ASUHAN KEPERAWATAN ANAK D DENGAN PNEUMONIA

DIRUANG ANAK RUMAH SAKIT PARU KARAWANG

Nama Mahasiswa : Dina Trisnawati

Nim : 12192012
Tempat Praktik : ANAK RSKP
Tanggal Pengkajian : 21 Desember 2020
A. PENGKAJIAN
I. Identitas
a. Identitas Klien
 Nama Klien : An. D
 Umur : 4 Tahun
 Jenis Kelamin : perempuan
 Pendidikan :-
 Agama : islam
 Suku : Sunda
 Bahasa sehari-hari: Indonesia, Sunda
 Gol. Darah :O
 Alamat : Desa Wanci Mekar Jaya RT 03 RW04
Kec.Kota Baru
b. Identitas penanggung jawab
 Nama Klien : Tn.P
 Umur : 33 Tahun
 Jenis Kelamin : laki-laki
 Pendidikan : sma
 Agama : islam
 Suku : Sunda
 Hub dengan klien : Ayah klien
 Pekerjaan : Buruh
 Alamat : Desa Wanci Mekar Jaya RT 03 RW04
Kec.Kota Baru
 c. Tanggal masuk RS : 20 Desember 2020 pukul 15.00 WIB
d. Diagnosa medis : Pneumonia dengan gagal nafas

II. Riwayat kesehatan

1. Keluahan utama
Keluarga mengatakan an. D sesak nafas
2. Riwayat kesehatan saat ini
Alasan masuk rumah sakit: keluarga an. D mengatakan bahwa 2 hari
sebelum masuk rumah sakit, anak demam, 1 hari kemuadian demam tidak
berkurang , sehingga anak dibawa kepelayanan kesehatan terdekat namun
demam panda an. D tidak berkurang sehingga anak dirujuk ke RSKP
KARAWANG pada tanggal 20 Desember 2020 pukul 16.00 WIB, dan
dirawat inap di ruang inap selama +-1 bulan. Dalam perawatan hari
pertama anak kejang dan demam naik turun, anak juga mengalami sesak
nafas. Dalam pelayanan sudah diberikan pelayanan semaksimal mungkin
namun tidak ada alat yang lengkap sehingga an. D harus dirawat di ruang
ANAK pada tanggal 21 Desember 2020 pukul 17.00 WIB dan dipasang
ventilator dengan setting (preasure control). Anak mendapatkan perawatan
yang intensif. Anak terpasang ETT pada tanggal20 Desember 2020. Anak
mengalami gagal nafas, suhu 37,6C.

Faktor pencetus: keluarga kurang memperhatikan kesehatan an. D

Timbulnya keluhan : bertahap

Faktor yang memperberat: klien menderita hidrosepalus sejak umur 3

tahun dan keluarga baru mengetahuinya setelah anaknya di rawat di RS

Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan dan

keberhasilannya:
Keluarga mengatakan sudah membawa an. D kepelayanan kesehatan,
namun tidak ada perkembangan, keluarga mengatakan an. D sebelumnya
dirawat di ruang melati 2 dengan keluhan sesak, demam.
3. Riwayat kesehatan lalu
a. Penyakit yang pernah dialami
Keluarga mengatakan an. D menderita penyakit hidrosepalus sejak
umur 3 tahun, namun keluarga baru mengetahuinya
b. Riwayat kelahiran
An. D dilahirkan dirumah sakit swasta dengan proses melahirkan
secara spontan. Dengan BB : 3000 gr. TB: 49 cm
c. Kecelakaan
Keluarga mengatakan an. D tidak pernah mengalami kecelakaan
d. Keluarga mengatakan an. D sebelumnya pernah dirawat di RSKP
KARAWANG, dan anak D pernah dilakukan operasi dengan diagnosa
hidrosepalus pada bulan desember 2019.
e. Keluarga mengatakan an. D tidak alergi makanan atau obat-obatan
f. Faktor lingkungan:
Keluarga mengatakan lingkungan bersih, keluarga selalu
membersihkan halaman rumah.
g. Riwayat imunisasi
Keluarga mengatakan an. D sudah mendapatkan imunisasi lengkap
yaitu hepatitis B dan DPT pada usia dan BCG pada usia,Polio, dan
campak.

4. Riwayat kesehatan keluarga

a. Kebiasaan hidup tidak sehat: keluarga mengatakan ayah an. D perokok
aktif, ayah suka merokok didekat anaknya.
b. Penyakit menular: keluarga mengatakan tidak memiliki penyakit
menular seperti HIV, TBC, Hepatitis dll
c. Penyakit menurun: keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit
menurun seperti hipertensi, DM dll
 5. Genogram

Keterangan:

