Borang 3

Isi Data Pasien (1)
21/01/2020
Ny. NI; 25 thn
Diagnosis
G4P2A1 uk 13 minggu 2 hari + HEG + anemia
Tindakan Medis
Pasang infus
Isi Data Penatalaksanaan
- IVFD RL : D5% 28 tpm

- Neurobion 1 amp/24 jam/drips
- Ondancentron 1 amp/8jam/IV
- B6 2 x 1 tab p.o
- Cygest 2 x 1 tab
- Transfusi PRC 2 bag
Isi Data Ringkasan Penyakit
Anamnesis:
Pasien G4P2A1 gr 13 minggu datang dengan keluhan muntah-muntah sudah lebih 10 kali sehari.
Mual ada, nyeri ulu hati ada. Pelepasan lendir ada. Pasien merasa lemas dan pusing. Riwayat
tekanan darah tinggi tidak ada. Riwayat DM tidak ada. BAK normal dan BAB normal
Pemfis:
KU Sakit sedang, kesadaran compos mentis

TD 100/60, Nadi 88x/menit, Pernapasan 18x/menit, Suhu 36,1°C
Kepala : mata : konjungtiva anemis (+)
Thorax : Pulmo : Rhonki -/-, wheezing -/-
Cor: murni reguler
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (+) epigastrium, tympani
Ekstremitas : edem pretibial (-)
Pemeriksaan penunjang:
- Darah rutin: WBC 8.7, Hb 8.5, PLT 237, RBC 4.05
- HbsAg : non reaktif
Isi Data Pasien (2)
21/01/2020
Ny. SH; 30 thn
Diagnosis
G2P1A0 uk 22 minggu + placenta previa, abortus insipiens
Tindakan Medis
Pasang infus
- Kuretase
- IVFD RL + 2 amp oxytocin 28 tpm
- Cefadroxil 2 x 500 mg p.o
- Asam mefenamat 3 x 500 mg p.o
- Metilergometrin 3 x 1 tab p.o
- SF 1 x 1 tab p.o
Anamnesis:
Pasien G4P2A1 gr 20 minggu datang dengan keluhan keluar darah beserta lendir sari jalan lahir
dialami sejak kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga merasa nyeri perut
tembus belakang. Riwayat abortus sebelumnya tidak ada. Riwayat trauma tidak ada. BAB dan BAK
dalam batas normal
Pemfis:

Kepala : mata : konjungtiva anemis (-)
Cor: murni reguler
Abdomen : FU setingggi pusat, DJJ sulit dinliai
VT : OUE terbuka
- Darah rutin: WBC 16.3 , Hb 14.1, PLT 217, RBC 3.05
Isi Data Pasien (3)
21/01/2020
Ny. WOJ; 27 thn
Diagnosis
G1P0A0 uk 10 minggu + Abortus imminens
Tindakan Medis
Pasang infus
- IVFD RL 28 tpm
- Cygest 2 x 1 tab supp
- Uterogestan 2 x 100 mg p.o
- Paracetamol 3 x 500 mg p.o
- Asam traneksamat 3 x 500 mg p.o
- Tirah baring
Anamnesis:
Pasien G1P0A0 gr 10 minggu datang dengan keluhan keluar darah disertai lendir dari jalan lahir
sejak kurang lebih 5 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut bagian bawah dan terasa melilit.
BAK normal dan BAB normal
Pemfis:

Cor: murni reguler
VT : OUE tertutup
Isi Data Pasien (4)
21/01/2020
Ny. AZ; 30 thn
Diagnosis
G3P2A0 uk 12 minggu + abortus incomplit
Tindakan Medis
Pasang infus
- Kuretase
- IVFD RL + 2 amp oxytocin 28 tpm
- Metilergometrin 3 x 1 tab p.o
- SF 1 x 1 tab p.o
Anamnesis:
Pasien G3P2A0 gr 12 minggu datang dengan keluhan keluar darah beserta lendir sari jalan lahir
dialami sejak kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluar jaringan atau darah
menggumpal ada sejak pagi sebelum ke rumah sakit disertai nyeri perut tembus belakang. Riwayat
abortus sebelumnya tidak ada. Riwayat trauma tidak ada. BAB dan BAK dalam batas normal
Pemfis:

Cor: murni reguler
VT : OUE terbuka
- Darah rutin: WBC 12.8 , Hb 10.9, PLT 247, RBC 4.05
Isi Data Pasien (5)
16/01/2020
An. AS; 4 thn
Diagnosis
Close fr of femur, vulnus laceratum frontal
Tindakan Medis
Jahit luka
- IVFD RL 124 tpm mikrotetes

- Ceftriaxone 250 mg/12 jam/IV
- Ketorolac 15 mg/8jam/IV
- Rujuk untuk X-Ray
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan bengkak pada kaki kanan yang dialami beberapa jam sebelum masuk
rumah sakit akibat kecelakaan lalu lintas. Nyeri dirasakan pada paha kanan. Luka pada dahi sebelah
kiri dan luka lecet di kelopak mata kanan. Riwayat pingsan tidak ada, mual muntah tidak ada.
Pemfis:

Nadi 88x/menit, Pernapasan 24x/menit, Suhu 36.7°C,
Thorax : Pulmo : Rhonki -/- minimal, wheezing -/-
Cor: murni reguler,
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (-), tympani
Ekstremitas : deformitas regio femur dextra, nyeri (+), krepitasi (+)
Isi Data Pasien (6)
15/01/2020
Tn. LS; 48 thn
Diagnosis
Kolik abdomen ec konstipasi, subileus
Tindakan Medis
Pasang infus
- IVFD RL 20 tpm
- Ondancentron 4 mg/8jam/IV
- Omeprazol 40 mg/24 ja/IV
- Ketorolac 30 mg/IV -> ekstra
- Dulcolax supp
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Pasien mengatakan BAB kurang lancar. BAK dalam batas normal. pasien merasa lemas, mual munth
ada. Riwayat demam tidak ada. Riwayat hipertensi dan DM disangkal.
Pemfis:

TD 120/80, Nadi 80x/menit, Pernapasan 20x/menit, Suhu 36.5°C,
Cor: murni reguler,
Punggung : benjolan eritem, fluktuatif, hangat, nyeri tekan
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (+) epiggastrium dan lumbal dextra, tympani
- Darah rutin: WBC 5.4, Hb 12.6, PLT 311
- USG abdomen : kesan subileus
Isi Data Pasien (7)
13/01/2020
Ny. WM; 63 thn
Diagnosis
Dm, hipogglikemi, dispepsia, anemia, isk
Tindakan Medis
Pasang infus
- IVFD Nacl : D5% 20 tpm

- Ciprofloxacin 400 m/12 jam/IV
- Nivedipin 1 x 10 mg p.o
- Catopril 3 x 25 mg p.o
- SF 3 x 1 tab p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan lemas dialami sejak kurang lebih 1 jam sebelum masuk rumah sakt.
Pasien merasa pusing, mual ada, muntah ada berisi makanan. Pasien merasa lemas setelah minum
obat diabetes dan tidak makan. Riwayat penyakit diabates ada sejak kurang lebih 1 tahun. BAB dan
BAK dalam batas normal. riwayat hipertensi ada tidak terkontrol
Pemfis:

Cor: murni reguler,
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (+), tympani
- GDS : 68 -> 113
- Urinalisa : leukosit 500 (+3)
Isi Data Pasien (8 )
13/01/2020
Tn. LS; 59 thn
Diagnosis
TB, CHF, edem pulmo
Tindakan Medis
Pasang infus
- IVFD RL : NS : Aminofluid 10 tpm

- Teosal 3 x 1 tab p.o
- Caviplex 1 x 1 tab p.o
- Cefotaxim 1gr/8jam/IV
- Furosemid 40 mg/8 jam/IV
- OAT kategori II fase lanjut
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan sesak dialami beberapa jam sebelum masuk rumah sakit. Riwayat
sesak sebelumnya ada tapi saat ini makin memberat. Nyeri dada tidak ada. Sesak dirasakan terutama
saat aktivitas, sering bangun malam hari karena merasa sulit bernafas. Riwayat batuk ada. Pasien
saat ini tengah terapi TB on OAT bulan ke IV. Riwayat hipertensi disangkal. Mual muntah tidak ada.
BAB dan BAK normal.
Pemfis:

Leher : penggunaan otot bantu nafas
Thorax : Pulmo : Rhonki +/+ , wheezing +/+
Cor: BJ I dan II murni reguler,
Isi Data Pasien (9)
14/01/2020
Tn. LOFN; 6 thn
Diagnosis
Kontraktur digiti II, II manus sinistra
Tindakan Medis
Pasang infus, bedah minor
- Release kontraktur + skin graft

- IVFD RL : D5% 1250 cc/24 jam
- Cefotaxim 300 m/8 jam/IV
- Paracetamol 500 mg p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan luka kontraktur pada jari tangan kiri yang dialami sejak kurang lebih 1
tahun lalu akibat luka bakar listrik. Dirasakan sedikit nyeri pada luka kontraktur. Mual muntah tidak
ada. BAB dan BAK dalam batas normal
Pemfis:

Cor: murni reguler,
Isi Data Pasien (10)
06/01/2020
Tn. LM; 67 thn
Diagnosis
Ht, dm, ulkus kaki, copd
Tindakan Medis
bedah minor
- Amlodipin 1 x 10 mg p.o
- Captopril 3 x 25 mg p.o
- Cefixime 2 x 100 mg p.o
- Ambroxol 3 x 1 tab p.o
- Metformin 3 x 500 mg p.o
- Glimepirid 1 x 2 mg p.o
- Teosal 3 x 1 tab p.o
- Neurohax 1 x 1 tab p.o
- Debridement
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan lemas sejak kurang lebih 1 hari, batuk ada berdahak, sesak tidak ada,
demam tidak ada.. Terdapat benjolan pada leher sebelah kiri, tidak nyeri dan mobile. Luka terbuka
pada jari kaki kanan dialami sejak 2 minggu dan dirsakan semakin membesar. Nyeri kepala ada,
pusin tidak ada. Perut terasa kembung, mual muntah tidak ada. Pasien mempunyai riwayat DM dan
penyakit hipertensi tidak terkontrol. Pasien pernah berobat 6 bulan 10 tahun yang lalu.
Pemfis:

Thorax : Pulmo : barrel chest, hipersonor, Rhonki -/- minimal, wheezing -/-
Cor: murni reguler,
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (-), hipertympani
Ekstremitas : luka pada digiti III pedis dextra, pus (+), nekrosis (+)
- GDS : 387 mg/dl
1/3/2020
Tn. MR; 26 thn
Diagnosis
Vulnus laceratum regio palmaris sinistra + shock hipovolemik
Tindakan Medis
bedah minor
- Loading RL 3 kolf -> RL 28 tpm

- Debridement + hecting
- Cefadroxil 2 x 500 mgg p.o
- Ranitidine 1 x 50 mg p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan luka pada telapak tangan kiri akibat terkena besi baja saat akan
gotong royong membangun rumah. Nyeri ada, lemas ada, pendarahan aktif pada luka, dan bengkak
pada daerah luka. Pasien merasa lemas, pusing. Mual muntah tidak ada
Pemfis:

Cor: murni reguler,
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (-),tympani
Ekstremitas : luka pada regio palmaris sinistra, nyeri tekan, krepitasi (-), edem (+)
3/03/2020
Ny. L; 32 thn
Diagnosis
Vulnus laceratum regio DIP II sinistra
Tindakan Medis
bedah minor
- Debridement + ekstraksi kuku + kontrol perdarahan

- As. Mefenamat 3 x 500 mg p.o
- As. Traneksamat 2 x 500 m p.o
- Antasida doen 3 x 1 tab p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan luka pada jari telunjuk kiri akibat terkena parang saat bekerja di
rumah. Luka terasa sangat nyeri, sebagian jaringan dan kuku terbuka, serta terdapat perdarahgan
aktif. Pusing (-), lemas (+), mual (-), muntah (+).
Pemfis:

Cor: murni reguler,
Ekstremitas : luka pada DIP digiti II sinistra, pgerdarahgan aktif, nyeri (+)
01/03/2020
Ny. Y; 29 thn
Diagnosis
Vulnus laceratum digiti I pedis sinistra
Tindakan Medis
bedah minor
- Debridement
- As.Mefenamat 3 x 500 mg
- Cefadroxil 2 x 500 mg
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan luka pada jari jempol kaki sebelah kiri akibat kecelakaan tunggal
beberapa saat sebelum masuk rumah sakit. Pasien merasakan nyeri,pendarahann aktif pada luka
tidak ada. Riwayat pingsan atau penurunan kesadaran saat kecelakaan tidak ada, mual tidak ada.
muntah tidak ada.
Pemfis:

TD 120/70 mmHg, Nadi 71x/menit, Pernapasan 18x/menit, Suhu 36.7°C,
Thorax : Pulmo : Rhonki -/- , wheezing -/-
Cor: murni reguler,
Ekstremitas : luka pada digiti I pedis sinistra
01/03/2020
Tn. A; 26thn
Diagnosis
Fever, cough
Tindakan Medis

- Ambroxol 3 x 30 mg p.o
- Cetirizine 2 x 10 mg p.o
- Ondancentron 2 x 10 mg p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan demam yang dialami 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien juga
ada batuk sejak 3 hari berdahak. Nyeri kepala ada, flu ada. nyeri perut tidak ada. mual muntah ada 2
kali. Riwayat bepergian ke daerah endemik tidak ada. BAB dan BAK normal
Pemfis:

TD 130/70 mmHg, Nadi 76x/menit, Pernapasan 20x/menit, Suhu 38.2°C,
Thorax : Pulmo : Rhonki -/- , wheezing -/-
Cor: murni reguler,
01/03/2020
An. Z; 3 thn
Diagnosis
Kejan demam
Tindakan Medis
- O2 via nasal kanul 2 tpm

- IVFD RL 20 tpm mikrotetes
- Paracetamol drips 150 mg/ 8 jam/IV
- Diazepam 2 mg/IV (kp)
- Observasi TTV
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan kejang saat di rumah, kejang berlangsung kurang dari 20 detik, 1 kali
dan tidak ada penurunan kesadaran setelah kejang. Pasien juga demam kurang 1 hari sebelum
masuk rumah sakit. Riwayat minum obat paracetamol. Riwayat kejang sebelumnya tidak ada.
Pemfis:

Nadi102 x/menit, Pernapasan 24x/menit, Suhu 40.2°C,
Cor: murni reguler,
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (-), hipertympani
03/03/2020
Tn. LR; 50thn
Diagnosis
Hernia inguinal kanan, HT
Tindakan Medis
- IVFD RL 28 tpm
- Ketorolac 30 mg/8 jam /IV
- Ondancentron 4mg/12 jam/IV
- Rujuk dokter bedah
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada daerah inguinal kanan, nyeri dirasakan terus menerus,
terdapat benjolan di inguinal kanan. Benjolan sudah ada sejak 20 tahun lalu namun dirasakan makin
memebrat danmengganggu aktivitas. Riwayat demam tidak ada. Mual ada, muntah ada lebih 6 kali.
Nyeri perut tidak ada. nyeri kepala tidak ada. BAB dan BAK normal.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
Inguinal dextra : benjolan (+), nyeri perabaan, hangat.
03/03/2020
Ny. A; 20 thn
Diagnosis
Intoksikasi organofosfat, anausea vomitus
Tindakan Medis
- IVFDRL 28 tpm
- Neurobian 1 amp/24 jam/drips
- Ondancentron 4 m/12 jam/IV
- Ranitidine 50 mg/12 jam/IV
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan lemas dialami beberapa jam sebelum masuk rumah sakit akibat
makan bakso yang telah disemprotkan dengan baygon. Mual ada, muntah ada lebih 4 kali. Pusing
ada, nyeri perut ada. riwayatpingsan tidak ada. BAB dan BAK normal.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (+), hipertympani
Kulit : lembab
06/01/2020
Tn. A; 39 thn
Diagnosis
Depresi mayor, dyspepsia
Tindakan Medis
bedah minor
- Fluoxetin 1 x 10 mg pg.o
- Lansoprazole 3 x 30 mg p.o
- Metoclopramid 3 x 10 m p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan sulit tidur selama kurang lebih 1 bulan sebelum masuk rugmahg sakit,
pasien sulit memulai tidur dan sering terbangun tapi dapat tertidur kembali setelah terbangun.
Pasien merasa lemas saat siang hari dan sering merasa khawatir sgertga mencemaskan masalahg
ekonomi. Pasien riwayat sering minum alkohol, dada terasa panas. Mual muntah ada, nyeri perut
ada. Pasien pernah di rawat 1 bulan lalu di Puskesmas dengan Abcess Hepar. Riwayat penurunan
berat badan ada.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (+) epigagstrium, hipertympani,
hgepatomegali (+)
06/01/2020
Ny. M; 60 thn
Diagnosis
HT, ulkus regio coli posterior
Tindakan Medis
- Captopril 3 x 25 m p.o
- Amlodipin g1 x 10 mg p.o
- Metronidazole 3 xg 500 mg p.o
- Cefixime 2 x 100 m p.o
- Konsul Bedah
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan luka pada leher belakang dialami sejak kurangg lebih 20 hari dan
dirasakan luka makin melebar. Awalnya hanya bisul yang pecah namun lama kelamaan makin
melebar. Riwayat penyakit DM dan hipertensi disangkal. Pernah berobagt sebelumnya dan diberi
Amoxicillin. Mual muntahg tidak ada, pusing tidak ada, riwayat dema tidak ada.
Pemfis:

Leher : ulkus reio coli posterior
Cor: murni reguler,
- GDS : 102 mg/dl
06/01/2020
Ny. WDH 49 thn
Diagnosis
Bronkitis akut
Tindakan Medis

- Cetirizine 2 x 10 mg p.o
- Vit. C 1 x 500 mg p.o
- Cefixime 2 x 200 mg p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan sesak dialami sejak kurang lebih 2 hari, napas terasa tidak lega, sesak
tidak dipengaruhi cuaca. Nyeri dada tidak ada. Batuk ada, berlendir. pasien alergi telur. Lemas tidak
ada, pusing tidak ada, mual muntah tidak ada. BAB dan BAK normal.
Pemfis:
KU Sakit ringan, kesadaran compos mentis

Thorax : Pulmo : bronkovesikuler, Rhonki +/+minimal, wheezing -/-
Cor: murni reguler,
Ekstremitas : luka pada digiti III pedis dextra, pus (+), nekrosis (+)
- GDS : 72 mg/dl
06/01/2020
Tn. MC; 53 thn
Diagnosis
Ht, hhd, polineuropaty
Tindakan Medis
- Furosemid 1 x 40 mg p.o
- Amlodipin 1 x 10 mgg p.o
- Mecobalamin 2 xg g500 mg p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan pusing seperti rasa melayang. Pasien sering merasa jantun berdebar-
debar saagt aktivitas. Nyeri dada tidak ada. sesak tidak ada. pasien juga menggeluhg kram-kram
pada kaki seperti rasa ditusuk-tusuk saat berjalan. Riwayat penyakit DM dan Hipertensi tidak
diketahui.
Pemfis:

Thorax : Pulmo : barrel chest, hipersonor, Rhonki -/- minimal, wheezing -/-
Cor: murni reguler,
- GDS : 92 mg/dl
08/01/2020
Tn. LU; 72 thn
Diagnosis
Sepsis, penurunan kesadaran, susp.tifoid, trombositopeni, stemi
Tindakan Medis
Infus,
- O2 via nasal kanul 2 lpm

- IVFD Kaen 3B:RL:Kaen 3B:NaCl 20 tpm
- Clopidogrel 1 x 75 mg p.o
- Aspilet 1 x 80 mg p.o
- Simvastatin 1 x 20 mg p.o
- ISDN 3 x 5 mg p.o
- Meropenem 1 gr/8 jam/IV
- Metronidazol 500 mg/8jam/IV
- Metilprednisolon ½ amp/8 jam/IV
- Omeprazole 40 mg/24 jam/IV
- Ketorolac 1 amp/IV (kp)
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan sesak dan gelisah sejak beberapa jam sebelum masuk rumah sakit.
Dada terasa berat. Demam ada dirasakan hilang timbul. Nyeri kepala ada. nyeri ulu hati ada, nyeri
perut ada, mual muntah tidak ada. pasien riwayat cabut gigi di tukang gigi. Pasien merasa lemas dan
nafsu makan berkurang. BAB dan BAK normal
Pemfis:
KU Sakit berat, GCS 12

