Borang 2

si Data Pasien (1)
18/02/2020
Ny. J; 58 thn
Diagnosis
Pulmonary oedem, CHF, Anaemia heart disease, hipertensi, kardiomegali, dyspepsia, susp
pneumonia
Tindakan Medis
Pasang infus, pasang kateter
Isi Data Penatalaksanaan
- IVFD RL 10 tpm
- Pasang kateter urin
- Captopril 3x25 mg p.o
- Amlodipin 1x10 mg p.o
- Force diuretik ( 5 amp dalam 50 cc NS -> 10 cc/jam)
- Cefotaxime 1 gram/ 8 jam/IV
- Transfusi PRC 1 bag/hari
Isi Data Ringkasan Penyakit
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak kurang lebih 2 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri
dada tidak ada, nyeri ulu ada. Mual ada, muntah tidak ada, pasien lemas, nyeri pinggang kiri ada.
Batuk ada. BAK dan BAB normal.
Pemfis:
KU Sakit sedang, kesadaran compos mentis

TD 150/100, Nadi 100x/menit, Pernapasan 28x/menit, Suhu 37,1°C, SpO2 99%
Kepala : mata : konjungtiva anemis
Leher : JVP meningkat
Thorax : Pulmo : Rhonki +/+, wheezing -/-
Cor: murni reguler, kesan kardiomegali
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (+) epigastrium, tympani
Pinggang : nyeri ketok CVA (+) sinistra
Ekstremitas : edem pretibial (-)
Pemeriksaan penunjang:
- Darah rutin: WBC 7.5, Hb 4.1, MCV 63.5, MCH 20.0, PLT 224
- GDS : 126
Isi Data Pasien (2)
20/02/2020
Ny. WD; 58 thn
Diagnosis
Hypertensi emergensi, iskemik, nausea vomitus, anemia, dm
Tindakan Medis
Pasang infus, pasang kateter
- O2 via nasal kanul 3 lpm

- IVFD RL 10 tpm
- Metoclopramid 10 mg/12 jam/ IV
- Amlodipin 1x10 mg p.o
- ISDN 3x5mg p.o
- Aspillet 1x80 mg p.o
- Simvastatin 1x20 mg p.o
- Glimepirid 1x2 mg p.o
- Sulfasferro 2x1 tab p.o
- Pasang kateter urin
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak beberapa jam sebelum masuk rumah sakit, nyeri dada
tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada. Mual ada, muntah ada frekuensi tak terhitung, pasien lemas, BAK
dan BAB normal. pasien pernah di rawat di RS Wakatobi 1 bulan lalu dengan keluhan sesak. Riwayat
hipertensi ada, riwayat DM ada.
Pemfis:

TD 160/100, Nadi 120x/menit, Pernapasan 28x/menit, Suhu 37,1°C
Kepala : mata : konjungtiva anemis
Thorax : Pulmo : Rhonki -/-, wheezing -/-
Cor: murni reguler, kesan kardiomegali
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (-), tympani
Ekstremitas : edem pretibial (-)
- Darah rutin: WBC 7.1, Hb 9.1, MCV 73.3, MCH 24.2, PLT 163
- GDS : 260
- EKG : LV strain
Isi Data Pasien (3)
19/02/2020
Ny. H; 24 thn
Diagnosis
G3P2A0, serotinus, parttus normal
Tindakan Medis
Partus normal, jahit luka
- Pimpin partus normal

- IVFD RL 28 tpm + oxytocin 2 ampul
- Oxytosin 10 IU/24 jam/IM
- Metilergometrin 1 amp/24 jam/IM
- Cytotec supp
- Jahit robekan perineum -> lidocain 2 ampul
Anamnesis:
Pasien hamil G3P2A0 gravid serotinus masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut tembus
belakang 3 jam sebelum masuk rumah sakit, pelepasan lendir dan darah ada, air ketuban tidak ada,
rasa ingin meneran. Sakit kepala tidak ada, BAB dan BAK normal.
Pemfis:
KU Sakit sedang, kesadaran compos mentis, cukup

TD 120/90, Nadi 94x/menit, Pernapasan 20x/menit, Suhu 37°C
- Leopold :
I: TFU 3 jari di bawah processus xypoideus
II: Punggung kiri, DJJ 144x/menit
III: persentasi kepala
IV: divergen
Isi Data Pasien (4)
25/02/2020
Tn. N; 19 thn
Diagnosis
Thypoid fever, nausea vomitus, cough, dyspepsia
Tindakan Medis
Pasang infus
- IVFD RL 28 tpm
- Paracetamol 1gr/8 jam/IV
- Ceftriaxone 3 gr/24 jam dalam 100 cc D5% drips 30 menit
- Metoclopramide 10 mg/8 jam/IV (kp)
- Omeprazole 40 mg/24 jam/IV
- Ambroxole 3x30 mg p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan muntah sejak kurang lebih 1 hari lalu dengan frekuensi tak terhitung,
mual ada, nyeri ulu hati ada. Batuk ada sejak 1 minggu terakhir dan berdahak, sesak tidak ada,
demam ada sejak 5 hari. Bab encer frekuensi 1 kali, BAK dalam batas normal. pernah dirawat
sebelumnya di RS Wakatobi dengan keluhan yang sama.
Pemfis:

TD 116/60, Nadi 100x/menit, Pernapasan 20x/menit, Suhu 39,7°C, SpO2 98%
Kepala : mata : konjungtiva anemis (-)
Cor: murni reguler,
Abdomen : Supel, peristaltik kesan meningkat, nyeri tekan (-), tympani
Kulit : lembab
- Darah rutin: WBC 11.0, Hb 12.7, PLT 151
- Widal test : 1/320
Isi Data Pasien (5)
05/02/2020
Tn. N; 19 thn
Diagnosis
Thypoid fever,dyspepsia
Tindakan Medis
Pasang infus
- IVFD RL 28 tpm
- Ceftriaxone 3 gr/24 jam dalam 100 cc D5% drips 30 menit
- Metoclopramide 10 mg/8 jam/IV (kp)
- Rantidine 50 mg/ 12 jam/IV
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan demam sejak kurang lebih 2 hari sebelum masuk rumah sakit disertai
dengan mual dan muntah ada. Pusing ada. Nyeri perut ada. BAB dalam batas normal, BAK dalam
batas normal.
Pemfis:

TD 110/70, Nadi 80x/menit, Pernapasan 20x/menit, Suhu 38,5°C,
Cor: murni reguler,
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (+) epiastrium, tympani
Isi Data Pasien (6)
25/02/2020
Ny. WD; 65 thn
Diagnosis
Ht emergency, iskemik dd nstemi, gea
Tindakan Medis
Pasang infus
- IVFD RL : Nacl 28 tpm

- Amlodipine 1x10 mg p.o
- Clopidogrel 1x75 mg p.o
- Aspilet 1x80 mg p.o
- ISDN 3x5 mg p.o
- Simvastatin 1x20 mg p.o
- Omeprazole 40 mg/24 jam/IV
- Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
- Ciprofloxacin 2x500 mg p.o
- Lopermid 3x2 mg p.o
- New diatabs 2 tab tiap BAB
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan pusing beberapa jam sebelum masuk rumah sakit, nyeri kepala tidak
ada, sesak tidak ada, nyeri dada tidak ada, riwayat berdebar-debar ada. Pasien merasa lemas,
demam ada, BAB encer ada 3 kali,lendir tidak ada, darah tidak ada. Mual muntah ada. Riwayat
Hipertensi disangkal, riwayat nyeri dada disangkal.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
- GDS : 158 mg/dl
- EKG : LBBB
Isi Data Pasien (7)
24/02/2020
Tn. LMN; 15 thn
Diagnosis
hiperpireksia +ispa, dyspepsia
Tindakan Medis
Pasang infus
- IVFD RL 28 tpm
- Ranitidine 50 mg/12 jam/IV
- Ambroxol 3x 30 mg p.o
- CTM 3x1 tab p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan demam sejak kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah sakit. mual
ada, muntah tidak ada. Batuk ada sejak 3 hari berdahak. Sesak tidak ada. Pusing ada. Nyeri perut ada
sejak kurang lebih 1 hari. BAB dalam batas normal, BAK dalam batas normal.
Pemfis:

TD 100/70, Nadi 80x/menit, Pernapasan 20x/menit, Suhu 38.0°C,
Cor: murni reguler,
Isi Data Pasien (8)
24/02/2020
Ny. R; 30 thn
Diagnosis
Perdarahan post partum, rest placenta, ruptur perineum
Tindakan Medis
Pasang infus, jahit luka
- IVFD RL 28 tpm + oxytocin 2 amp

- Cytotec 2 tab supp
- Cefadroxil 2x500 mg p.o
- Asam mefenamat 3x500 mg p.o
- SF 1x1 tab p.o
- Eksplorasi perdarahan + jahit luka (lidocain 2 amp)
- Pasanga kateter urin
Anamnesis:
Pasien P2A0 datang dengan keluhan perdarahan pasca melahirkan kurang lebih 6 jam sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri perut ada, pusing tidak ada, nyeri kepala tidak ada, lemas tidak ada,
demam tidak ada. Mual muntah tidak ada.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
Abdomen : TFU setinggi pusat, kontraksi (+)
- USG : kesan rest placenta
Isi Data Pasien (9)
17/02/2020
An. PM; 2 thn
Diagnosis
Thypoid fever, bronkitis akut
Tindakan Medis
Pasang infus
- IVFD RL 10 tpm
- O2 via nasal kanul 2 lpm
- Paracetamol 100 mg/8 jam/IV
- Ambroxol syr 3x1/2 cth
- Cloramfenicol syr 4x250 p.o
Anamnesis:
Pasien masuk dengan keluhan demam sejak kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah sakit disertai
diare frekuensi lebih dari 3 kali. Batuk berdahak ada, sesak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada.
BAK dalam batas normal.
Pemfis:

Nadi 100x/menit, Pernapasan 60x/menit, Suhu 38,5°C,
Thorax : Pulmo : Rhonki +/+, wheezing -/-
Cor: murni reguler,
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, tympani
Isi Data Pasien (10)
17/02/2020
Tn. J; 37 thn
Diagnosis
Sinkop, gastritis
Tindakan Medis
Pasang infus
- IVFD RL 28 tpm
- Neurobion 1 amp/24 jam/drips
- Observasi
Anamnesis:
Pasien masuk rumah sakit dengan riwayat pingsan beberapa saat sebelum masuk rumah sakit,
lemas, dan pusing berputar. Pasien riwayat begadang 2 hari 2 malam. Pasien tidak makan pagi
sebelum aktivitas, mual tidak ada, muntah ada 1kali. Nyeri ulu hati ada. BAB dan BAK dalam batas
normal.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
17/02/2020
Tn. A; 15 thn
Diagnosis;
Penurunan kesadaran, cedera kepala berat, multiple vulnus laceratum, syok hemoragik
Tindakan Medis
Pasang infus, jahit luka
- O2 via NRM 10 lpm