: laki-laki : menikah

: perempuan : tinggal 1 rumah

: klien

6. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

a. Pertumbuhan
BB sebelum sakit : 25 kg
BB selama sakit : 20 kg
LILA :13.5 cm
b. Perkembangan
 Sensorik: anak bisa melihat, bisa mendengar namuntidak bisa
menyampaikan keinginannya, rentang gerak dalam meraba
benda disekitar sangat kurang karna anak dalam pengaruh
sedasi
 Motorik: an. D bisa menggerakkan tangan, namun lemah karna
pengaruh sedasi, anak hanya bisa berbaring ditempat tidur.
Motorik halus pada anak tidak dapat negungkapkan sesuatu
 yang diinginkan karna terpasang ETT dan karna pengaruh
sedasi.
 Kognitif : tidak terkaji
 Komunikasi/berbahasa: anak tidak dapat menyampaikan
sesuatu yang ia inginkan melalui bahasa, anak hanya bisa
meneteskan air mata apabila perawat melakukan tindakan
keperawatan seperti suction dll
 Emosi-sosial: anak tampak cemas, takut, gelisah
 Kemandirian: anak hanya bisa berbaring ditempat tidur

III. RIWAYAT POLA FUNGSIONAL

1. Pola managemen dan persepsi kesehatan
 Keluarga mengatakan apabila ada keluarga yang sakit maka
keluarga langsung membawa kepelayanan kesehatan
 Keluarga mengatakan sehat itu sangat penting, apabila mengalami
sakit, maka aktivitas akan sangat terganggu
2. Pola nutrisi/metabolik
Sebelum sakit : keluarga mengatakan anak makan 3 x sehari dengan porsi
sayur, tempe, tahu, telur dll dan tidak ada gangguan pada pola
nutrisi/metabolik
Selama sakit:
 An. D terpasang NGT
 Kemampuan menelan menurun karena anak terpasang ETT dan
pengaruh sedasi
 Inf D1/2s 343cc + D40 157cc + KCL 20mg -> kecepatan 22m/jam
= 528 cc/24 jam
 BB sebelum sakit : 25 kg
BB selama sakit : 20 kg
 Suhu : 37,6 o C
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : keluarga mengatakan tidak ada gangguan pada pola
eliminasi pada anak.d
Selama sakit :
 a. Jumlah urin :810 cc
Warna : kuning
Bau: amoniak
b. Terdapat pemasangan kateter
c. Masukan dan pengeluaran
Input cairan :
 Inf D1/2s 343cc + D40 157cc + KCL 20mg -> kecepatan
22m/jam = 528 cc/24 jam (IV)
 Inj Caftazidine 750 mg/8jam = 225 cc/24 jam (IV)
 Inj Antrain 200mg k/p -> 1cc = 24 cc/24 jam (IV)
 Inj Kutoin 50mg + Nacl 0,9% sd 15ml bolus pelan dalam 30
menit per 12 jam = 30 cc/24 jam (IV)
 Inj Furosemid 10mg/12 jam = 20 cc/24 jam (IV)
 Jumlah: 827 cc/24 jam
Output :
 Urin 740 cc/24jam
 Iwl: 175
 Jumlah: 915 cc/24jam
Balance cairan: - 88
Deuresis : 1,541

4. Pola istirahat tidur

Sebelum sakit : keluarga mengatakan anak tidur 8 jam sehari dan tidak ada
mengalami gangguan
Selama sakit : anak kadang-kadang terbangun pada malam hari karena
sesak akibat penumpukan sekret di jalan nafas.

5. Pola aktivitas latihan

Sebelum sakit : keluarga mengatakan anak selalu bermain dengan teman
sebayanya
Selama sakit: anak D hanya bisa berbaring ditempat tidur
a. Nafas pendek dan cepat
b. RR: 37 x/menit
 c. Irama: Reguler
d. Bunyi nafas gurgling
e. Adanya sputum pada jalan nafas
f. Penggunaan otot bantu pernafasan, tedapat pemasangan ETT yang
tersambung ke ventilator

6. Pola persepsi kognitif

a. Kemampuan melihat, mendengar, merasakan baik
b. Tingkat kesadaran lemah karna pngaruh sedasi

7. Pola hubungan peran

a. Anak tidak dapat berinteraksi karna penurunan kesadaran, dan karna
adanya pemasangan ventilator
b. Anak tampak gelisah, tidak rileks
c. Keluarga sellu menjaga klien diruangan

8. Pola seksual-reproduksi

Klien masih balita, sehingga pola seksual belum berjalan sebagaimana

mestinya. Reproduksi juga belum berjalan sebagaimana mestinya.

Vagina tampak bersih, tidak ada lesi.

