BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN : BOLA SEPAK MSSD PENGERANG 2020

NEGERI : JOHOR M01

JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : BAWAH 15 TAHUN

Nama Pemain : ______________________________________________________________________________

Alamat Pemain :
(Alamat Rumah) Sediakan 2 keping
gambar ukuran
passport.
No. Surat Beranak/ : No. Telefon ( rumah ) :
No. Kad Pengenalan 1 keping lekatkan
di sini
Tingkatan / Tahun : Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :

No. Daftar Pelajar : No. Angka Giliran PMR/SPM :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa / Penjaga : No. K/P :

No. Telefon Pejabat : No. Telefon Bimbit :

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk Pasukan SMK PENGERANG UTAMA dan BERSETUJU mematuhi
Perlembagaan, Peraturan, Undang-undang, Pekelilling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan
sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa
kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : CIK LATIFAH BINTI SAAT No. Telefon Sekolah : 07-8280137

Alamat Sekolah : SMK PENGERANG UTAMA, TAMAN BAYU DAMAI, 81620, PENGERANG, JOHOR DARUL TAKZIM

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

____________
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh
Nama :
No. K/P :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan JPN
Nama : MOHD RIDZUAN NOOR BIN YAHYA
No. KP : 841124-01-6693 Cop Rasmi :
Jawatan : PPP DG44
Tarikh : 5 APRIL 2020 Tarikh :