- IVFD RL 2: 2 NaCl loading
- Asam traneksamat 1 amp/IV
- Ranitidine 1 amp/IV
- Cefotaxim 1gr/IV
- Debridement + jahit luka (lidocain 2 amp)
- Pasang orofaringeal tube + suction
Anamnesis:
Pasien masuk dengan penurunan kesadaran setelah mengalami kecelakaan lalu lintas beberapa saat
sebelum masuk rumah sakit. Terdapat luka terbuka pada kepala dan pendarahan aktif ada di kepala.
Pemfis:
KU Sakit berat, GCS 3

Kepala : vulnus laceratum regio occipital dan regio parietal, krepitasi regio temporooccipital
Mata : pupil isokor, refleks cahaya -/-
Thorax : Pulmo : orthopnoe, pola nafas tidak teratur, retraksi dinding dada, Rhonki -/-, wheezing -/-
Cor: BJ murni reguler,
Abdomen : Supel, peristaltik kesan menurun, , tympani
Ekstremitas : krepitasi (-), edem (-)
17/02/2020
Ny. NS; 38 thn
Diagnosis
Kolik abdomen, colisistitis,cystitis
Tindakan Medis
Pasang infus
- IVFD RL 28 tpm
- Ketorolac 30 mg/ 8 jam /IV
- Ceftriaxone 1gr/12jam/IV
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan, mual ada, muntah tidak ada, riwayat demam ada.
Nyeri BAK tidak ada,sering berkemih malam hari. BAB dalam batas normal. riwayat keluhan yan
sama sebelumnya ada.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (+) epiastrium, tympani, NK CVA (+)
- USG abdomen: Kesan distended gaster sugestif gastritis, pelvocalectasis mild, cholelitiasis post
GB, gambaran cystitis.
17/02/2020
Ny. A; 35 thn
Diagnosis
PEB
Tindakan Medis
Pasang infus
- IVFD RL 20 tpm
- Nivedipin 1x1 tab p.o
- Observasi + rujuk
Anamnesis:
Pasien G3P2A0 gravid 38 minggu rujukan dari puskesmas dengan tekanan darah tinggi, nyeri kepala
ada, pusing tidak ada, penglihatan kabur tidak ada. BAK dalam batas normal, BAB dalam batas
normal. mual muntah tidak ada.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
Abdomen : TFU 3 jari di bawah PX
- Urinalisa : proteinuri +1
15/02/2020
Ny. WP; 75 thn
Diagnosis
Anemia, bronkitis akut, tth, ht, hematuri, proteinuria
Tindakan Medis
Pasang infus
- IVFD Gelofusin : NaCl : RL 28 tpm

- Ciprofloxacin 400 mg/12 jam/IV
- Amlodipine 1x 10 mg p.o
- N-Ace 3x200 mg p.o
- Paracetamol 3x500 mg p.o
- Azitromicyn 1x500 mg p.o
- Transfusi PRC ( premedikasi : dexametason 1 amp+ furosemid 1 amp)
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala dialami sejak kurang lebih 2 hari sebelumm masuk
rumah sakit. Batuk ada, berdahak. Mual muntah tidak ada. Riwayat demam ada beberapa hari
terakhir. Pasien merasa lemas, nafsu makan baik. BAB normal, BAK riwayat kencing warna
kemerahan.
Pemfis:

Kepala : mata : konjungtiva anemis (+)
Cor: murni reguler,
- HbsAg : non reaktif
- Urinalisa : kesan hematuria dan proteinuria
15/02/2020
Tn. LW; 82 thn
Diagnosis
Dispnea ec tb paru, dm tipe 2, marasmic kwashiorkor, bronkiektasis, chf, oedem paru
Tindakan Medis
Pasang infus, pasang ngt
- Diet sonde 3x + susu 3x

- O2 4 lpm
- IVFDRL 20 tpm
- Nebulizer ventolin 1 resp + combivent 1resp/ 8 jam
- Meropenem 1 gr/8 jam/IV
- Ambroxol syr 3x1 cth p.o
- Paracetamol 1gr/8jam/IV
- Furosemid 1 amp/24 jam/IV
- Pasang NGT
- Konsul gizi
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan sesak yang dialami sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit dan
memeberat sejak 1 hari terakhir. Batuk ada sejak kurang lebih 6 bulan, berdahak, riwayat batuk
darah disangkal. Pasien lemas, nafsu makan menurun. Pasien riwayat pengobatan TB 2 bulan dan
riwayat penyakit DM sejak 1 tahun tidak terkontrol. BAB dan BAK normal.
Pemfis:

Thorax : Pulmo : retraksi dinding dada, Rhonki +/+, wheezing -/-
Cor: gallop S3
Ekstremitas : edem pretibial
- GDS : 207 mg/dl
- Radiologi thorax : TB paru lama aktif, bronchiektasis
15/02/2020
Tn. N; 60 thn
Diagnosis
Ppok, chf, bph, hematuria
Tindakan Medis
Pasang infus
- IVFD RL 28 tpm
- Ciprofloxacin 400 mg/12 jam/IV
- Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
- Nebulizer Ventolin : NaCl/ 8 jam
- Ambroxol 3 x 30 mg p.o
- Metilprednisolon 1/3 amp/8 jam/IV
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan sesak yang dialami sejak kurang lebih 2 hari sebelum masuk rumah
sakit. Nyeri dada tidak ada. Batuk ada sejak 4 hari terakhir berdahak. Pasien merasa lemas, kurang
makan. Pasien merupakan perokok aktif. Nyeri perut ada, mual muntah tidak ada. BAB normal, BAK
terputus-putus, sulit keluar. Riwayat pengobatan TB paru dan tuntas tahun 2018.
Pemfis:

Thorax : barrel chest, hipersonor Pulmo : Rhonki -/-, wheezing +/+ inspirasi
Cor: murni reguler,
- GDS: 146 mg/dl
12/02/2020
Tn. H; 65 thn
Diagnosis
Tb , bronkitis akut, hyperglicemia
Tindakan Medis
- GG 3 x 100 mg p.o
- Paracetamol 3x 500 mg p.o
- Cefixime 2 x 100 mg p.o
- Glimepirid 1x 2mg p.o
- Cetirizine 2 x 10 mg p.o
Anamnesis:
Pasien datang kontrol dengan keluhan batuk, riwayat pengobatan TB kategori 2, 8 bulan. Injeksi
streptomisin 2 bulan. Sesak tidak ada. Riwayat demam ada. Mual muntah tidak ada. Pasien
mempunyai riwayat penyakit DM. BAB dan BAK normal.
Pemfis:

Thorax : Pulmo : vesikuler menurun di dextra, Rhonki -/-, wheezing -/-
Cor: murni reguler,
- GDS : 263 mg/dl
15/02/2020
Ny. M; 32 thn
Diagnosis
Polineuropati perifer
Tindakan Medis
- Mecobalamin 2 x 500 mg p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan kram-kram pada kaki kanan seperti rasa di setrum, tidak menjalar.
Dirasakan memberat sejak kurang lebih 1 bulan terakhir. Riwayat trauma pada kaki tidak ada.
Riwayat DM tidak ada, riwayat hipertensi tidak ada. BAB dan Bak normal.
Pemfis:
KU Sakit ringan, kesadaran compos mentis

Cor: murni reguler,
Ekstremitas : dalam batas normal
10/02/2020
Ny. A; 59 thn
Diagnosis
Anemia def besi, hep b, dyspepsia
Tindakan Medis
- SF 2 x 1 tab p.o
- Curcuma 3 x 1 tab p.o
- Lansoprazole 1 x 30 mg p.o
Anamnesis:
Pasien datang kontrol post opname dengan anemia post transfusi dan hep B, keluahan saat ini
pasien masih merasa lemas tapi sudah berkurang. Nyeri ulu hati ada, mual muntah tidak ada. Nafsu
makan baik, BAB dan BAK normal.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (+), hipertympani
- Darah rutin: WBC 7.6, Hb 8, MCV 70, MCH 21, PLT 148
- HbsAg : reaktif
10/02/2020
Ny. WA; 48 thn
Diagnosis
Ventrikular ekstra sistol, angina pectoris
Tindakan Medis
- ISDN 2 x 5 mg p.o
- Aspilet 1 x 80 mg p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan berdebar-debar, kadang disertai nyeri dada tembus belakang dan
nafas terasa terputus-putus. Pasien juga mengeluh nyeri perut bawah, mual muntah tidak ada. BAB
dan BAK normal, Haid dalam batas normal.
Pemfis:

TD 130/00, Nadi 46x/menit ireguler, Pernapasan 24x/menit, Suhu 36.8°C,
Cor: murni reguler,
- EKG : ventrikular ekstra sistol
10/02/2020
Ny. WN; 51 thn
Diagnosis
Dyspepsia
Tindakan Medis
- Lansoprazol 2 x 30 mg p.o
- Neurohax 1 x 1tab p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut yang dialami 2 hari yang lalu, nyeri dirasakan saat tidak
makan, mual tidak ada, muntah tidak ada. Rasa terbakar di dada tidak ada, rasa pahit di lidah tidak
ada. Riwayat demam tidak ada. Bab dan bak dalam batas normal.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
10/02/2020
Ny. WA; 60 thn
Diagnosis
Lbp, ischialgia, osteoartritis, ht
Tindakan Medis
- Na. Diclofenac 2 x 25 mg p.o

- Gabapentin 1 x 300 mg p.o
- Metilprednisolon 1 x 8 mg p.o
- Captopril 3 x 25 mg p.o
- Amlodipine 1 x 10 mg p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggang menjalar ke tungkai dirasakan sejak kurang lebih
1 bulan yang dirasakan makin memberat, pasien juga merasakan nyeri di kedua lutut terutama saat
akan berdiri dari posis duduk, kaku pagi hari ada. Pasien juga sering pegal-pegal di badan. Pasien
sering mengangkat barang jualan ke pasar. BAK dalam batas normal, BAB dalam batas normal.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (-), hipertympani
Ekstremitas : krepitasi patella (+/+)
10/02/2020
tn. LN; 35 thn
Diagnosis
Nefrolitiasis, cystitis, glycosuria, hiperglikemi
Tindakan Medis
- Batugin elixir syr 3 x 1 cth p.o