9. Pola koping-toleransi stres

Anak ytampak cemas, tidak rileks, eksperesi wajah gelisah

10. Pola nilai kepercayaan

Keluarga selalu mengajarkan anak nilai-nilai agama isalam pada anak, ibu
selalu menganjurkan anak untuk selau berdoa.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : lemah karna pengaruh sedasi
Tinggi badan : 76 cm
BB : 20 kg
TTV:
Nadi : 137 x/menit
 Suhu: 38o C
SpO2: 94,9
RR: 37 x/menit
2. Sistem neurobehavior
Pada anak :
a. Kesadaran : lemah karna pengaruh sedasi
b. GCS E4, Vx, M10 = 10
c. Pengkajian perkembangan anak
Anak saat ini memenuhi perkembangan anak pre sekolah
d. Ada riwayat kejang atau tidak: Keluarga mengatakan anak pernah
mengalami kejang saat dirawat di ruang melati 2 RSKP KARAWANG
e. Fungsi saraf
Olfaktorius : Tidak terkaji
Oftikus: Tidak terkaji
Okulomotorius: anak bisa mengangkat kelopak mata, kontriksi pupil
baik
Troklearis: anak bisa menggerakan mata kebawah dan keatas
Trigeminus : reflek kornea dan mengedip baik
Abdusen: gerakan mata baik
Fasialis: anak dapat mengekspresikan wajah
Koklearis: Tidak terkaji
Glosofaringeus: Tidak terkaji
Vagus: Tidak terkaji
Asoserius: pergerakan kepala dan bahu lemah
Hipoglosus : Tidak terkaji
f. Fungsi motorik
a. Sikap : kooperatif, anak cemas, gelisah
b. Ukuran tubuh : bulat BB: 20 kg
c. Kemampuan berjalan : anak hanya bisa berbaring ditempat tidur
g. Pemeriksaan refleks
Refleks tendon bisep : +2/+2
Reflek tenson trisep : +2/+2
Reflek tendon patela : +2/+2
Reflek tendon archiles: +2/+2
 Reflek patologis : +2/+2
3. Sistem penginderaan
1. Pemeriksaan mata
 Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : Tidak terkaji
 Lapang pandang : Tidak terkaji
 Gerakan mata : gerakan mata baik, dilihat saat dites dengan
pensil, gerakan mata keatas, kebawah, kesamping kiri kanan
baik.
 Pemeriksaan fisik mata: tidak ada edema, tidak ada hematom,
lesi, luka, masaa pada daerah mata
 Kelenjar lakrimal : konjungtiva tidak anemis
 Sklera ikterik
 Pupil: reaksi terhadap cahaya(miosis), simetris kanan dan kiri
2. Pemeriksaan hidung
 Infeksi hidung : simetris, bentuk bulat, tidak ada luka, tidak ada
masa, tidak ada pembesaran polip, lubang hidung kurang
bersih, tidak ada cairan yang keluar dari hidung
 Palpasi: tidak ada perubahan anatomis dari bentuk hidung,
tidak ada nyeri tekan
 Patensi aliran udara dalam nares : anak terpasang ETT
tersambung keventilator
3. Pemeriksaan telinga
 Infeksi telinga luar: bentuk simetris kanan dan kiri, kurang
bersih
 Infeksi telinga dalam : kurang bersih, tidak ada lesi, massa,
tidak ada serumen
 Palpasi daun telinga : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
 Pemeriksaan rine: Tidak terkaji
4. Sistem pernafasan
 Pernafasan : frekuensi 29x/menit, reguler, pengembangan dada
sama kanan dan kiri
 Anak menggunakan alat bantu pernafasan. Ventilator (preasure
control)
  Taktil premitus: paru kanan sama dengan paru kiri
 Perkusi sonor
 Auskultasi gurgling
5. Sistem kardiovaskuler
a. Denyut nadi/pulsasi
Karotis 149x/menit
Jugularis 149x/menit
Radialis 150x/menit
Femoralis 150x/menit
Dorsal pedis 149x/menit
Tekanan vena jugularis 149x/menit
6. Sistem pencernaan
Data obyektif
a. BB sekarang : 20 kg
b. TB: 75 cm
c. LILA: 13.9cm
d. Mulut kurang bersih
e. Adanya karies gigi pada anak
f. Bau mulut amoniak
g. Adanya sekret pada daerah mulut
h. Pemeriksaaan abdomen
Inspeksi : bentuk bulat, tidak ada luka
Auskultasi : bising usus 12x/ menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Diet : PUASA

7. Sistem perkemihan
a. Input cairan :
 Inf D1/2s 343cc + D40 157cc + KCL 20mg -> kecepatan
22m/jam = 528 cc/24 jam (IV)
 Inj Caftazidine 750 mg/8jam = 225 cc/24 jam (IV)
 Inj Antrain 200mg k/p -> 1cc = 24 cc/24 jam (IV)
  Inj Kutoin 50mg + Nacl 0,9% sd 15ml bolus pelan dalam 30
menit per 12 jam = 30 cc/24 jam (IV)
 Inj Furosemid 10mg/12 jam = 20 cc/24 jam (IV)
 Jumlah: 827 cc/24 jam

b. Output :
 Urin 740 cc/24jam
 Iwl: 175
 Jumlah: 915 cc/24jam
c. Balance cairan: - 88
d. Deuresis : 1,541
8. Sistem reproduksi
Pada perempuan
 Tidak ada kelainan pada lubang vagina
 Tidak ada cairan putuh yang keluar
 Vagina bersih
 Tidak ada kemerahan pada daerah perinium
 Anak berumur 4 tahun dan belum masa menstruasi
9. Sistem integumen
Tidak ada lesi atau luka atau massa
10. Sistem endokrin
a. Pertumbuhan dan perkembangan
BB sebelum sakit : 25 kg
BB selama sait :20 kg
LILA : 13,9 cm
b. Pekembngan
 Rentang gerak berkurang
 Kominikasi tidak bisa diungkapkan
 Anak cemas, takut, gelisah
 Anak hanya bisa berbaring di tempat tidur
c. Ekspresi wajah cemas
d. Leher simetris
 e. Tidak ada hiperpigmentasi pada kulit
f. Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid
11. Sistem imun
a. Tidak ada riwayat alergi makanan atau obat
b. Tidak ada riwayat infeksi kronis
c. Anak pernah menjalani tindakan operasi dengan hidrosepalus pada
bulan desember
d. Imunisasi lengkap
12. Sistem hematologi
a. Tidak ada riwayat transfusi darah
b. Konjungtiva tidak anemis
c. Pucat pada kulit dan kuku
V. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 21 Desember 2020

