KOP MADIN I.

Nomor : / / /2021 Pasuruan, 04 Januari 2021

Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Terdaftar ( SKT)
Madrasah Diniyah Takmiliyah

Kepada
Yth.Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Pasuruan
Di
TEMPAT

Dengan hormat, bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan Surat

Keterangan Terdaftar (SKT) Madin ..................... Desa ..................... Kecamatan Lumbang
yang telah berakhir masa berlakunya pada Bulan Mei Tahun 2020.
Sehubungan dengan maksud di atas, sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan
dokumen usulan sebagai berikut :

1. Susunan Kepengurusan Madrasah Diniyah

2. Surat Keterangan Domisilih Madrasah Diniyah dari Kepala Desa
3. Foto copy Piagam Ijin Operasional Madrasah Diniyah
4. Foto copy SK Kemenkumham/ Struktur Organisasi Madrasah

Untuk keperluan tersebut, kami bersedia di validasi dan diverifikasi terhadap usulan kami
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian atas perhatianya disampaikan terima kasih.

Pasuruan, 04 Januari 2021

Kepala Madrasah Diniyah
…………………….

…………………………..