- Scopma plus 3 x 1 tab p.o
- Metformin 3 x 500 mg p.o
- Ciprofloxacin 2 x 500 mg p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kiri bawah yang dialami sejak 4 hari lalu, riwayat kencing
batu 2 hari yang lalu, riwayat kencing berwarna merah teh dan terputus-putus. Riwayat demam
tidak ada. Riwayat kencing batu satu tahn yang lalu. Riwayat DM dalam keluarga ada. BAB dalam
batas normal.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
Pinggang : NK CVA (+/+)
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (+) suprapubic, hipertympani
- GDS : 500 mg/dl
- Urinalisa : kesan glikosuria
- USG : kesan pelvocalyectasis ren sinistra ec susp.batu lusen
10/02/2020
Ny. WS; 38 thn
Diagnosis
Isgchaemic, gchfg, dyspepsia
Tindakan Medis
- Furosemid 1 x 40 mg p.o
- Aspilet 1 x 80 mg p.o
- ISDN 2 x 5 mg p.o
- Simvastatin 1 x 20 mg p.o
Anamnesis:
Pasien datang kontrol post opname dengan Ischaemic heart disease dan CHF, keluhan saat ini nyeri
dada dan sesak sudah berkurang. Pusing tidak ada, lemas tidak ada. Nyeri ulu hati ada. Mual muntah
tidak ada. BAB dan BAK dalam batas normal.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (+) epiggastrium, tympani
- EKG : T inversi V1-V2
06/02/2020
Ny. WN; 84 thn
Diagnosis
Hypertensi ortostatik, vertigo, atipikal chest pain, dyspepsia, ht
Tindakan Medis
Pasan infus
- IVFD RL:Aminofluid:D5% 20 tpm

- Neurobion 1 amp/24 jam/drips
- Asam folat 3 x 400 mg p.o
- Mertigo 2 x 1 tab p.o
- Citicolin 2 x 500 mg p.o
- Amlodipin 1 x 10 mg p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan pusing yang dialami sejak kurang lebih 2 hari sebelum masuk rumah
sakit, pusing berputar disertai lemas. Nyeri kepala ada. Nyeri ulu hati ada. Mual ada muntah ada,
riwayat nyeri dada sebelumnya ada di sertai sesak. Bab dan bak dalam batas normal.
Pemfis:

Kepala : mata : nistagmus (+), konjungtiva anemis (+)
Cor: murni reguler,
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (-), hipertympani
- Darah rutin: WBC 7.2, Hb 11, PLT 148
- GDS : 107 mg/dl
- EKG : normal
Isi Data Pasien (26 )
6/02/2020
Tn. LM; 79 thn
Diagnosis
Ascites, susp.hep b dd ch
Tindakan Medis
- Furosemid 3 x 1 tab p.o

- Spironolacton 2 x 1 tab p.o
- Cek HGbsAg
Anamnesis:
Pasien datang kontrol denggan diaggnosa sebelumnya ileus dan ascites. Pasien saat ini menggeluh
perut semakin membesar, tegang dan terasa penuh. Sesak tidak ada. Riwayat penyakit kuning
sebelumnya disangkal. Mual muantah tidak ada. BAB dan BAK normal.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
Abdomen : sifting dullnes (+)
Ekstremitas : atrofi otot
- USGG : hidronefrosis grade II ren sinistra, gambaran glomerulonefritik, ascites.
6/02/2020
Tn. LP; 84 thn
Diagnosis
Bacterial infection, dyspepsia, hypertensi
Tindakan Medis
- Metoclopramid 3 x 10 mg p.o
- Lactulosa syr 3 x 1 cth p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan perut kembung sejak beberapa hari terakhir, buang air besar tidak
lancar. Riwayat berobat sebelumnya ada dan diberi dulcolax. Nyeri perut tidak ada, mual muntah
ada. Riwayat demam tidak ada. BAK normal
Pemfis:

Cor: murni reguler,
Abdomen : distended, peristaltik kesan menurun, nyeri tekan (+) epigastrium, hipertympani
- GDS : 124 mg/dl
7/02/2020
Ny. A; 59 thn
Diagnosis
General anxietas disorder, panik, depresi,
Tindakan Medis
- Fluoxetin 1 x 10 mg p.o
- Diazepam 2 x 2 mg p.o
- Rujuk spesialis jiwa
Anamnesis:
Pasien datang kontrol dengan keluhan cemas, saat ini pasien masih merasa cemas disertai perasaan
berdebar-debar. Kepala terasa sakit sebelah, lemas dan tidak ada tenaga untuk aktivitas. Pasien juga
sulit tidur karena terlalu banyak pikiran. Mual ada, muntah tidak ada. BAB dan BAK normal.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (-),tympani
- EKG : normal
3/02/2020
Tn. B; 32 thn
Diagnosis
Tipoid fever, dyspepsia
Tindakan Medis
Pasang infus
- IVFD RL 28 tpm
- Paracetamol 1 gr/ 8 jam/ IV
- Ciprofloxacin 400 mg/ 12 jam/IV
- Omeprazole 40 mg/ 24 jam/IV
- Metilprednisolon ½ amp/12 jam/IV
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan demam sejak kurang lebih 4 hari sebelum masuk rumah sakit, demam
dirasakan hilang timbul. Mual ada, muntah tidak ada, nyeri perut tidak ada. Pasien merasa pusing
dan lemas. BAB normal, BAK normal.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (+) epigastrium, hipertympani
3/02/2020
Ny. J; 57 thn
Diagnosis
Acute coronary syndrome, chf, dyspepsia
Tindakan Medis
Pasang infus
- IVFD RL 28 tpm
- Furosemid 1 amp/24 jam/IV
- Cefotaxim 1gr/ 8 jam/IV
- Aspilet 1x 80 mg p.o
- ISDN 3 x 5 mg p.o
- N-Ace 3 x 1 tab p.o
- Azitromycin 1 x 500 mg p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dialami sejak kurang lebih 2 hari sebelum masuk
rumah sakit. Sesak disertai nyeri dada. Pasien merasa berat untuk bernafas. Nyeri ulu hati ada, mual
muntah tidak ada. Batuk berdahak ada sejak 1 hari terakhir. Bab dan BAK dalam batas normal
Pemfis:

Thorax : Pulmo : Rhonki +/+ minimal, wheezing -/-
Cor: murni reguler,
- EKG : ST elevasi inferior
4/02/2020
Ny. WS; 39 thn
Diagnosis
Acute coronary syndrome, acute myocard infark, chf, dyspepsia
Tindakan Medis
Pasang infus
- IVFD RL 20 tpm
- Ranitidine 1 amp/12 jam/IV
- Aspilet 1x 80 mg p.o
- ISDN 3 x 5 mg p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dialami sejak kurang lebih 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. Sesak terasa seperti ada beban memberat dengan aktivitas. Pasien merasa berat untuk
bernafas. Nyeri perut ada, mual muntah tidak ada. Bab dan BAK dalam batas normal
Pemfis:

Thorax : Pulmo : Rhonki -/- minimal, wheezing -/-
Cor: murni reguler,
- EKG : ST elevasi inferior
4/02/2020
Tn. LOM; 32 thn
Diagnosis
Hhd,
Tindakan Medis
- Candesartan 1 x 16 mgg p.o

- Amlodipin 1 x 10 mggg p.o
- Gfurosemid 1 x 20 mg pg.o
- Simvastatin 1 x10 mgg p.o
Anamnesis:
Pasien datang kontrol dengan diagnosa sebleumnya HHD, CHF, Dyspepsia dan cough. Saat ini pasien
sudah tidak sesak, tidak batuk, nyeri dada tidak ada. Nyeri kepada tidak ada. Pusing tidak ada. Mual
muntah tidak ada. BAB dan BAK normal
Pemfis:

Cor: murni reguler,
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (-) epigastrium, tympani
- EKG : normal
4/02/2020
Ny. H; 37 thn
Diagnosis
Isk
Tindakan Medis

- Scopma plus 2 x 1 tab p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kiri bawah yang dialami sejak kuran lebih 3 hari terakhir,
ngyeri berkemih ada, nyeri pingang ada. Riwayat demam tidak ada. Mual muntah tidak ada, BAK
berpasir tidak ada, warna merah tidak ada. BAB normal
Pemfis:

Cor: murni reguler,
Pinggagng : NK CVA sinistra
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (+) suprapubic, tympani
- Urinalisa : leukosit 500 (+3)
4/02/2020
Tn. S; 56 thn
Diagnosis
Dm, Ckd, anemia, gout, dyspepsia, ischgaemic, ht, hhd
Tindakan Medis
- Novorapid 3 x 8 unit SC
- SF 2 x 1 tab p.o
- Candesartan 1x 8 mg p.o
- Amlodipin 1 x10 mg p.o
- ISDN 3 x 5 mg p.o
- Lansoprazole 1x 30 mg p.o
Anamnesis:
Pasien datang kontrol dengan keluhan saat ini nyeri dada seperti di tusuk-tusuk terutama saat
aktivitas. Nyeri perut kiri bawah dan mual. Muntah tidak ada. BAB dan BAK normal. sebelumnya
dirawat dengan diagnosa DM, CKD,HT dan Ischaemic heart disease
Pemfis:

Cor: murni reguler,
- EKG : left ventrikel hypertrophy, T inversi V6, LV strain V5
- GDS : 257 mgg/dl
- Asam urat 7.9
- Ureum/ creatinin 134/7.5
24/01/2020
Tn. S; 36 thn
Diagnosis
Dm, polineuropati diabetik, dyspepsia, anemia, ht
Tindakan Medis

- SF 2 x 1 tab p.o
- Omeprazol 2 x 40 mgg p.o
- Sucralfat 3 x 1 cth p.o
- Metformin 3 x 500 mg p.o
- Acarbose 3 x 100 mg p.o
- Amlodipin 1 x 10 mg
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan perut terasa melilit, nyeri ulu hati sejak kurang lebih 1 bulan lalu.
Tenggorokan terasa perih. Pasien merasa mudah lelah dan sering berdebar-debar. Rasa kram-kram
di kedua kaki dan kedua tangan. Mual muntah tidak ada, BAB lancar, BAK normal. pasien memiliki
riwayat penyakit diabetes dan pernah berobat di klinik.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
- GDS 191 mg/dl
4/02/2020
Tn. W; 32 thn
Diagnosis
Gastritis, dyspepsia
Tindakan Medis
- Caviplex 1 x 1 tab p.o

Anamnesis:
Pasien datang kontrol dengan keluhan saat nyeri ulu hati, mual muntah tidak ada. Pasien sering
merasakan nyeri perut terutama saat tidak makan. Pasien sebelumnya dirawat dengan Typhoid
fever, DBD dan gastritis akut. Demam tidak ada. BAB dan BAK lancar.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (+) epigastrium, hipertympani
- USG : gambaran gastritis, cairan bebas pada cavum douglasi
4/02/2020
Ny. M; 53 thn
Diagnosis
Lbp, polineuropati, gastritis, ht
Tindakan Medis
- Gabapentin 1 x 300 mg p.o

- Na. Diclofenac 2 x 25 mg p.0
- Metoclopramid 3 x 10 mg p.o
- Sucralfat syr 3 x 1 cth p.o
- Amlodipine 1 x 10 mg p.o
- Rujuk Sp.S-> MRI/CT-Scan
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang dirasakan beberapa jam sebelum masuk rummah
sakit, keluhan sebelumnya ada tapi dirasakan makin berat. Nyeri menjalar, hilang timbul. Demam
tidak ada. Nyeri ulu hati ada terasa melilit, mual muntah ada. BAK normal, BAB normal. riwayat
hipertensi ada, tidak terkontrol.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
5/02/2020
Tn. A; 43 thn
Diagnosis
Malaria falciparum, trombositopeni
Tindakan Medis
Pasang infus
- IVFD RL 28 tpm
- Paracetamol 1 gr/8 jam/IV
- DHP 1x4 tab p.o
- Primakuin 1 x 1 tab p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan demam dirasakan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, disertai
rasa menggigil dan keringat dingin. Nyeri kepala ada, mual ada, muntah ada. BAB dan BAK dalam
batas normal. pasien riwayat bepergian dari Papua kurang lebih 1 minggu yang lalu.
Pemfis:

Kepala : mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (+/+)
Cor: murni reguler,
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (-) , tympani
- ADT : plasmodium falciparum
5/02/2020
Ny. A; 31 thn
Diagnosis
Tinea corporis, eksim kering ec.infeksi jamur, dki
Tindakan Medis
- Krim ketokonazol 1 : ½ Hydrocortizon 2 x 1 ue

- Cetirizine 3 x 10 mg p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal pada kedua kaki, serta bagian punggung dialami sejak
kurang lebih 2 minggu. Pernah berobat sebelumnya tapi pasien masih merasa gatal. Riwata alergi
ada yaitu alergi seafood dan telur.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
Abdomen : Supel, peristaltik kesan normal, nyeri tekan (-) epigastrium, tympani
Status lokalis : eksim kering pada punggung kaki
5/02/2020
Ny. WU; 54 thn
Diagnosis
Dm with komplikasi, ulkus pedis, polineuropaty
Tindakan Medis
debridement
- Debridement
- Novorapid 3 x 10 unit SC
- Clopidogrel 1 x 75 mg p.o
- Metronidazole 3 x 500 mg p.o
- Rujuk dokter Bedah
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan luka pada kaki kanan yang dialami sejak kurang lebih 3 minggu yang
lalu. Awalnya luka kecil tapi lama kelamaan melebar, mengeluarkan nanah dan darah serta berwarna
kehitaman pada ujung jari kaki dan berbau. Pasien memiliki riwayat DM tidak terkontrol.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
Ekstremitas : luka terbuka, ada pus berbau, kehitaman pada ujung jari di regio pedis sinistra
- GDS : 369 mg/dl
27/02/2020
Tn. LH; 50 thn
Diagnosis
Ht, cough, fever
Tindakan Medis
Pasang infus
- IVFD RL 20 tpm
- Ambroxol 3 x 30 mg p.o
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan lemas, pusing sejak pagi sebelum masuk rumah sakit. Nyeri kepala
tidak ada. Demam ada. Mual muntah tidak ada. Nyeri ulu hati tidak ada. Nyeri dada tidak ada. Sesak
tidak ada. Batuk berdahak sejak 2 hari lalu. Riwayat hipertensi dan dm sebelumnya disangkal.
Pemfis:

Thorax : Pulmo : Rhonki -/- , wheezing -/-
Cor: murni reguler,
- GDS : 96 mg/dl
- EKG : normal
31/01/2020
An. STH; 4 thn
Diagnosis
Fever ec susp dbd dd tifoid, trombositopeni
Tindakan Medis
Pasang infus
- IVFD RL 10 tpm
- Paracetamol 200 mg/ 8 jam/IV
- Ondancentron 2 mg/8 jam/IV
- Ceftriaxone 500 mg/12 jam/IV drips dalam 100 cc NaCL
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan demam sejak sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam tidak
turun dengan pemberian obat. Dirasakan hilang timbul terutama saat malam hari. Riwayat mimisan
tidak ada, pendarahan gusi tidak ada. Nafsu makan berkurang dan pasien lemas. Pasien muntah tiap
habis makan atau minum, mual ada. BAB dan BAK normal.
Pemfis:

Nadi 100x/menit, Pernapasan 24x/menit, Suhu 38.6°C,
Cor: murni reguler,
- Rapid DBD : IgG (+), IgM (-)
31/01/2020
An. AP; 9 thn
Diagnosis
Fever ec susp dbd
Tindakan Medis
Pasang infus
- IVFD RL 10 tpm
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan demam sejak pagi sebelum masuk rumah sakit. Mual ada, muntah
ada sekali. Nyeri perut tidak ada. Riwayat pendarahan gusi tidak ada, epistaksis tidak ada. BAB
normal. BAK normal. riwayat DBD dalam keluarga tidak ada.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
31/01/2020
An. AAF; 3 thn
Diagnosis
DBD, tifoid
Tindakan Medis
Pasang infus
- IVFD RL 20 tpm
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan demam sejak sejak 8 hari sebelum masuk rumah sakit, demam
dirasakan terus-menerus . Riwayat mimisan tidak ada, pendarahan gusi tidak ada. Nafsu makan
berkurang dan pasien lemas. Muntah tidak ada, mual ada. BAB 4-3 kali sehari, tidak encer dan BAK
normal.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
- Rapid DBD : IgG (-), IgM (+)
31/01/2020
An. T; 5 thn
Diagnosis
DBD
Tindakan Medis
Pasang infus
- IVFD RL 20 tpm
Anamnesis:
berkurang dan pasien lemas. Muntah tidak ada, mual ada. BAB normal dan BAK normal.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
- Rapid DBD : IgG (-), IgM (+)
31/01/2020
An. R; 4 thn
Diagnosis
tifoid
Tindakan Medis
Pasang infus
- IVFD RL 20 tpm
Anamnesis:
dirasakan hilan gtgimbul terutama saat malam hari . Riwayat mimisan tidak ada, pendarahan gusi
tidak ada. Nyeri ulu hati ada. Muntah tidak ada, mual ada. BAB encer ada lebih 3 kali dan BAK
normal.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
31/01/2020
An. AS; 3 thn
Diagnosis
DBD, trombositopenia
Tindakan Medis
Pasang infus
- IVFD RL 20 tpm
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan demam sejak sejak4 hari sebelum masuk rumah sakit, demam
berkurang . Muntah tidak ada, mual tidak ada. BAB normal dan BAK normal.
Pemfis:

Nadi 115x/menit, Pernapasan 24x/menit, Suhu 386°C,
Cor: murni reguler,
- Rapid DBD : IgG (+), IgM (+)
31/01/2020
An. F; 10 thn
Diagnosis
DBD, tifoid
Tindakan Medis
Pasang infus
- IVFD RL 20 tpm
Anamnesis:
dirasakan hilang timbul terutama ggsgaat malam hari . Riwayat mimisan tidak ada, pendarahan gusi
tidak ada. Nafsu makan berkurang dan pasien lemas. Nyeri ulu hagti ada. Muntah tidak ada, mual
ada. BAB encer ada lebihg dari 3 kali dalam sehari dan BAK normal.
Pemfis:

Nadi 98x/menit, Pernapasan 24x/menit, Suhu 39°C,
Cor: murni reguler,
- Rapid DBD : IgG (+), IgM (+)
17/01/2020
Tn. J; 26 thn
Diagnosis
Hgernia inguinal lateral
Tindakan Medis
Pasang infus
- IVFD RL 1500 cc/24 jam/IV

- Ceftriaxone 1gr/12 jam/IV
- Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
- Hernioraphy
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan benjolan pada lipatan paha kanan, dirasakan hilang timbul. Benjolan
tidak nyeri. Riwayat demam tidak ada. Riwayat dirawat di rumah sakit Wakatobi dengan diagnosa
Hernia inguinal lateralis dextra dan dilakkan reposisi manual.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
Pelvis : benjolan di inguinal dextra
- Darah rutin: WBC 8.0, Hb 15.2, PLT 298, RBC 5.22
15/01/2020
Tn. LB; 57 thn
Diagnosis
Abses punggung pro debridement
Tindakan Medis
Pasang infus, bedah minor
- IVFD RL 1500 cc/24 jam/IV

- Ceftriaxone 1gr/12 jam/IV
- Metronidazole 500 mg/8jam?iv
- Ketorolac 30 mg/8jam/IV
- Rantidine 50 mg/12 jam/IV
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan bengkak pada punggung dialami sejak kurang lebih 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Terasa nyeri dan hangat pada daerah yang bengkak. Berisi nanah tidak berbau.
Riwayat demam tifdak ada. Pasien merupakan pasien DM dan rutin kontrol poli. Mual muntah ada,
nyeri ulu hati ada. BAB dan BAK normal.
Pemfis:

Cor: murni reguler,
Punggung : benjolan eritem, fluktuatif, hangat, nyeri tekan

Borang 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

si Data Pasien (1)

Pasang infus, pasang kateter

Isi Data Penatalaksanaan

Isi Data Ringkasan Penyakit

KU Sakit sedang, kesadaran compos mentis

Ny. WD; 58 thn

Hypertensi emergensi, iskemik, nausea vomitus, anemia, dm

Pasang infus, pasang kateter

Isi Data Penatalaksanaan

- O2 via nasal kanul 3 lpm

Isi Data Ringkasan Penyakit

KU Sakit sedang, kesadaran compos mentis

G3P2A0, serotinus, parttus normal

Partus normal, jahit luka

Isi Data Penatalaksanaan

- Pimpin partus normal

Isi Data Ringkasan Penyakit

KU Sakit sedang, kesadaran compos mentis, cukup

Thypoid fever, nausea vomitus, cough, dyspepsia

Isi Data Penatalaksanaan

Isi Data Ringkasan Penyakit

KU Sakit sedang, kesadaran compos mentis

Isi Data Penatalaksanaan

Isi Data Ringkasan Penyakit

KU Sakit sedang, kesadaran compos mentis

Ny. WD; 65 thn

Ht emergency, iskemik dd nstemi, gea

Isi Data Penatalaksanaan

- IVFD RL : Nacl 28 tpm

Isi Data Ringkasan Penyakit

KU Sakit sedang, kesadaran compos mentis

Tn. LMN; 15 thn

hiperpireksia +ispa, dyspepsia

Isi Data Penatalaksanaan

Isi Data Ringkasan Penyakit

KU Sakit sedang, kesadaran compos mentis

Perdarahan post partum, rest placenta, ruptur perineum

Pasang infus, jahit luka

Isi Data Penatalaksanaan

- IVFD RL 28 tpm + oxytocin 2 amp

Isi Data Ringkasan Penyakit

KU Sakit sedang, kesadaran compos mentis

An. PM; 2 thn

Thypoid fever, bronkitis akut

Isi Data Penatalaksanaan

Isi Data Ringkasan Penyakit

KU Sakit sedang, kesadaran compos mentis

Isi Data Penatalaksanaan

Isi Data Ringkasan Penyakit

KU Sakit sedang, kesadaran compos mentis

Pasang infus, jahit luka

Isi Data Penatalaksanaan

- O2 via NRM 10 lpm

Isi Data Ringkasan Penyakit

KU Sakit berat, GCS 3

Ny. NS; 38 thn

Kolik abdomen, colisistitis,cystitis

Isi Data Penatalaksanaan

Isi Data Ringkasan Penyakit

KU Sakit sedang, kesadaran compos mentis

Isi Data Penatalaksanaan

Isi Data Ringkasan Penyakit

KU Sakit sedang, kesadaran compos mentis

Ny. WP; 75 thn