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan metode

KIMIA
KLINIK
Gula Darah Mg/dl 60 - 100 Hexo kinase
Sewaktu
Elektrolit
Natrium darah Mmol/L 132 - 145 Direx Ise

Kalium darah Mmol/L 3.1 - 5.1 Direx Ise

Kalsium ION Mmol/L 1.17 - 1.29 Direx Ise

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 22 Desember 2020

Pemeriksaan hasil Satuan Rujukan

Hematologi
Hemostasis
15.5 Detik 10.0 – 15.0
PT
28.9 Detik 20.0 – 40.0
 APTT
1,310 -
INR

Kimia Klinik
7.540 7.350 – 7.450
PH
11.7 Mmol/L -2 - +3
BE
42.3 mmHg 27.0 – 40.0
PCO2
74.4 mmHg 83.0 – 108.0
PO2
36 % 37 - 50
Hematokrit
34.4 Mmol/L 21.0 – 28.0
HCO3
32.4 Mmol/L 19.0 – 24.0
Total CO2
94.8 % 94.0 - 98.0
O2 saturasi
........................................................................................................
 Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 23 Desember 2020

Pemeriksaan hasil Satuan Rujukan metode Ket.

HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin 13.0 g/dl 10.8-12.8
Hematokrit 39 % 31-43
Leukosit 14.8 Ribu/ul 4.5-14.5
Trombisit 206 Ribu/ul 150-450
Eritrist 4.93 Juta/ul 3.70-570

INDEX ERITROSIT
MCV 78.3 /um 80.0-96.0
MCH 26.4 Pg 28.0-33.0
MCHC 33.5 g/dl 33.0-36.0
RDW 15.0 % 11.6-14.6
HDW 3.7 g/dl 2.2-3.2
MPV 8.2 fl 7.2-11.1
PDW 76 % 25-65

HITUNG JENIS
Eosinofil 0.80 % 0.00-4.00
Basofil 0.40 % 0.00-1.00
Netrofil 75.70 % 29.00-72.00
limfosit 12.30 % 36.00-52.00
Monosit 10.10 % 0.00-5.00
LUC/AMC

KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 75 Mg/dl 60 - 100
SGOT 89 u/l 0 - 35
157 u/l 0 - 45
VI. TERAPY
INPUT
 Inf D1/2s 343cc + D40 157cc + KCL 20mg -> kecepatan 22m/jam =
528 cc/24 jam (IV)
 Inj Caftazidine 750 mg/8jam = 225 cc/24 jam (IV)
 Inj Antrain 200mg k/p -> 1cc = 24 cc/24 jam (IV)
 Inj Kutoin 50mg + Nacl 0,9% sd 15ml bolus pelan dalam 30 menit per
12 jam = 30 cc/24 jam (IV)
 Inj Furosemid 10mg/12 jam = 20 cc/24 jam (IV)

 Paracetamol 30mg (PO)

 Captopril 3 x 6,25mg (PO)
 Zink 1x20mg (PO)
 Candistatin (PO)
 Chloramphenizol Zalf mata 2x005 (PO)

TOTAL jml cairan masuk = 827 cc/24 jam

OUTPUT :

 Urin 740 cc/24jam

 Iwl: 175
 Jumlah: 915 cc/24jam
 Balance cairan: - 88
 Deuresis : 1,541
 A. ANALISA DATA

