SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ......................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ......................................................

Alamat Asal : ......................................................

Nomor Handphone : .....................................

Dengan ini saya menyatakan :

Bahwa tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau pendistribusian
barang – barang yang termasuk dalam golongan obat – obatan terlarang Narkotika, Zat
Adiktif, Psikotropika, seperti yang ditetapkan oleh Universitas Muhammadiyah Malang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

(Kota/Kab./Propinsi),......................
Yang Menyatakan,

Materai 6.000

Nama Lengkap