 13.45 melakukan chest fisioterapi nafas + Kelompok 3 Tinsp. 0.9 Ftrig. 2.0 rr
clapping dada , melakukan suction produksi actual 20 – 21x/menit
sekret kuning kental Spo2 97 – 98 %. Saat
dilakukan suction seret
1, 2, 3 14.00 melakukan pengukuran CVP hasil 13 Kelompok 3
berwarna kuning kental
CmH2O
dan banyak. Auskultasi :

mengukur produksi urine balance cairan/3 terdengar suara ronkhi

jam, memberikan nebulizer midatro dan pada lobus pulmonalis

bisolvon superior dan lobus

pulmonalis medial dextra.
melakukan timbang terima dengan dinas Tensi 128/82 suhu 38,1
sore diikuti Katim dan PP nadi 95 x/menit, tidak
terdapat cyanosis
1,2,3 14.00 melakukan timbang terima dengan dinas Kelompok 3 A : Bersihan jalan nafas tidak
malam Nafas terpasang ett mode Psimv efektif belum teratasi
fio2 50% pc 28 ps 20 peep 8 F 20 Tinsp 0.9 P : Intervensi dilanjutkan
Ftrig 2.0 Infus PZ 500 cc/24 jam Sp vascon I : Intervensi no 1 , 2 , 3 , 4 , 5
50 nano GCS 2x1 pupil isokor kesadaran dilanjutkan
stupor E : Masih terjadi masalah
1 ,2 14.30 Kelompok 3
keperawatan bersihan
 memberikan nebulizer midatro dan ventolin jalan nafas tidak efektif
1, 2 14.55 Kelompok 3
melakukan suction dan fisioterapi nafas
sekret kuning kental banyak Diagnosa Keperawatan 3
S : Tidak terkaji karena Ny. U
15.00 mengikuti dr. Silvi visite : lanjutkan terapi Kelompok 3
mengalami penurunan
chest fisioterapi dan nebulizer
kesadaran , pasien
Kelompok 3 terintubasi, terpasang ETT
1,2,3 memandikan pasien dan melakukan oral
15.10
O Tensi 128/82 suhu 38,1 nadi
hygiene dan vulva hygiene
95 x/menit, MAP 71 CVP
memberikan diet personde D5% 50cc, 11 acral panas , terpsang
1 16.00
retensi NGT/CL hitam 40cc infus Nacl 0,9% 500cc /
Kelompok 3
24 jam
memberi inj ceftazidime 2 gr drip Nacl A : Thermoregulasi tidak
3 16.10
0,9% 100 cc / IV efektis (Hipertermi) belun
Kelompok 3
teratasi
membuang produksi urine 200 cc/3jam dan
1,2,3 17.00 P : Intervensi dilanjutkan
melakukan pengukuran CVP hasil 12
Kelompok 3 I : Intervens nomer 1 , 2 , 3 ,
CmH2O
4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 dan 10
1,2 18.00 dikanjutkan
Memberikan inj fluconazole 200 mg / IV,
Kelompok 3 E : Monitoring intake output /
memberi NAC 400, vip alb 2 caps, sucralfat
balance sairan per 24 jam
 2 sdm personde + 1750 cc. Pasien Ny. U
1,2 19.00 masih panas , suhu : 38.6
memberikan nebul midatro dan bisolvon , Kelompok 3 (Masih terjadi Hipertermi
melakukan suction dan fisioterapi nafas berulang)
3 20.00
memberikan inj amikasin 1200 mg / IV drip Kelompok 3
via syringe pump 20 cc, memberi inj
1,2,3 20.15 painlos 400 Kelompok 3

membuang produksi urin 200 cc warna

1,2,3 21.00 kuning pekat Kelompok 3

melakukan timbang terima dengan dinas

malam

1,2,3 21.00 Melakukan timbang terima dengan dinas

malam Nafas terpasang ett mode Psimv Kelompok 3
fio2 50% pc 28 ps 20 peep 8 F 20 Tinsp 0.9
Ftrig 2.0 Infus PZ 500 cc/24 jam Sp vascon
50 nano GCS 2x1 pupil isokor kesadaran
stupor
3 22.00 Kelompok 3
 Memberikan nebul midatro dan ventolin
Memberikan paracetamol inf 1 gr/ IV suhu
37,9

1,2,3 22.30 Melakukan observasi TTV tensi 100/76 Kelompok 3

nadi 98x/menit suhu 37,9 GCS 2x1

1, 2, 3 23.00 Membuang produksi urin 200 cc, Kelompok 3

melakukan pengukuran CVP 12 CmH2O

1 ,2 23.30 Memberikan diet personde D5 50 cc retensi Kelompok 3

CL (+) kuning 150 cc

1, 2 00.00 Melakukan Suction ETT sekret putih kental Kelompok 3

Suction mulut sekret putih kental
Memberikan inj ceftazidim 2 gr drip Nacl
0,9 % 100 cc / IV
1,2,3 01.00
Melakukan Observasi TTV tensi 100/76 Kelompok 3
nadi 98x/menit Spo2 98% RRact 20x/menit
suhu 37,8 GCS 2x1
1, 2 , 3 02.00 Kelompok 3
Melakukan pengukuran produksi urine
 200/3 jam dan menghitung balance cairan
CVP 11 CmH2O
1 ,2 02.30 Kelompok 3
Memberikan nebul midatro dan bisolvon
Memberikan propolis 5 tts dlm 50 cc air
personde
1 , 2, 3 03.00 Kelompok 3
Melakukan suction dan positioning 35
derajat , memberikan nebulizer dan
1,2,3 04.00 fisioterapi nafas Kelompok 3

Melakukan Retensi CL (+) kuning

Memberikan sucralfat syr 20 cc
Memberikan D5 50 cc personde
Memberikan obat oral vit D 5000, NAC
1,2,3 04.30 400 mg, BcomZ 1 tab, Vip albumin 2 caps Kelompok 3
Memberikan paracetamol inf 1 gr

1,2,3 05.10 Memandikan pasien dan melakukan oral Kelompok 3

hygiene dan vulva hygiene

Melakukan Observasi TTV tensi 100/76

1,2 05.30 nadi 98x/menit Spo2 98% RRact 20x/menit Kelompok 3
 suhu 37,7 GCS 3x1

Mengukur produksi urine: 200 cc/3 jam dan

1,2,3 06.00 balance cairan Mengukur CVP hasil 11 Kelompok 3
CmH2O, melakukan Cek GDA stik: 118
mg/dL
07.00 Kelompok 3
Memberikan nebul midatro dan bilsovon,
Memberikan inf fluconazol 200 gr/ IV

Melakukan Timbang terima dengan dinas

pagi diikuti Katim dan PP
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
PADA NY. U DENGAN DIAGNOSA MEDIS COVID 9 + ARDS + PNEUMONIA +
POST SC HARI KE 34
DI RUANG ICU ISOLASI R4 LANTAI 1
RSPAL DR. RAMELAN SURABAYA

OLEH
KELOMPOK III:

1. Agus Santoso
2. Dadang Setiawan
3. Santoso Heri W
4. Hendra Adhi
5. Dwi Retno A.P
6. Nurul Huda P
7. Diana
8. Mei Ekawati
9. Rini Prayuningtyas
10. Mariana Puspitasari
11. Afi Amalia
12. Khanna Triasfika
13. Retno Dwi W

PELATIHAN KEPERAWATAN INTENSIF DASAR

RSPAL DR. RAMELAN SURABAYA
2021