NO Hari/tggl Data Kemungkinan penyebab Mas. Kep

1. 21/12/20 DS:- Produksi sputum meningkat Bersihan jalan nafas
DO: tidak efektif
a. N: 137 x/menit
b. An. D nampak sesak
nafas
c. Bunyi nafas gurgling
d. Adanya penumpukan
sputum di jalan nafas
e. Terpasang ETT
f. Alat bantu ventilator
(preasure control)
g. O2 saturasi 94,9
2. 21/12/20 DS:- Penurunan saturasi oksigen Pola nafas tidak efektif
DO:
a. PO2 74,4 mmHg (83.0-
108.0)
b. BE 11.7 (-2 - +3)
c. Anak tampak sesak
d. RR: 37 x/mnit
e. O2 saturasi 94,9
f. Alat bantu ventilator
(preasure control)
3. 22/12/20 DS:- Penurunan perfusi jaringan Gangguan pertukaran
DO: gas
a. HASIL AGD:
PH : 7.540
BE : 11.7
PCO2 : 42.3
PO2 : 74.4
Hematokrit : 36
HCO3 : 34.4
Total CO2 : 32.4
 O2 saturasi : 94.9
b. Anak tampak sesak nafas
c. Suhu 38o C
d. Bunyi nafas gurgling
e. Terpasang ETT
4. 22/12/20 DS:- Gangguan termoregulasi Proses Infeksi
DO:
a. Anak tampak lemas
b. Suhu 38o C
c. Akral hangat
d. Mukosa nampak kering
e. Leukosit 14.8
f. Keringat berlebih
5. 23/12/20 DS:- hospitalisasi Resiko gangguan
DO: tumbang
a. Anak tidak bisa
menyampaikan
keinginannya melalui
bahasa
b. Anak bisa mengerakkan
tangan namun lemah
karna pengaruh sedasi
c. Anak tampak cemas,
takut, gelisah
d. Anak hanya bisa
berbaring ditempat tidur
e. Ibu nampak cemas
dengan keadaan anaknya
f. An D mengalami
penurunan berat badan
BB sebelum sakit : 25 kg
BB selama sakit : 20 kg
Diet : PUASA
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF BERHUBUNGAN DENGAN

PRODUKSI SPUTUM MENINGKAT

2. POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF BERHUBUNAGAN DENGAN

PENURUNAN SATURASI O2

3. GANGGUAN PERTUKARAN GAN BERHUBUNGAN DENGAN

PENURUNAN DIFUSI JARINGAN

4. GANGGUAN TERMOREGULASI BERHUBUNGAN DENGAN PROSES

INFEKSI

5. GANGGUAN TUMBANG BERHUBUNGAN DENGAN HOSPITALISASI

C. RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/tggl Tujuan Rencana tindakan Rasional ttd
DX /jam
1. Senin Setelah dilakukan tindakan a. Monitor frekuensi atau a. Takipnea,
21/12/20 keperawatan selama 3 x 24 kedalaman pernafasan pernafasan dan
jam pada an. D diharapakan dan gerakan dada gerakan dada
bersihan jalan nafas efektif tak simetris
dengan kriteria hasil: terjadi karena
a. Anak tidak sesak terjadi
nafas peningkatan
b. Anak tenang tekanan dalam
c. RR dalam batas paru
normal (20-30) b. Auskultasi area paru, b. Suara gurgling
d. Bunyi nafas catat area penurunan atau mengidentifika
vesikuler tak ada aliran udara si terdapatnya
e. Tidak ada penyempitan
penumpukan sekret bronkus oleh
f. PO2 dalam batas sputum
normal (83.0 – c. Suction sesuai indikasi c. Mengeluarkan
108.0) sputum secara
g. BE dalam batas mekanik dan
normal mencegah
h. Hasil AGD dalam obstruksi jalan
batas normal nafas
d. Lakukan fisioterapi dada d. Merangsang
gerakan
mekanik lewat
vibrasi dinding
dada supaya
sputum mudah
bergerak
keluar
e. Ajarkan batuk efektif e. Mengeluarkan
sputum
f. Berikan informasi f. Informasi yang
 kepada keluarga tentang jelas akan
bersihan jalan nafas tidak menenangkan
efektif pada anak D pihak keluarga
g. Kolaborasi pemberian g. Memudahkan
obat bronkodilator dan pengenceran
mukolitik melalui dan
inhalasi (nebulezer) pembuangan
skret dengan
cepat
2. Selasa Setelah dilakuakn tindakan a. Kaji a. Manifestasi
22/12/20 keperawatan selama 3x 24 frekuensi/kedalaman disstres
jam pada an. D diharapkan dan kemudahan tergantung
pola nafas menjadi efektif dalam bernafas pada indikasi
dengan kriteria hasil: drajat
a. Nadi dalam batas normal keterlibatan
b. RR dalam batas normal paru dan status
c. An. D tidak sesak nafas kesehatan
d. Tidak menggunakan alat umum
bantu pernafasan b. Observasi warna b. Sianosis kuku
e. SPO2 > 95% kulit, membran menunjukkan
mukosa dan kuku, vasokontriksi
catat adanya sianosis respon tubuh
perifer atau sianosis terhadap
sentral demam,
membran
mukosa dan
mulut sekitar
menunjukkan
hipoksia
sistemik
c. Kaji status mental c. Gelisah mudah
terangsang,
bingung dan
samnolen
 dapat
menunjukkan
hipoksia atau
penurunan
oksigen sentral
d. Berikan informasi d. Pemberian
kepada keluarga informasi akan
tentang gangguan menenangkan
pertukaran gas pada pihak keluarga
an. D
e. Kolaborasi dengan e. Untuk
tim kesehatan dalam membantu
pemberian O2 atau pernafasan
ventilator bila padan klien
diindikasikan
3. Selasa Setelah dilakukan tindakan a. Kaji frekuensi/ a. Manifestasi
22/12/20 keperawatan selama 3x24 kedalaman dan distres
jam kepada an. D kemudahan dalam tergantung
diharapakan tidak terjadi bernafas. pada indikasi
gangguan pertukaran gas derajat
dengan kriteria hasil: keterlibatan
a. An. D tidak sesak paru dan status
nafas. kesehatan
b. RR dalam batas umum
normal b. Observasi warna kulit, b. Sianosis kuku
c. Tidak terpasang alat mambran mukosa dan menunjukkan
bantu pernafasan kuku, catat adanya vasoonstriksi
(ventilator) sianosis perifer atau respon tubuh
d. Pernafasan reguler sianosis sentral. terhadap
e. HASIL AGD: demam,
PH : Dalam batas normal membran
BE : Dalam batas normal mukosa dan
PCO2 : Dalam batas normal mulut sekitar
PO2 : Dalam batas normal menunjukkan
 Hematokrit : Dalam batas hiposksia
normal sistemik
HCO3 : Dalam batas normal
Total CO2 : Dalam batas
normal
O2 saturasi : Dalam batas
normal