Kepala : Lock jaw mata : konjungtiva anemis (-)
Thorax : barrel chest Pulmo : Rhonki -/-, wheezing
Cor: murni reguler, cardiomegali
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (+) epigagstrium, hipertympani
- GDS : 184 mg/dl
- Ekg : ST elevasi
08/01/2020
Ny. M; 53 thn
Diagnosis
Lbp, polineuropaty, gastritis dispepsia
Tindakan Medis
- Gabapentin 1 x 300 mg p.o

- Natrium Diclofenac 2 x 25 mg p.o
- Metoclopramid 3 x 10 mg p.o
- Sucralfat syr 3 x 1 C p.o
- Rujuk Sp.S
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang yang dirasakan sejak kurang lebih 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit, namun beberapa hari ini dirasakan memberat. Riwayat nyeri punggung ada.
nyeri ulu hari ada, mual ada muntah ada 1 kali. Pasien juga merasa kram-kram pada kaki dan tangan.
BAB dan BAK dalam batas normal
Pemfis:
KU Sakit ringan
Thorax : Pulmo : Rhonki -/-, wheezing
Cor: mgurni reguler,
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (+) epigagstrium, hipertympani.
Pinggang : nyeri tekan vertebra (-)
10/01/2020
Ny. DA; 31 thn
Diagnosis
Gerg, dyspepsia, chest pain, iskemik heart disease
Tindakan Medis
- Lansoprazole 1 x 30 mg p.o
- Metoclopramide 3 x 10 mg p.o
- Sucralfat 3 x 1C p.o
- ISDN 2 x 5 mg p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan lemas disertai keringat dingin yang dialami sejak kurang lebih 3
minggu sebelum masuk rumah sakit, muncul tiba-tiba. Nyeri ulu hati ada, nafsu makan menurun.
Dada terasa panas dan berdebar-debar. Pasien tetap merasa nyeri ulu hati walaupun telah makan.
Rasa pahit di lidah. Mual muntah ada. BAB dan BAK dalam batas normal.
Pemfis:
KU Sakit ringan
TD 110/84, Nadi 89x/menit, Pernapasan 20/menit, Suhu 36.5°C,
Thorax : Pulmo : Rhonki -/-, wheezing
Cor: mgurni reguler,
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (+) epigagstrium, hipertympani,
- EKG : normal
10/01/2020
Ny. LOS 72 thn
Diagnosis
CHF, edem paru, AKI, ht, anemia, isk, susp.pneumoniagg, trombositopenia
Tindakan Medis
Pasang infus
- O2 via NK 3 lpm
- IVFD RL 10 tpm
- Furosemid 1 amp/12 jam/IV
- Ciprofloxacin 200 mg/12 jam/IV
- Azitromicin 1 x 500 mg p.o
- ISDN 3 x 5 mg p.o
- Amlodipine 1 x 10 mg p.o
- SF 2x 1 tab p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan sesak dialami sejak beberapa jam sebelum masuk rumah sakit, batuk
ada berdahak, nyeri dada tidak ada. sesak bertambah jika beraktivitas, pasien juga merasa lemas.
Mual ada, muntah ada, nyeri ulu hati tidak ada. BAB dan BAK dalam batas normal
Pemfis:

Thorax : Pulmo : Rhonki +/+, wheezing -/-
Cor: murni reguler,
Ekstremitas : edema pretibial (-)
- GDS : 91 mg/dl
- Ur/Cr : 36/1.2
- Urinalisa : kesan proteinuria, hematuria, leukosituria
10/01/2020
Ny. WOU 42 thn
Diagnosis
Calculus of kidney, hydronefrosis, uti
Tindakan Medis
Pasang infus
- IVFD RL 20 tpm
- Ketorolac 1 amp/8 jam/IV
- Ciprofloxacin 400 mg/ 12 jam/IV
- Scopma plus 3 x 1 p.o
- Rujuk Sp.Urologi
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri disertai demam sejak 2 minggu terakhir. Frekuensi
buang air kecil meningkat, nyeri saat berkemih disangkal, kencing berpasir atau batu disangkal. Mual
muntah ada. BAB dalam batas normal.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (+) regio lumbal sinistra, ballotement (+)
regio lumbal sinistra ,tympani
Pinggang : NK (+) CVA sinistra
- USG : kesan nefrolith ren sinistra et dextra, hidronefrosis grade 1 ren sinistra
- Urinalisa : kesan proteinuria, hematuria, leukosituria
10/01/2020
Tn. LN 88 thn
Diagnosis
Acute myocard infark, angina pectoris stabil, dyspepsia
Tindakan Medis
Pasang infus
- IVFD RL 12 tpm
- O2 3 lpm via NK
- Omeprazol 40 mg/24 jam/IV
- Clopidogrel 4 tab lanjut 1 x 80 mg p.o
- Aspilet 4 tab lanjut 1 x 75 mg p.o
- ISDN 3 x 5 mg p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri menjalar ke lengan kiri yang dirasakan hilang timbul
dan memberat saat aktivitas sedang. Sesak tidak ada. Nyeri ulu hati ada, perut terasa kembung.
Mual tidak ada, muntah tidak ada. BAB normal, BAK normal.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
- Ekg : ST elevasi
7/03/2020
An. Z ; 6 thn
Diagnosis
Hiperpireksia, kejang demam
Tindakan Medis
- IVFD RL 10 tpm
- Paracetamol drips 200 mg/ 6 jam/IV
- Diazepam 1 x 5 mg p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan demam sejak kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit,
hilang timbul. Riwayat kejang ada 2 hari yang lalu, dalam seminggu terakhir pasien sudah 2 kali
kejang. Tidak ada penurunan kesadaran setelah kejang, kejang berlangsungg kurang dari 20 detik.
riwayat mimisan 4 hari lalu. Diare tidak ada, nyeri perut tidak ada, mual muntah tidak ada.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
- Rapid DBD (-), NS1 (-)
7/03/2020
Tn. A ; 66 thn
Diagnosis
Ht, nhs, stroke
Tindakan Medis
- O2 via NK 3 lpm
- IVFD RL 20 tpm
- Piracetam 1 amp/8 jam/IV
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan riwayat pingsan beberapa saat segbgelum masuk rumah sakit. Pasien
mengalami kelemaghan anggota gerak sebelah Kiri, mulut mencong ke kiri.riwayat stroke
sebelumnya ada. nyeri kepala tidak ada, mual tidak ada, muntagh tidak ada. BAB dan BAK normal.
Riwayat penyakit hipertensi dan DM tidak diketahui
Pemfis:

JVP meningkat
Cor: murni reguler,
- EKG : normal
7/03/2020
Ny. HS ; 62 thn
Diagnosis
Nhs, hemiparese sinistra
Tindakan Medis
Infus,ngt
- O2 via NK 3 lpm
- IVFD RL 20 tpm
- Piracetam 1 amp/8 jam/IV
- Asam folat 3 x 400 mg p.o
- Pasang NGT
Anamnesis:
Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak pagi disertai kelemahan anggota gerak sebelah
kiri. Nyeri kepala tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada. nyeri ulu hati ada. Pasien memiliki
riwayat hipertensi lebih dari 10 tahun tidak terkontrol. Riwayat stroke sebelumnya tidak ada. BAB
dan BAK dalam batas normal
Pemfis:

Cor: murni reguler,
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (+) epigastrium ,tympani
Ekstremitas atas : kekuatan otot 5/1
Ekstremitas atas : kekuatan otot 5/1
- GDS : 135 mg/dl
7/03/2020
Ny. M ; 61 thn
Diagnosis
Kolik abdomen,
Tindakan Medis
- IVFD RL 20 tpm
- Metoclopramid 10 mg/12 jam/IV
- Scopma plus 3 x 1 tab p.o
- Diazepam 1 x 5 mg p.o
- USG abdomen
- Urinalisa
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut hebat yang dialami secara tiba-tiba beberapa jam
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri tidak menjalar seperti di tusuk-tusuk. Mual ada muntah ada 2
kali. BAK normal, tidak ada riwayat kencing batu, BAK normal. pasien riwayat operasi kista ovarium
sekitar 9 tahun lalu. Pasien sulit tidur karena nyeri. Riwayat demam tidak ada.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
5/03/2020
Tn. MYA ; 40 thn
Diagnosis
Multiple vulnus abrasi
Tindakan Medis
- Debridement
- Ranitidine 1 x 50 mg p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan luka pada tanan kepala dan kaki yang dialami kurang lebihg 1 jam sebelum
masuk rumah sakit akibat mengalami kecelakaan tunggal. Perdarahan aktif tidak ada, sesak tidak
ada, pasien merasa nyeri pada daerah yang luka. Nyeri kepala ada, tidak ada pingsan setelah
kecelakaan. Mual tidak ada, muntah tidak ada.
Pemfis:

TD 120/60, Nadi 80/menit, Pernapasan 20x/menit, Suhu 36.5°C,
Kepala : vulnus abrasi reggio parietal dextra, mata : konjungtiva anemis (-)
Cor: murni reguler,
Ekstremitas : vulnus abrasi pada tangan dan kaki kanan, krepitasi (-)
5/03/2020
An. R ; 5 thn
Diagnosis
dbd
Tindakan Medis
- Loading cairan 700 cc

- IVFD RL 20 tpm
- Paracetamol 200 mg/8 jam/IV
- Observasi
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, tidak disertai
menggigil. Riwayat mimisan ada, riwayat gusi berdarah tidak ada. nyeri perut tidak ada, diare tidak
ada, BAK dalam batas normal.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (-) ,tympani
- Rapid DBD : IgG (+), IgM (-)
5/03/2020
An. D ; 3 thn
Diagnosis
DBD, cough
Tindakan Medis
- IVFD RL 20 tpm
- Paracetaml 180 mg/8 jam/IV
- Ambroxol syr 3 x 1/2cth p.o
- Amoxicillin syr 3 x 1 cth p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari terakhir. Riwayat mimisan tidak ada. pasien batuk
sejak 4 hgari lalu, ada dahak, sesak tidak ada. pasien nampak lemas. Diare tidak ada, mual muntah
tidak ada. BAK normal.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (),tympani
- Rapid DBD : IgG (+), IgM (-)
5/03/2020
Tn. LS ; 75 thn
Diagnosis
Chf, infark myocard, ppok, oneumonia, congesti hepatopati
Tindakan Medis
- O2 3 lpm via NK
- Loading RL 250 cc
- IVFD RL 10 tpm
- Metilprednisolon 30 mg/8 jam/IV
- Nebulizer atropen + NaCl/8 jam
- Clopidogrel 1 x 4 tab p.o
- Aspilet 1 x 4 tab p.o
- ISDN 1 x 5 mg p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan sesak yang dialami sejak 2 hari yang lalu, nyeri dada tidak ada. batuk
berdahak ada sejak 3 hari, batuk darahg tidak ada, riwayat demam ada. riwayat sesak sudah ada
sejak beberapa bulan lgalu namun dirasa makin memberat, pasien biasa terbangun malam hari
karena sesak. Pasien merupakan perokok aktif.
Pemfis:

Leher : JVP meningkat
Thorax : barrel chest, hipersonor, Pulmo : Rhonki +/+, wheezing +/+
Cor: murni reguler, cardiomegali
- GDS : 112 mg/dl
- Rapid HIV : reaktif
- EKG : cor pulmonal, ST elevasi lead V4-V6
10/03/2020
Ny. WI ; 63 thn
Diagnosis
Hematemesis melena, anemia
Tindakan Medis
Pasang ngt, kateter, infus
- Pasang NGT -> spooling 200 cc lalu alirkan ke flabot kosong

- Puasa 1 x 24 jam
- IVFD RL 20 tpm
- Cefotaxim 1gr/12 jam/IV
- Asam traneksamat 1 amp/8 jam/IV
- Bolus Omeprazole 2 amp lalu drips 8 mg/jam
- Sucralfat 3 x 1C
- Amlodipin 1 x 10 mg p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan muntah darah sejak malam sebelum masuk rumah sakit. Muntah
lebih 3 kali dengan volume darah sekitar 1 gelas, disertai gumpalan kehitaman. Batuk tidak ada,
riwayat batuk laa tidak ada. demam tidak ada. pasien merasa lemas dan pusing. Nyeri ulu hati ada,
mual ada. BAB warna kehitaman. BAK normal. riwayat hipertensi ada tidak terkontrol. Riwayat DM
tidak ada
Pemfis:

TD 173/70, Nadi 73x/menit, Pernapasan 20x/menit, Suhu 37°C,
Cor: murni reguler,
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (+) hgipokondrium sinistra ,tympani
RT : spinter ani mencekik, mukosa licin benjolan (+), ampulla terisi feses, handscone kehgitaman,
lendir (-), darah (-)
10/03/2020
Tn. O ; 53 thn
Diagnosis
Ht, tth
Tindakan Medis
Pasang infus
- O2 via NK 2 lpm
- IVFD RL 20 tpm
- Ibuprofen 3 x 400 mg p.o
- Lorazepam 1 x 2 mg p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala hebat beberapa saat sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
kepala di sebelah kanan dan kiri seperti di tekan. Riwayat hipertensi ada dan diberi obat amlodipin.
Riwayat nyeri kepala sebelumnya ada. mual muntah tidak ada. nyeri ulu hati tidak ada. penglihgatan
kabur tidak ada. BAB dan BAK normal.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
- EKG : normal
12/03/2020
Tn. SB ; 38 thn
Diagnosis
Ppok, edem paru, nstemi, lbp
Tindakan Medis
Infus, kateter
- O2 via NK 4 lpm
- IVFD RL 15 tpm
- Nebulizer combivent/8 jam
- Clopidogrel 1 x 75 mg p.o
- ISDN 1 x 5 mg p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 4 hari lalu dirasakan memberat sejak 2 hari terakhir.
Keluhan disertai batuk berdahak warna putih. Riwayat sesak sebelumnya tidak ada. riwayat nyeri
dada ada. pasien juga mengeluh nyeri pinggang dan riwayat trauma saat mengangkat perahu. Pasien
merupakan perokok aktif. BAB dan BAK normal.
Pemfis:

Thorax : Pulmo : Rhonki +/+, wheezing +/+
Cor: murni reguler,
- GDS : 142 mg/dl
12/03/2020
An. Q ; 4 thn
Diagnosis
Tgyfogid fevegrg, dehgidrasi sedang berat
Tindakan Medis
Pasang ngt, kaeter, infus
- IVFD RL 20 tpm
- Ciprofloxacin 100 mg/12 jam/IV
- Metoclopramid 2,5 mg/8 jam/IV
- Neurobion drips
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan muntah beberapa saat sebelum masuk rumah sakit, muntah
sebanyak lebih dari 5 kali. Nyeri perut ada, mual ada. demam ada sejak 2 hari dirasakan hilang
timbul, terutama sore hari. Pasigen lemas, dan muntah tiap makan. Bab kesan normal bak kesan
normal. pasien pernahg menderita tifoid dan DBD 1 tahgun lalu.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
- Widal : 1/320
10/01/2020
Tn. MH ; 53 thn
Diagnosis
ppok
Tindakan Medis
- Nebulizer ventolin + 2 cc NaCl

Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 3 hari lalu, batuk berdahak warna putih. Sesak ada, nyeri
dada tidak ada. riwayat sesak tidak ada. sesak tidak dipengaruhi aktivitas, sesak malam hari tidak
ada. pasien merupakan perokok aktif sejak muda. BAB dan BAK normal
Pemfis:

Thorax : Pulmo : Rhonki +/+ minimal, wheezing +/+
Cor: murni reguler,
- EKG : normal
10/01/2020
Tn. LA ; 26 thn
Diagnosis
Status asmatikus
Tindakan Medis
- Nebulizer ventolin + 2 cc NaCl

- Salbutamol 3 x 2 mg p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan sesak yang dialami secara tiba-tiba beberapa saat sebelum masuk
rumah sakit. Batuk tidak ada. riwayat sesak sebelumnya ada, pasien mempunyai riwayat asma sejak
masih kecil. Sesak biasa dipicu saat aktivitas berat.
Pemfis:

Thorax : Pulmo : Rhonki -/-, wheezing +/+
Cor: murni reguler,
13/03/2020
Tn. AS ; 24 thn
Diagnosis
Fever,bacterial infection, dyspepsia
Tindakan Medis
infus
- IVFD RL 20 tpm
- Paracetamol 1gr /8 jam/IV
- Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan demam sejak kurang lebih 2 hari, demam hilang timbul. Riwayat
mimisan tidak ada, nyeri perut ada, diare tidak ada. lemas ada. batuk tidak ada. mual muntah tidak
ada. keluhan yang sama sebelumnya tidak ada. BAK dalam batas normal. BAB dalam batas normal.
Pemfis:

TD : 120/80 mmHg, Nadi 88x/menit, Pernapasan 20x/menit, Suhu 39.4°C,
Cor: murni reguler,
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (+) ,tympani
- Widal : negatif
13/03/2020
Tn. LOHH ; 53 thn
Diagnosis
Ht, edem pulmo,
Tindakan Medis
Pasang infus, pasang kateter
- O2 via NK 3 lpm
- IVFD RL 20 tpm
- Metoclopramid 10 mg/8 jam/IV
- Pasang kateter
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan sesak yang dialami sejak kurang lebih 2 hari lalu. Mual ada, muntah
ada 2 kali. Nyeri ulu hati ada. batuk ada sejak seminggu, batuk berdarah tidak ada. Demam ada sejak
1 minggu lalu. Riwayat hipertensi ada, DM tidak diketahui. BAB dan BAK normal.
Pemfis:

TD : 190/105 mmHg, Nadi 92x/menit, Pernapasan 30x/menit, Suhu 38.3°C,
Cor: murni reguler,
- GDS : 89 mg/dl

Borang 3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang 3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Isi Data Pasien (1)

Ny. NI; 25 thn

G4P2A1 uk 13 minggu 2 hari + HEG + anemia

Isi Data Penatalaksanaan

- IVFD RL : D5% 28 tpm

Isi Data Ringkasan Penyakit

KU Sakit sedang, kesadaran compos mentis

Ny. SH; 30 thn

G2P1A0 uk 22 minggu + placenta previa, abortus insipiens

Isi Data Penatalaksanaan

Isi Data Ringkasan Penyakit

KU Sakit sedang, kesadaran compos mentis

Ny. WOJ; 27 thn

G1P0A0 uk 10 minggu + Abortus imminens

Isi Data Penatalaksanaan

Isi Data Ringkasan Penyakit

KU Sakit sedang, kesadaran compos mentis

Ny. AZ; 30 thn

G3P2A0 uk 12 minggu + abortus incomplit

Isi Data Penatalaksanaan

Isi Data Ringkasan Penyakit

KU Sakit sedang, kesadaran compos mentis

An. AS; 4 thn

Close fr of femur, vulnus laceratum frontal

Isi Data Penatalaksanaan

- IVFD RL 124 tpm mikrotetes

Isi Data Ringkasan Penyakit

KU Sakit sedang, kesadaran compos mentis

Tn. LS; 48 thn

Kolik abdomen ec konstipasi, subileus

Isi Data Penatalaksanaan

Isi Data Ringkasan Penyakit

KU Sakit sedang, kesadaran compos mentis

Ny. WM; 63 thn

Dm, hipogglikemi, dispepsia, anemia, isk

Isi Data Penatalaksanaan

- IVFD Nacl : D5% 20 tpm

Isi Data Ringkasan Penyakit

KU Sakit sedang, kesadaran compos mentis

Tn. LS; 59 thn

TB, CHF, edem pulmo

Isi Data Penatalaksanaan

- IVFD RL : NS : Aminofluid 10 tpm

Isi Data Ringkasan Penyakit

KU Sakit sedang, kesadaran compos mentis

Tn. LOFN; 6 thn

Kontraktur digiti II, II manus sinistra

Pasang infus, bedah minor

Isi Data Penatalaksanaan

- Release kontraktur + skin graft

Isi Data Ringkasan Penyakit

KU Sakit sedang, kesadaran compos mentis

Tn. LM; 67 thn

Ht, dm, ulkus kaki, copd

Isi Data Penatalaksanaan

Isi Data Ringkasan Penyakit

KU Sakit sedang, kesadaran compos mentis

Tn. MR; 26 thn

Vulnus laceratum regio palmaris sinistra + shock hipovolemik

Isi Data Penatalaksanaan

- Loading RL 3 kolf -> RL 28 tpm

Isi Data Ringkasan Penyakit

KU Sakit sedang, kesadaran compos mentis

Vulnus laceratum regio DIP II sinistra