4. Rabu Setelah dilakukan tindakan a. Kaji suhu tubuh dan nadi a. Untuk
23/12/20 keperawtan selama 3x24 setiap 1 jam mengetahui
jam kepada an. D tingkat
diaharapkan tidak terjadi perkembangan
peningkatan suhu tubuh anak
dengan kriteria hasil: b. Lakukan tindakan b. Demam tinggi
a. Suhu dalam batas pendinginan, misal sangat
normal kompres air hangat meningkatkan
b. Keringat tidak kebutuhan
berlebih metabolic dan
c. leukosit dalam batas kebutuhan
normal oksigen dan
d. Mukosa bibir mengganggu
lembab oksigenasi
seluler
c. Berikan informasi c. Informasi akan
kepada keluarga tentang meningkatkan
peningkatan suhu tubuh pengetahuan
pada anak dan cara keluarga dalam
penanganannya melakukan
tindakan
mandiri
d. Kolaborasi pemberian d. Mempercepat
antipiretik dan antibiotik penurunan
yang sudah diresepkan suhu tubuh
sesuai kebutuhan
5. Rabu Setelah dilakukan tindakan a. Kaji pemahaman orang a. Untuk
23/12/20 keperawatan selama 3x24 tua tentang kondisi mengetahui
jam pada an. D diharapakan anaknya dan gambaran tindakan
tidak terjadi gangguan perawtan keperawtan
tumbuh kembang dengan yang akan
kriteria hasil: dilakukan
a. Anak dapat b. Sarankan pada orang tua b. Akan
menyampaikan untuk selalu menyamankan
keinginannya menjaga/menemani anak anak selama
melalui bahasa saat diruangan didampingi
b. Anak tidak cemas orang tua
c. Anak tidak takut c. Jelaskan semua prosedur c. Memberi
d. Anak tidak gelisah pada anak atau prang tua informasi yang
e. Orang tua tidak akurat
cemas dengan d. Kolaborasi dengan tim d. Dukungan
keadaan anaknya kesehatan dalam emosional
memberi dukungan yang tinggi
emosional pada anak dan akan
orang tua selama anak menurunkan
dirawat dirumah sakit kecemasan
selama berada
dirumah sakit

D. TINDAKAN KEPERAWATAN HARI 1

NO Hari/tggl Tindakan kep Respon dan hasil Ttd

DX Jam
1. Senin. 1. Memonitor frekuensi Respon: anak kooperatif
21/12/20 pernafasan pada anak d Hasil: RR 37 x/ment
 2. Mengauskultasi bunyi nafas
pada anak
3. Melakukan tindakan suction
4. Memberikan informasi kepada
keluarga tentang bersihan jalan
nafas tidak efektif pada an. D
5. Kolaborasi pemberian oksigen
2. Senin. 1. Mengkaji sttus mental pada
21/12/20 anak D
2. Memonitor vital sign
3. Mempertahankan pemberian
ventilator
4. Memberikan informasi kepada
keluarga tantang gangguan
pertukaran gas pada an. D
3. Senin. 1. Memonitor vital sign
21/12/20
2. Mempertahankan pemberian
Ventilator dengan setting
(Pressure Control)
3. Memberikan informasi kepada
Respon : anak kooperatif
Hasil: bunyi nafas gurgling, adanya sputum
pada area pernafasan
Respon: an kooperatif
Hasil: sputum keluar, tindakan suction berjalan
dengan lancar
Respon: ibu mendengarakn informasi
Hasil: ibu sedikit tenang setelah diberikan
informasi
Respon: anak kooperatif
Hasil: O2 Telah di berikan melalui ventilator
Respon: anak kooperatif
Hasil: an. D tampak gelisah
Respon: anak kooperatif
Hasil: spo2: 94,9
RR 37 x/menit
Nadi 137 x/mnt
Respon:anak kooperatif
Hasil: ventilator terpasang (preasure control)
Respon: ibu mendengarkan informasi
Hasil: ibu sedkit tenang setelah diberikan
informasi
Respon: anak kooperatif
Hasil: An. D tampak sesak nafas
RR : 37x/menit
N : 137 x/menit
S : 38 C
SPO2 : 94.9
PO2 : 74.4
Respon: anak kooperatif
Hasil: ventilator sudah di berikan dengan
settingan Pressure Control
Respon:kelurga mendengarkan
 keluarga tentang gangguan Hasil:keluarga cukup tenang setelah diberikan
pertukaran gas pada an. D informasi
4. Senin. 1. Memonitor suhu tubuh pada Respon:anak kooperatif
21/12/20 an. D Hasil: suhu 38o C
2. Mengompres anak dengan Repon: anak kooperatif
menggunakan air hangat Hasil: suhu 37.6o C
3. Memberikan informasi kepada Respon: kelurga mendengarkan informasi
keluarag dan cara penanganan Hasil: ibu mengerti tentng cara penanganan
anak denga suhu tubuh anak dengan peningkatan suhu tubuh
meningkat Respon: anak kooperatif
4. Memberikan cairan injeksi Hasil: injeksi cairan masuk
melalui IV
5. Senin. 1. Mengkaji pemahaman orang Respon: ibu kooperatif
21/12/20 tua tentang keadaan an. D dan Hasil: ibu tampak cemas
perawatannya
2. Mengobservasi keadaan mental Respon: anak kooperatif
an. D Hasil: anak cemas, gelisah, takut
3. Menganjurkan kepada keluarga Respon: keluarga kooperatif
untuk sellu menemani anak Hasil: ibu menemani an. D diruangan
selama diruangan.
4. Kolaborasi dengan tim Respon: klien kooperatif
kesehatan dalam memberikan Hasil: ibu cukup tenang
dukungan emosional pada anak Anak gelisah, cemas, takut
dan keluarga

TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE 2

NO Hari/tggl Tindakan kep Respon dan hasil Ttd

DX Jam
1. Selasa. 1. Memonitor frekuensi Respon: anak kooperatif
22/12/20 pernafasan pada anak d Hasil: RR 34 x/ment
2. Mengauskultasi bunyi nafas Respon : anak kooperatif
 pada anak Hasil: bunyi nafas gurgling, adanya sputum
pada area pernafasan
3. Melakukan tindakan suction Respon: an kooperatif
Hasil: sputum keluar, tindakan suction berjalan
dengan lancar
2. Selasa. 1. Mengkaji status mental pada Respon: anak kooperatif
22/12/20 anak D Hasil: an. D tampak gelisah
2. Memonitor vital sign Respon: anak kooperatif
Hasil: spo2: 95
RR 34 x/menit
Nadi 132 x/mnt
3. Selasa. 1. Memonitor vital sign Respon: anak kooperatif
22/12/20 Hasil: An. D tampak sesak nafas
RR : 34x/menit
N : 132 x/menit
S : 38,4 C
SPO2 : 95
PO2 : 74.4
2. Mempertahankan pemberian Respon: anak kooperatif
Ventilator dengan setting Hasil: ventilator sudah di berikan dengan
(Pressure Control) settingan Pressure Control
4. Selasa. 1. Memonitor suhu tubuh pada Respon:anak kooperatif
22/12/20 an. D Hasil: suhu 38,4 C
2. Mengompres anak dengan Repon: anak kooperatif
menggunakan air hangat Hasil: suhu 37.8o C
3. Memberikan cairan injeksi Respon: anak kooperatif
melalui IV Hasil: injeksi cairan masuk

5. Selasa. 1. Mengkaji pemahaman orang Respon: ibu kooperatif

22/12/20 tua tentang keadaan an. D dan Hasil: ibu tampak masih cemas dengan keadaan
perawatannya anaknya
2. Mengobservasi keadaan mental Respon: anak kooperatif
an. D Hasil: anak cemas, gelisah, takut
3. Menganjurkan kepada keluarga Respon: keluarga kooperatif
untuk sellu menemani anak Hasil: ibu menemani an. D diruangan
 selama diruangan.

TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE 3

NO Hari/tggl Tindakan kep Respon dan hasil Ttd

DX Jam
1. Rabu. 1. Memonitor frekuensi Respon: anak kooperatif
23/12/20 pernafasan pada anak D Hasil: RR 38 x/ment
2. Mengauskultasi bunyi nafas Respon : anak kooperatif
pada anak Hasil: bunyi nafas gurgling, adanya sputum
pada area pernafasan
3. Melakukan tindakan suction Respon: an kooperatif
Hasil: sputum keluar, tindakan suction berjalan
dengan lancar
2. Rabu. 1. Mengkaji sttus mental pada Respon: anak kooperatif
23/12/20 anak D Hasil: an. D tampak gelisah
2. Memonitor vital sign Respon: anak kooperatif
Hasil: spo2: 97
RR 38 x/menit
Nadi 140 x/menit
3. Rabu. 1. Memonitor vital sign Respon: anak kooperatif
23/12/20 Hasil: An. D tampak sesak nafas
RR : 38x/menit
N : 140 x/menit
S : 38,2 C
SPO2 : 97
PO2 : 74.4
2. Mempertahankan pemberian Respon: anak kooperatif
Ventilator dengan setting Hasil: ventilator sudah di berikan dengan
(Pressure Control) settingan Pressure Control
4. Rabu. 1. Memonitor suhu tubuh pada Respon:anak kooperatif
23/12/20 an. D Hasil: suhu 38,2o C
2. Mengompres anak dengan Repon: anak kooperatif
menggunakan air hangat Hasil: suhu 37.6o C
 3. Memberikan cairan injeksi Respon: anak kooperatif
melalui IV Hasil: injeksi cairan masuk

5. Rabu. 1. Mengkaji pemahaman orang Respon: ibu kooperatif

23/12/20 tua tentang keadaan an. D dan Hasil: ibu tampak cemas
perawatannya
2. Mengobservasi keadaan mental Respon: anak kooperatif
an. D Hasil: anak cemas, gelisah, takut
3. Menganjurkan kepada keluarga Respon: keluarga kooperatif
untuk selalu menemani anak Hasil: ibu menemani an. D diruangan
selama diruangan

EVALUASI KEPERAWATAN HARI 1

NO Hari/tggl/ Evaluasi Ttd

DX Jam
1. Senin, S :-
21/12/20 O : An. D tampak sesak nafas
13.00 Adanya sputum di jalan nafas
Bunyi nafas gurgling
A : masalah belum teratasi
P : lanjutlkan intervensi
Lakukan tindakan suction.
Auskultasi bunyi nafas.
 Pantau Vital sign
2. Senin. S :-
21/12/20 O : An. D tampak sesak nafas
13.00 RR 37 x/mnt
Nadi 137x/mnt
Anak tampak cemas
A :masalah belum teratasi
P :lanjutkan intervensi
Kaji status mental
Pertahankan pemberian ventilator ( Pressure Control)
3. Senin. S :-
21/12/20 O : anak tampak sesak nafas
13.00 SPO2 : 94.9
RR : 37 x/menit
N : 137x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Kaji status mental
Monitor vital sign
Pertahankan ventilasi
4. Senin. S:-
21/12/20 O : Suhu 37,6o C,
13.00 Anak tampak lemas
Akral hangat
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutrkan intervnsi
Kompres air hangat
Berikan cairan IV
5. Senin. S:-
21/12/20 O: anak tampak cemas, takut dan gelisah
13.00 A: masalah belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
Anjurkan keluarga menemani anak selama diruangan
Berikan dukungan emosional
 EVALUASI KEPERAWATAN HARI KE 2

NO Hari/tggl/ Evaluasi Ttd

DX Jam
1. Selasa. S :-
22/12/20 O : An. D tampak sesak nafas
13.00 Adanya sputum di jalan nafas
Bunyi nafas gurgling
A : masalah belum teratasi
P : lanjutlkan intervensi
Lakukan tindakan suction.
Auskultasi bunyi nafas.

2. Selasa. S :-
22/12/20 O : An. D tampak sesak nafas
13.00 RR 34 x/mnt
Nadi 132x/mnt
Anak tampak cemas
A :masalah belum teratasi
P :lanjutkan intervensi
Kaji status mental
Pertahankan pemberian ventilator ( Pressure Control)
3. Selasa. S :-
22/12/20 O : anak tampak sesak nafas
13.00 SPO2 : 95
RR : 34 x/menit
N : 132x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor vital sign
Pertahankan ventilasi
4. Selasa. S:-
22/12/20 O : Suhu 37,8o C,
13.00 Anak tampak lemas
Akral hangat
 A : masalah belum teratasi
P : lanjutrkan intervensi
Kompres air hangat
Berikan cairan IV
5. Selasa. S:-
22/12/20 O: anak tampak cemas, takut dan gelisah
13.00 A: masalah belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
Anjurkan keluarga menemani anak selama diruangan
Berikan dukungan emosional

EVALUASI KEPERAWATAN HARI KE 3

NO Hari/tggl/ Evaluasi Ttd

DX Jam
1. Rabu, S :-
23/12/2020 O : An. D tampak sesak nafas
13.00 Adanya sputum di jalan nafas
Bunyi nafas gurgling
A : masalah belum teratasi
P : lanjutlkan intervensi
Berikan suction.
Auskultasi bunyi nafas.
Pantau Vital sign
2. Rabu, S :-
23/12/2020 O : An. D tampak sesak nafas
13.00 RR 38 x/mnt
Nadi 140x/mnt
Anak tampak cemas
A :masalah belum teratasi
P :lanjutkan intervensi
Kaji status mental
Pertahankan pemberian ventilator ( Pressure Control)
3. Rabu, S :-
23/12/2020 O : anak tampak sesak nafas
 13.00 SPO2 : 97
RR : 38 x/menit
N : 140x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Kaji status mental
Monitor vital sign
Pertahankan ventilasi
4. Rabu, S:-
23/12/2020 O : Suhu 37,6o C,
13.00 Anak tampak lemas
Akral hangat
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutrkan intervnsi
Kompres air hangat
Berikan cairan IV
5. Rabu, S:-
23/12/2020 O: anak tampak cemas, takut dan gelisah
13.00 A: masalah belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
Anjurkan keluarga menemani anak selama diruangan
Berikan dukungan emosional
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA An. D DENGAN PNEUMONIA
DI RUANG ANAK RSKP KARAWANG
 OLEH :
NAMA : DINA TRISNAWATI
12192012

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS BOROBUDUR-JAKARTA
2020